最新指南：科學(xué)管理好老年高血壓

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高血壓是老年人群的常見疾病。老年高血壓的發(fā)病機(jī)制以及臨床表現(xiàn)有特殊之處，其診斷、評(píng)估和治療也與一般人群顯著不同，應(yīng)該重視其群體特征并給予個(gè)體化的治療措施。

繼《老年高血壓診治中國(guó)專家共識(shí)（2017版）》之后，我國(guó)第一部專門針對(duì)老年人高血壓防治的指南——《中國(guó)老年高血壓管理指南2019》已經(jīng)發(fā)布。它針對(duì)老年人的血壓測(cè)量、降壓目標(biāo)、特定人群的治療、血壓管理等問題做了詳細(xì)闡述。以下簡(jiǎn)要介紹該《指南》的要點(diǎn)。

老年高血壓的定義和特點(diǎn)

1.老年高血壓的定義 年齡≥65歲，在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓（SBP）≥140毫米汞柱和（或）舒張壓（DBP）≥90毫米汞柱，可診斷為老年高血壓。曾明確診斷高血壓且正在接受降壓藥物治療的老年人，雖然血壓＜140/90毫米汞柱，也應(yīng)診斷為老年高血壓。

2.老年高血壓的特點(diǎn) ①隨年齡增長(zhǎng)，大動(dòng)脈彈性下降，動(dòng)脈僵硬度增加，老年高血壓患者常見收縮壓升高和脈壓增大。②由于血壓調(diào)節(jié)能力下降，老年人的血壓水平容易受各種因素，如體位、進(jìn)餐、情緒、季節(jié)或溫度等影響，稱為異常血壓波動(dòng)。最常見為體位性低血壓、餐后低血壓和血壓晝夜節(jié)律異常等。③高齡老年高血壓患者常伴有多種危險(xiǎn)因素和相關(guān)疾病，如合并糖尿病、高脂血癥、冠心病、腎功能不全和腦血管病等。

如何正確測(cè)量血壓

由于老年人可能具有血壓波動(dòng)大、夜間高血壓、清晨高血壓和體位性低血壓等特點(diǎn)，應(yīng)鼓勵(lì)老年高血壓患者開展家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，定期（如每年）進(jìn)行雙上肢及四肢血壓和不同體位（立、臥位）血壓測(cè)量。特別注意臨睡前、清晨時(shí)間段和服藥前的血壓監(jiān)測(cè)。

家庭自測(cè)血壓的方法如下：①使用經(jīng)過國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)方案認(rèn)證合格的上臂式家用自動(dòng)電子血壓計(jì)，不推薦腕式血壓計(jì)和手指血壓計(jì)，不推薦使用水銀柱血壓計(jì)進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)。電子血壓計(jì)使用期間應(yīng)定期校準(zhǔn)，每年至少1次。②家庭血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為≥135/85毫米汞柱（對(duì)應(yīng)于診室血壓的140/90毫米汞柱）。③監(jiān)測(cè)頻率，初始治療階段、血壓不穩(wěn)定者或是調(diào)整藥物治療方案時(shí)，建議每天早晨和晚上測(cè)量血壓（每次測(cè)2～3遍，取平均值），連續(xù)測(cè)量7天，取后6天血壓計(jì)算平均值。血壓控制平穩(wěn)者，可每周只測(cè)1天血壓；長(zhǎng)期藥物治療患者，建議監(jiān)測(cè)服藥前的血壓狀態(tài)，以評(píng)估藥物療效。④最好能詳細(xì)記錄每次測(cè)量血壓的日期、時(shí)間以及所有血壓讀數(shù)，而不是只記錄平均值，以便醫(yī)生指導(dǎo)和評(píng)價(jià)血壓監(jiān)測(cè)和控制效果。⑤精神高度焦慮患者，不建議開展家庭血壓監(jiān)測(cè)。

老年高血壓的非藥物治療

非藥物治療是降壓治療的基本措施，無論是否選擇藥物治療，都要保持下列良好的生活方式。

1.健康飲食 減少鈉鹽攝入，增加富鉀食物攝入，有助于降低血壓。建議每日攝鹽量應(yīng)＜6克，老年高血壓患者應(yīng)適度限鹽。鼓勵(lì)老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆制品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。

2.規(guī)律運(yùn)動(dòng) 老年高血壓及高血壓前期患者進(jìn)行合理的有氧鍛煉可有效降低血壓。建議老年人進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊?guī)律運(yùn)動(dòng)，每周不少于5天、每天不低于30分鐘的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑和游泳等。不推薦老年人劇烈運(yùn)動(dòng)。

3.戒煙限酒 戒煙可降低心血管疾病和肺部疾患風(fēng)險(xiǎn)。老年人應(yīng)限制酒精攝入，男性每日飲用酒精量應(yīng)＜25克，女性每日飲用酒精量應(yīng)＜15克。白酒、葡萄酒（或米酒）、啤酒飲用量應(yīng)分別＜50、100、300毫升。

4.保持理想體重 超重或肥胖的老年高血壓患者可適當(dāng)控制能量攝入和增加體力活動(dòng)。維持理想體重（體重指數(shù)20.0～23.9）、糾正腹型肥胖（男性腹圍≥90厘米，女性腹圍≥85厘米）有利于控制血壓，減少心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但老年人應(yīng)注意避免過快、過度減重。

5.改善睡眠 睡眠的時(shí)程、質(zhì)量與血壓的升高和心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。保證充足睡眠并改善睡眠質(zhì)量對(duì)提高生活質(zhì)量、控制血壓和減少心腦血管疾病并發(fā)癥有重要意義。

6.注意保暖 血壓往往隨著季節(jié)的變化而變化。老年人對(duì)寒冷的適應(yīng)能力和對(duì)血壓的調(diào)控能力差，常出現(xiàn)季節(jié)性血壓波動(dòng)現(xiàn)象。應(yīng)保持室內(nèi)溫暖，經(jīng)常通風(fēng)換氣；驟冷和大風(fēng)低溫時(shí)減少外出；適量增添衣物，避免血壓大幅波動(dòng)。

老年高血壓的藥物治療

1.起始藥物治療的血壓值和降壓目標(biāo)值

（1）年齡≥65歲，血壓≥140/90毫米汞柱，在生活方式干預(yù)的同時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療，將血壓降至＜140/90毫米汞柱。

（2）年齡≥80歲，血壓≥150/90毫米汞柱，即啟動(dòng)降壓藥物治療，首先應(yīng)將血壓降至＜150/90毫米汞柱，若耐受性良好，則進(jìn)一步將血壓降至＜140/90毫米汞柱。

（3）經(jīng)評(píng)估確定為衰弱的高齡高血壓患者，血壓≥160/90毫米汞柱，應(yīng)考慮啟動(dòng)降壓藥物治療，收縮壓控制目標(biāo)為＜150毫米汞柱，但盡量不低于130毫米汞柱。

（4）如果患者對(duì)降壓治療耐受性良好，不應(yīng)停止降壓治療。

2.老年高血壓藥物治療5原則

（1）小劑量：初始治療時(shí)通常采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要逐步增加劑量；

（2）長(zhǎng)效：盡可能使用每天1次、24小時(shí)持續(xù)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，能有效控制夜間和清晨血壓；

（3）聯(lián)合：若單藥治療療效不滿意，可采用兩種或多種低劑量降壓藥物聯(lián)合治療，以增加降壓效果，單片復(fù)方制劑有助于提高患者的依從性；

（4）適度：大多數(shù)老年患者需要聯(lián)合降壓治療，包括起始階段，但不推薦衰弱老年人和≥80歲高齡老年人初始聯(lián)合治療；

（5）個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況、耐受性、個(gè)人意愿和經(jīng)濟(jì)承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。

3.老年高血壓降壓藥的選擇

（1）推薦使用噻嗪類/噻嗪樣利尿劑、鈣離子拮抗劑（地平類，CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（普利類，ACEI）和血管緊張素受體Ⅱ阻斷劑（沙坦類，ARB）進(jìn)行降壓的起始和維持治療；

（2）對(duì)于大多數(shù)高于靶目標(biāo)值以上的老年患者，起始治療可采用兩藥聯(lián)合；

（3）如果兩種藥物聯(lián)合治療血壓仍不能達(dá)標(biāo)，推薦采用噻嗪類/噻嗪樣利尿劑、CCB、ACEI或ARB三種藥物聯(lián)合治療，或使用單片復(fù)方制劑；

（4）≥80歲的高齡患者和衰弱的老年患者，推薦初始降壓采用小劑量單藥治療；

（5）不推薦ACEI與ARB聯(lián)合。

4.特定情況下首選的藥物

（1）無癥狀靶器官損害：①左心室肥厚、無癥狀動(dòng)脈粥樣硬化：ACEI、CCB、ARB；②微量白蛋白尿、輕度腎功能不全：ACEI、ARB。

（2）臨床心血管事件：①既往心肌梗死：β受體阻滯劑（洛爾類，βB）、ACEI、ARB；②心絞痛：βB、CCB；③心力衰竭：利尿劑、βB、ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑；④主動(dòng)脈瘤：βB；⑤心 房 顫 動(dòng)（預(yù) 防）：ACEI、ARB、βB、醛固酮受體拮抗劑；⑥心房顫動(dòng)（房室率控制）：βB、非二氫吡啶類CCB；⑦外周動(dòng)脈疾病：ACEI、CCB、ARB。

（3）其他：①單純收縮期高血壓（老年人）：利尿劑、CCB；②代謝綜合征：ACEI、ARB、CCB；③糖尿病：ACEI、ARB。