異常凝血酶原在肝癌臨床診療中的應(yīng)用價(jià)值

余微微，李秋艷，羅云程，虞希祥

原發(fā)性肝癌（PHC）是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一。根據(jù)2018年WHO全球癌癥報(bào)告，PHC在全球發(fā)病率和病死率分別位居第6位和第3位［1］。肝細(xì)胞癌（HCC）是PHC組織學(xué)上最常見的類型。PHC的發(fā)生發(fā)展與多種因素有關(guān)，在我國(guó)以HBV的慢性感染最為常見［2］。PHC起病隱匿，早期癥狀不明顯，臨床上約2/3患者確診時(shí)已是中晚期［3］，僅少數(shù)適合根治性手術(shù)切除，預(yù)后較差。因此，早期篩查和診斷對(duì)降低PHC高病死率、提高遠(yuǎn)期生存率具有重要意義。AFP是目前應(yīng)用于監(jiān)測(cè)和診斷肝癌最廣泛的血清標(biāo)志物，其靈敏度為40%～65%，特異度為76%～96%［4］，早期診斷價(jià)值有限。自1984年Liebman等［5］首次提出血清異常凝血酶原（protein induced by vitamin K absence or antagonist，PIVKA）-Ⅱ可作為PHC的血清學(xué)標(biāo)志物以來(lái)，PIVKA-Ⅱ逐漸成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，近年來(lái)被列入多個(gè)國(guó)家的臨床推薦指南［6-7］。本文將從診斷、療效、預(yù)后等方面綜合介紹PIVKA-Ⅱ在臨床上的應(yīng)用價(jià)值。

1 PIVKA-Ⅱ定義及來(lái)源

PIVKA-Ⅱ又稱為脫-γ-羧基凝血酶原（des-gammacarboxy prothrombin，DCP）。凝血酶原即凝血因子Ⅱ，是由肝臟合成的維生素K依賴的凝血因子。生理?xiàng)l件下，凝血酶原中所有的谷氨酸殘基在肝細(xì)胞內(nèi)全部羧化為γ-羧基谷氨酸，轉(zhuǎn)化為正常的凝血酶原。整個(gè)羧化過(guò)程需要維生素K作為輔酶參與其中。當(dāng)機(jī)體缺乏維生素K或應(yīng)用維生素K拮抗劑時(shí)，凝血酶原前體羧化不足，從而形成大量PIVKA-Ⅱ［8］。PHC患者PIVKA-Ⅱ也有明顯的升高，具體機(jī)制尚未明確，有研究猜測(cè)PIVKA-Ⅱ的升高可能與γ-羧基凝血酶原轉(zhuǎn)錄后表達(dá)異常和過(guò)多的凝血酶原前體產(chǎn)生有關(guān)［9］。

2 PIVKA-Ⅱ診斷PHC的價(jià)值

目前PHC早期篩查手段主要包括超聲檢查和血清學(xué)檢查。歐洲肝病學(xué)會(huì)（EASL）指南推薦超聲監(jiān)測(cè)周期為6個(gè)月［10］。然而超聲檢查受到超聲設(shè)備和操作者技術(shù)差異的限制，對(duì)＜1 cm的PHC小結(jié)節(jié)檢出率較低［11-12］。因此，血清學(xué)檢查可能是篩查早期PHC的效益更高、更為便捷、客觀的方法。AFP是目前應(yīng)用最廣泛的血清學(xué)標(biāo)志物，然而AFP在臨床應(yīng)用中仍有許多不足之處：部分PHC晚期患者AFP始終不見增高；慢性肝炎、肝硬化等慢性肝臟疾病患者及某些生殖系統(tǒng)腫瘤中也存在一定的增高［3］。因此歐洲國(guó)家已不再推薦AFP作為肝癌早期篩查中定期監(jiān)測(cè)的指標(biāo)［10］。

目前診斷PHC時(shí)，PIVKA-Ⅱ和AFP最為常用的臨界值分別是40 mAU/mL、20μg/mL。Li等［13］對(duì)49篇AFP及PIVKA-Ⅱ診斷PHC的研究進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示PIVKA-Ⅱ診斷PHC的靈敏度優(yōu)于AFP。而Xing等［3］的meta分析則是從腫瘤大小、患者種群及病因三方面綜合比較PIVKA-Ⅱ和AFP，所有結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了PIVKA-Ⅱ的診斷優(yōu)越性，受試者工作特征曲線的曲線下面積（AUC）為0.856和0.770。目前學(xué)術(shù)界較為肯定的觀點(diǎn)是PIVKA-Ⅱ和AFP的表達(dá)水平與腫瘤大小呈明顯的正相關(guān)［14-17］。Ricco等［18］對(duì)不同慢性肝臟疾病人群中PHC患者的PIVKA-Ⅱ、AFP水平差異進(jìn)行分析對(duì)比，結(jié)果顯示，在任何人群中，PIVKA-Ⅱ水平與腫瘤大小均存在顯著相關(guān)性，而AFP僅在慢性乙肝病毒人群表現(xiàn)出相關(guān)性。早期肝癌不僅臨床表現(xiàn)不明顯，各項(xiàng)檢查包括PIVKA-Ⅱ和AFP也相對(duì)不敏感，進(jìn)一步加大了診斷篩查難度。實(shí)際工作中，臨床上更需要的是在肝炎、肝硬化及肝臟相關(guān)良性疾病中篩查早期肝癌。對(duì)于早期PHC和AFP不增高的PHC，PIVKA-Ⅱ在診斷中也顯示出優(yōu)勢(shì)。約70%的AFP陰性的HBV相關(guān)肝癌患者血清中PIVKA-Ⅱ水平異常升高［3］。因此可以認(rèn)為PIVKA-Ⅱ可彌補(bǔ)AFP在診斷HBV相關(guān)肝癌上的不足。Wang等［15］研究報(bào)道了PIVKA-Ⅱ在乙肝相關(guān)性PHC的早期診斷價(jià)值，結(jié)果顯示PIVKA-Ⅱ以臨界值32.09 mAU/mL檢測(cè)AFP陰性肝癌，診斷靈敏度和特異度分別為51.02%和84.47%；檢測(cè)早期肝癌時(shí)，診斷靈敏度和特異度分別為54.61%和81.92%。該研究還發(fā)現(xiàn)PIVKA-Ⅱ在肝硬化群體中診斷PHC能力高于AFP，在無(wú)肝硬化的慢性肝病群體中情況則相反。吳玉英等［8］分別檢測(cè)1 599例患者血清標(biāo)本的PIVKA-Ⅱ以及血漿凝血酶原時(shí)間（其中HCC組202例，慢性肝病組1 288例，健康對(duì)照組109例），結(jié)果顯示PIVKA-Ⅱ診斷HCC的靈敏度為95.05%，特異度在健康組、慢性肝病組和總?cè)巳褐蟹謩e為98.17%，90.30%和90.91%。由于PIVKA-Ⅱ缺乏正常凝血因子的功能，而PHC患者中的PIVKA-Ⅱ增高機(jī)制尚未明確，吳玉英等［8］認(rèn)為PHC患者的PIVKA-Ⅱ升高多不伴有凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，此可作為與慢性肝炎的鑒別要點(diǎn)?？傮w而言，對(duì)于大多數(shù)人群，PIVKA-Ⅱ在PHC的診斷尤其是早期診斷中展現(xiàn)出較大的優(yōu)勢(shì)，診斷效能優(yōu)于目前臨床上最為常用的AFP，同時(shí)PIVKA-Ⅱ水平可以反映腫瘤發(fā)展進(jìn)程，為臨床工作中的腫瘤分期、診療計(jì)劃的制訂提供參考依據(jù)。臨床上選擇PIVKA-Ⅱ進(jìn)行腫瘤篩查時(shí)，注意首先排除維生素K缺乏、飲酒或者服用華法林等抗凝劑的情況，以免造成誤診。

3 PIVKA-Ⅱ聯(lián)合其他腫瘤標(biāo)志物的診斷價(jià)值

目前，盡管AFP是最為常用檢測(cè)肝癌時(shí)的腫瘤標(biāo)志物，但其診斷效能未能達(dá)到理想狀態(tài)。PIVKA-Ⅱ在診斷PHC上雖略有優(yōu)勢(shì)，但PIVKA-Ⅱ診斷早期肝癌、AFP陰性肝癌的靈敏度僅50%左右［15］，PIVKA-Ⅱ與AFP水平無(wú)明顯相關(guān)性或僅存在弱相關(guān)［19-20］，因此，聯(lián)合二者診斷肝癌臨床獲益可能較單獨(dú)檢測(cè)更大。根據(jù)Li等［7］報(bào)道，在肝硬化人群中，PIVKA-Ⅱ+AFP聯(lián)合診斷早期HCC效果優(yōu)于二者單獨(dú)使用（聯(lián)合后AUC為0.94，靈敏度為81.1%，特異度為91.4%）。這一結(jié)論與諸多學(xué)者［9，16-18，21］的研究一致。

聯(lián)合應(yīng)用多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物有望提高診斷能力。臨床上用于診斷PHC的腫瘤標(biāo)志物主要有AFP、PIVKA-Ⅱ、甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）、高爾基體73（GP73）、α-L-巖藻糖苷酶（α-L-fucosidase，AFU）、磷脂酰基醇蛋白聚糖-3（glypican-3，GPC-3）等［4］。臨床上較為常用的聯(lián)合方案為PIVKA-Ⅱ、AFP、AFP-L3三者聯(lián)合。Qi等［22］對(duì)PIVKA-Ⅱ、AFP、AFP-L3、CEA在診斷肝癌的價(jià)值上進(jìn)行對(duì)比研究并得出結(jié)論：相比其他兩兩聯(lián)合或單獨(dú)檢測(cè)方案，聯(lián)合PIVKA-Ⅱ和AFP-L3檢測(cè)PHC的效能最佳。胡仁智等［23］對(duì)PIVKA-Ⅱ、AFP、AFP-L3三種指標(biāo)各種聯(lián)合方案進(jìn)行比較，結(jié)果顯示PIVKA-Ⅱ和AFP并聯(lián)檢測(cè)時(shí)靈敏度最高，用于人群篩查可降低漏診率，而三者串聯(lián)檢測(cè)則獲得最高的特異度，用于PHC高危人群的良惡性疾病鑒別診斷可降低誤診率。尚有研究表明，PIVKA-Ⅱ、AFP、AFP-L3檢測(cè)水平變化可作為PHC療效和預(yù)后的有效指標(biāo)，患者血清AFP水平高，PIVKA-Ⅱ、AFP-L3降低預(yù)示著預(yù)后較好，生存率較高［24］。許多miRNA參與了腫瘤的發(fā)展，其組織和血清學(xué)水平可以用作腫瘤的診斷標(biāo)記。相關(guān)研究指出聯(lián)合miR-363-5p和miR-765可顯著提高PIVKA-Ⅱ在AFP陰性HCC的診斷價(jià)值（AUC：0.930，靈敏度/特異度：79.4%/95.4%）［25］。

4 PIVKA-Ⅱ評(píng)估療效的價(jià)值

PHC治療上主張?jiān)缙谛型饪剖中g(shù)完整切除腫瘤組織，并盡可能保留正常的肝組織，以免肝功能受損。對(duì)于PHC患者來(lái)說(shuō)，理想的術(shù)后狀態(tài)應(yīng)是實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)期生存，同時(shí)無(wú)PHC的復(fù)發(fā)。然而臨床上中晚期患者占較大比例，治療效果不佳［3］。李冬玲等［16］發(fā)現(xiàn)PHC患者接受短期治療后，血清PIVKA-Ⅱ水平明顯下降（Z=-3.99，P＜0.001），且下降幅度顯著大于AFP，結(jié)論與胡曉菲等［9］的研究一致。吳洋洋等［19］報(bào)道經(jīng)射頻消融后好轉(zhuǎn)組PIVKA-Ⅱ、AFP水平明顯低于進(jìn)展組，且對(duì)于AFP陰性的肝癌患者，PIVKA-Ⅱ評(píng)估射頻消融術(shù)后療效較AFP更具優(yōu)勢(shì)。閆樂樂等［26］的回顧性研究借助mRECIST標(biāo)準(zhǔn)分析血清標(biāo)志物水平變化與療效之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)其與△PIVKA-Ⅱ、△AFP呈明顯的負(fù)相關(guān)，HCC患者TACE術(shù)后PIVKA-Ⅱ、AFP水平下降值越大，對(duì)應(yīng)的mRECIST標(biāo)準(zhǔn)療效越好，所獲得的臨床治療效果越好。因此，PIVKA-Ⅱ和AFP均可較好地反映PHC患者的臨床治療效果，并且前者的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于后者。

5 PIVKA-Ⅱ評(píng)估預(yù)后的價(jià)值

國(guó)內(nèi)研究表明，術(shù)前高水平PIVKA-Ⅱ患者的1、2、3年生存率分別為56%、28%、16%，明顯低于低水平PIVKA-Ⅱ患者（73%、54%、46%）［27］。高水平PIVKA-Ⅱ往往提示預(yù)后不佳。Lai等［28］對(duì)3篇有關(guān)PIVKA-Ⅱ評(píng)估肝移植術(shù)后預(yù)后的臨床價(jià)值的研究文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示術(shù)前PIVKA-Ⅱ水平達(dá)到300～450 mAU/mL時(shí)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，且PIVKA-Ⅱ升高與無(wú)疾病生存時(shí)間（DFS）縮短顯著相關(guān)（HR：5.04，P＜0.001）。Shimada等［29］選取了584例單發(fā)、直徑＜10 cm的PHC，評(píng)價(jià)PHC預(yù)后及臨床病理特征，研究標(biāo)志物水平與預(yù)后因素之間的關(guān)系，研究表明PIVKA-Ⅱ≥120 mAU/mL能導(dǎo)致無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間（RFS）縮短，從而增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（對(duì)OS無(wú)明顯影響）。姚明解等［27］的研究分析了影響HBV感染相關(guān)肝癌患者生存的因素，結(jié)果顯示術(shù)前高水平PIVKA-Ⅱ（≥2 855 AU/L）、AFP（≥64.60μg/L），門靜脈癌栓，包膜不完整為HBV感染相關(guān)肝癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。無(wú)上述危險(xiǎn)因素的患者多有較好的預(yù)后，并且隨著危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)的增加，患者術(shù)后的生存時(shí)間越短、生存率越低。Suh等［30］報(bào)道了PIVKA-Ⅱ、AFP和PET CT聯(lián)合對(duì)肝移植術(shù)后患者預(yù)后監(jiān)測(cè)價(jià)值，術(shù)前PIVKA-Ⅱ≥100 mAU/mL、AFP≥100μg/L、PET CT具備陽(yáng)性征象的患者術(shù)后均復(fù)發(fā)HCC，而不具備3種因素的人群中復(fù)發(fā)率僅為11.1%。PIVKA-Ⅱ水平與腫瘤侵襲性和轉(zhuǎn)移性相關(guān)。Ma等［20］的一項(xiàng)117例肝切除術(shù)后的HBV相關(guān)HCC的研究中，單因素和多因素分析結(jié)果均提示術(shù)前PIVKA-Ⅱ水平與微血管侵犯（MVI）和Ki67高表達(dá)顯著相關(guān)（HR：3.77/2.99，P=0.014/0.020），并且二者均為明確的HCC腫瘤復(fù)發(fā)和死亡相關(guān)因素。而較大的腫瘤（＞5 cm）和晚期腫瘤更有可能出現(xiàn)血清PIVKA-Ⅱ高水平表達(dá)。董靜肖等［17］在比較PIVKA-Ⅱ和AFP診斷HCC的價(jià)值的同時(shí)，對(duì)二者與門靜脈癌栓形成的關(guān)系也進(jìn)行了探索；發(fā)現(xiàn)門靜脈癌栓形成的HCC組PIVKA-Ⅱ和AFP顯著高于未形成組，因此認(rèn)為PIVKA-Ⅱ與腫瘤的轉(zhuǎn)移存在一定的關(guān)系。PIVKA-Ⅱ不僅可以預(yù)測(cè)腫瘤發(fā)生發(fā)展情況，還可評(píng)估患者病情的嚴(yán)重程度，從而有利于實(shí)施個(gè)體化治療策略，改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者術(shù)后生存期。

綜上所述，PIVKA-Ⅱ在肝癌的診斷、療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估上均有著良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。通過(guò)聯(lián)合PIVKA-Ⅱ和其他腫瘤標(biāo)志物（AFP、AFP-L3等）可有效提高肝癌的檢出率，從而實(shí)現(xiàn)早診斷、早治療，改善患者的預(yù)后。關(guān)于PIVKA-Ⅱ在肝癌中升高的具體機(jī)制及其在肝癌高危人群中的應(yīng)用方面的研究相對(duì)較少，這些將是未來(lái)關(guān)注的熱點(diǎn)。