Enterprise支架在顱內(nèi)缺血性疾病治療中的應用與前景

張 坤， 王子亮， 李天曉， 顧建軍， 高慧麗， 汪勇鋒， 夏金超， 高不郎， 賀迎坤

Enterprise支架系統(tǒng)是一款易于輸送的閉環(huán)自膨式支架，最初設計是用于輔助顱內(nèi)動脈瘤栓塞［1］。Enterprise支架系統(tǒng)容易到位和釋放，技術成功率高，其圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率低于Wingspan支架系統(tǒng)和Apollo支架系統(tǒng)。癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞是腦卒中的獨立危險因素，顱內(nèi)支架成形術可有效降低顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞患者靶血管相關缺血事件發(fā)生率，但對于嚴重迂曲、成角病變，長病變或末端病變，也存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率。研究顯示國內(nèi)腦缺血癥狀患者中近50%伴發(fā)顱內(nèi)大血管粥樣硬化性狹窄，而在白種人患者中僅占14%［2］。目前影像技術、介入材料的發(fā)展，預示著Enterprise支架應用于顱內(nèi)動脈動脈粥樣硬化缺血性病變在國內(nèi)仍有很大的臨床發(fā)展空間。

1 在急性閉塞性病變治療中的應用

目前Enterprise支架顱內(nèi)動脈取栓最大病例量的研究來自美國佛羅里達大學神經(jīng)外科中心，Mocco等［3］回顧性多中心分析機械取栓無法完成時及時調(diào)整為Enterprise支架補救治療效果，結(jié)果顯示所有Enterprise支架均成功補救植入（既往所用支架有Merci、Wingspan），術后75%患者心肌梗死溶栓（TIMI）后血流評分為3分，25%患者為2分，75%患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分改善≥4分，出院時NIHSS評分較術前改善（8±7）分（中位數(shù)9分）；認為Enterprise支架植入可作為常規(guī)取栓失敗時采用的補救性手段。Enterprise支架作為一款導管輸送型支架，操作難度相對較小、易到位，因此在遇到路徑迂曲、操作困難病變時，可作為機械取栓治療的一有效補救措施。多項Enterprise支架治療顱內(nèi)急性閉塞病變的個案報道，也分析了Enterprise支架明顯的暫時血流橋接作用［4-7］。

2 在非急性顱內(nèi)動脈粥樣硬化病變治療中的應用

張磊等［8］報道的2007年至2013年采用自膨式支架治療癥狀性基底動脈狹窄臨床研究已涉及Enterprise支架，結(jié)果顯示手術安全且療效確切。張坤等［9］單中心回顧性分析應用37 mm Enterprise支架治療顱內(nèi)閉塞性病變的中期效果，結(jié)果顯示球囊擴張后Enterprise支架治療顱內(nèi)閉塞性病變技術可行、安全有效，圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率低，隨訪結(jié)果良好，期待隨機對照研究結(jié)果。德國Vajda等［10］研究報道2007年至2011年采用Enterprise支架治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者189例，平均隨訪時間為10.2個月，并詳細記錄了圍手術期和近期隨訪情況。趙莉莉等［11］報道分析36例嚴重癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化病變（2例狹窄≥70%，34例閉塞）血管內(nèi)治療，共植入Enterprise支架38枚（2例串聯(lián)病變分別植入2枚），手術技術成功率為94.4%（34/36），狹窄率由術前（89.21±5.13）%減至術后（23.56±3.57）%（P=0.021），圍手術期發(fā)生缺血性腦卒中2例（5.6%），均為穿支病變；平均隨訪（12.37±3.11）個月，無死亡及復發(fā)患者，20例（55.6%）患者術后（18.25±2.13）個月復查頭顱CTA，發(fā)現(xiàn)1例基底動脈和椎動脈V4段串聯(lián)病變患者術后8個月V4段殘余狹窄消失，但基底動脈殘余狹窄加重約20%，其余患者殘余狹窄均較術前明顯改善。

目前應用Enterprise支架治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞的各類研究尚處于探索階段，尚缺乏Enterprise支架治療缺血性腦卒中頸內(nèi)動脈狹窄的遠期隨訪證據(jù)［12］。紀蒙等［13］等2016年研究報道一單中心、雙盲、隨機平行對照臨床試驗研究，探討Enterprise支架治療100例缺血性腦卒中頸內(nèi)動脈狹窄患者遠期效果，旨在證實Enterprise支架植入治療缺血性腦卒中頸動脈狹窄的臨床意義，該研究將隨訪時間延長至3年，目前暫未發(fā)布研究結(jié)果。

3 圍手術期及并發(fā)癥

對于Enterprise支架治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞病變，除術前給予雙聯(lián)抗血小板聚集藥物至少3～5 d外，圍手術期也要給予他汀類藥物治療［14］。筆者認為目前高分辨MR斑塊分析、腦血管造影能很好地評估動脈粥樣硬化性病變性質(zhì)，指導臨床醫(yī)師規(guī)避部分Enterprise支架治療風險。術前可予以患者顱腦MRI或CT檢查評價腦組織，進一步補充CTA或MRA檢查，同期CTA可評估病變部位鈣化情況［2，15］；CT灌注（CTP）成像或灌注加權成像（PWI）檢查評估腦灌注；高分辨MRI分析斑塊成分、與周圍分支關系及分布情況；DSA造影評估病變位置、病變長度、遠近心端血管直徑以及顱內(nèi)外側(cè)支代償情況。建議記錄術中球囊應用情況，若病變血管鈣化明顯，不宜為追求完全擴張或低殘余狹窄率而反復擴張病變血管［16］。頸內(nèi)動脈虹吸段和椎動脈V4段解剖特點及血流動力學不穩(wěn)定性，可能導致該部位介入治療后再狹窄發(fā)生率明顯高于其他部位。亞滿意球囊擴張在一定程度上可減少大腦中動脈和基底動脈因“雪犁效應”而發(fā)生穿支梗死。圍手術期穿支事件可能與局部血栓形成和殘留狹窄有關，但尚需要更多觀察和研究。對于表現(xiàn)為單純穿支缺血患者，Enterprise支架治療可能無法改善患者愈后，這就要求合理把握Enterprise支架治療顱內(nèi)大血管粥樣硬化性狹窄的臨床適應證［17］，對于缺血性腦卒中二級預防有重要臨床意義。

Enterprise支架在顱內(nèi)動脈瘤治療中廣泛應用，讓術者積累了大量Enterprise支架治療經(jīng)驗，對控制其治療缺血性疾病圍手術期風險有重大意義。嚴格篩選手術適宜人群，剔除部分高?；颊?，Enterprise支架治療顱內(nèi)大血管粥樣硬化性狹窄圍手術期發(fā)生顱內(nèi)出血、卒中、死亡等事件少，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率低［12，18］，說明該支架治療安全性高。伴鈣化明顯或有閉塞病變?nèi)菀装l(fā)生出血并發(fā)癥，可能與球囊撕裂病變血管或微導絲、微導管張力高損傷管壁有關。手術操作復雜程度和單中心手術量與臨床醫(yī)師經(jīng)驗明顯相關，會影響術后并發(fā)癥發(fā)生［19］。Enterprise支架在顱內(nèi)動脈瘤治療中日?；瘧眉安僮鞅憷裕喕藢W習曲線，最終有效降低了術后并發(fā)癥發(fā)生率。

國內(nèi)Enterprise支架在治療缺血性腦血管病中尚缺乏標準的病例篩選原則，需要細化有關技術流程及操作要求，國內(nèi)專業(yè)學術組織已逐步開展對治療效果的監(jiān)管和評價。推薦采取亞滿意球囊擴張聯(lián)合Enterprise支架治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄病變，這對病變造影示部位、形態(tài)學和路徑分型（c1assifications of location，norphology and access，LMA）差、＞15 mm病變、鄰近分叉部位及狹窄伴動脈瘤等患者，具有獨特優(yōu)勢［1，9，17］。

4 支架內(nèi)再狹窄及腦卒中情況

在對非急性顱內(nèi)動脈缺血性腦血管病治療隨訪中，殘余狹窄率≥30%是Enterprise支架治療顱內(nèi)大血管粥樣硬化性狹窄后再發(fā)狹窄的獨立危險因素；支架治療后主要終點事件發(fā)生率優(yōu)于“SAMMPRIS試驗研究”強化藥物治療1年后的12.2%［12，18-19］；結(jié)論認為Enterprise支架治療非急性缺血性顱內(nèi)動脈狹窄對腦卒中有顯著的預防效果。

Vajda等［10］研究分析有血管造影隨訪的174處病變（隨訪率83%），平均隨訪6.9個月時再狹窄發(fā)生率為24.7%且無支架閉塞，優(yōu)于Wingspan支架再狹窄率（31.2%）。結(jié)合本中心治療經(jīng)驗，對于病變位于顱內(nèi)動脈平直處且病變鈣化不明顯患者，球囊亞滿意擴張不會增加支架遠期再狹窄發(fā)生率［2，7］。趙宇等［18］報道分析Enterprise支架成形術治療老年癥狀性椎動脈顱內(nèi)段重度粥樣硬化性狹窄遠期隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)有血管造影隨訪的25例（62.5%）患者中有12例（48%）發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，其中支架內(nèi)再閉塞3例。目前文獻報道表明，Enterprise支架與Wingspan支架、Apollo支架在術后隨訪再狹窄率方面的差異無統(tǒng)計學意義［8，17-19］。

研究表明，球囊擴張或支架植入后再狹窄與血管壁急性損傷有關［20-22］。鄧紅亮等［16］、趙宇等［18］在回顧性研究中均記錄Enterprise支架血管成形術中球囊擴張壓力和時間，發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成、夾層形成及支架內(nèi)遠期再狹窄與球囊擴張壓力和時間呈負相關。臨床應用支架治療動脈狹窄或閉塞時，應盡量選用球囊低張力擴張，因血管壁損傷會隨球囊施加于血管的壓力和球囊直徑增加而增加［12，23］。研究發(fā)現(xiàn)，球囊高壓力擴張對血管外膜造成的損傷影響支架內(nèi)再狹窄，且壓力的負性作用大于血管內(nèi)徑擴張的作用［23］。在亞滿意球囊擴張時，動脈內(nèi)膜、中膜被撕裂時外膜滋養(yǎng)動脈受損相對輕。有研究證據(jù)表明，外膜新生血管與不穩(wěn)定斑塊形成、支架內(nèi)再狹窄顯著相關［24］。另外，結(jié)合血栓彈力圖結(jié)果，必要時可應用替格瑞洛，以增加抗血小板效果［25］。

對于無癥狀性狹窄、非動脈粥樣硬化性狹窄，應謹慎應用Enterprise支架。根據(jù)目前臨床經(jīng)驗，嚴重鈣化病變需要較高的預擴球囊壓力，這對于Enterprise支架的支撐力是一個挑戰(zhàn)，并容易增加圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率。目前，Enterprise支架治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的安全性和有效性，還需要大宗病例的隨機對照研究加以證實。