中醫(yī)升降理論溯源及其運(yùn)用

楊 超，陳莉麗，邱 偉，楊振斌

（揚(yáng)州市中醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225002）

升，《易·序卦》言“聚而上者謂之升”；降，《說(shuō)文》謂之“下也”。升降相互對(duì)立又相互貫連，相互依賴又相互制約，相互為用，相反相成。中醫(yī)文化淵遠(yuǎn)流長(zhǎng)，升降學(xué)說(shuō)是其中一個(gè)重要理論，有著豐富的內(nèi)涵，如代表物質(zhì)運(yùn)動(dòng)的具體表現(xiàn)、促成物質(zhì)的轉(zhuǎn)化等，對(duì)人體生理狀態(tài)的闡釋、臨床藥物的選擇、治法治則的確立都有著重要的作用。本文通過(guò)追溯升降理論的歷史沿革，展現(xiàn)其發(fā)展及其運(yùn)用，以饗同道。

1 秦漢時(shí)期

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是中國(guó)最早的醫(yī)學(xué)典籍，成書時(shí)代久遠(yuǎn)，有人認(rèn)為最早出于先秦時(shí)期。升降理論萌芽首見于《素問(wèn)·六微旨大論》：“升已而降,降者謂天；降已而升，升者謂地……故高下相召，升降相因，而變作矣”[1]。這是古人對(duì)自然現(xiàn)象的一種樸素概括?！俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有”[1]。這是古人對(duì)生命觀的一種理解，人與天地是一個(gè)有機(jī)整體，而升降運(yùn)動(dòng)則是這一整體的樞紐之一。人體本身就是一個(gè)整體，通過(guò)升降出入的運(yùn)動(dòng)，谷、氣進(jìn)入人體，充養(yǎng)五臟六腑、經(jīng)絡(luò)百骸，最后將糟粕排出體外。《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述了升降這一自然現(xiàn)象的客觀規(guī)律，也表述了人體的生命活動(dòng)基本形式。

《傷寒雜病論》成書于東漢，是升降理論臨床運(yùn)用的最早體現(xiàn)[2]。書中雖未明言升降，然其理論思想貫穿于治法、方劑之中。人體氣機(jī)升降出入失常，疾病就會(huì)產(chǎn)生。應(yīng)順即“高者越之，下者引之”，如《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》：“病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散”[3]。邪氣一吐，則諸癥自消。應(yīng)逆則“高者抑之，下者舉之”，如《傷寒論·辨發(fā)汗吐下后病脈證并治》：“心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”[3]，正虛邪逆，治以降逆化痰、益氣和胃而病解。另外，《傷寒論》名方半夏瀉心湯，后世解方謂之寒熱平調(diào)、辛開苦降、斡旋中州、消痞散結(jié)，臨床應(yīng)用廣泛，這也為后世擬方提供一新思路，當(dāng)然此類條文、名方不勝枚舉。

2 隋唐時(shí)期

隋唐年間，中醫(yī)理論逐漸充實(shí)，出現(xiàn)了眾多名醫(yī)名著，并逐漸系統(tǒng)化、規(guī)范化。隋·巢元方主持編纂中國(guó)第一部病因證候?qū)W專著《諸病源候論》，其以升降失調(diào)來(lái)論述疾病的病理變化，如《婦人雜病諸候·脫肛候》載“肛門，大腸候也。大腸虛冷，其氣下沖者，肛門反出，亦有因產(chǎn)用力努偃，氣沖其肛，亦令反出也”[4]，說(shuō)明脫肛的病機(jī)為大腸虛冷，氣機(jī)下陷。唐代名醫(yī)王燾，搜集唐以前的許多醫(yī)藥著作，著有《外臺(tái)秘要》，是重要的中醫(yī)著作之一，書中以升降闡述病機(jī)，描述臨床表現(xiàn)，并收載了一些降逆、升陷方。如《咳嗽上氣方七首》言“其狀喘咳上氣，多涕唾，面目浮腫，則氣逆也”[5]，并以蘇子煎方降肺平逆。另外，藥王孫思邈《備急千金要方·精極第四》謂：“邪氣入內(nèi)，行于五臟則咳，咳則多涕唾，面腫氣逆，邪氣逆于六腑，淫虛厥于五臟，故曰精極也”[6]，論述了五臟六腑與邪氣升降的密切關(guān)系。

3 宋元時(shí)期

宋元年代，學(xué)派林立，學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴，對(duì)于升降理論的闡述，仁者見仁，智者見智，從不同角度推動(dòng)了升降理論的發(fā)展。宋·陳無(wú)擇創(chuàng)立了病因分類的“三因?qū)W說(shuō)”，著有《三因極一病證方論》，書中《七氣敘論》載：“夫五臟六腑，陰陽(yáng)升降，非氣不生”[7]，并言氣的升降出入運(yùn)動(dòng)與喜怒憂思悲恐驚相關(guān)?！段逡C治》言明五噎（氣噎、憂噎、勞噎、思噎、食噎）與“涎與氣搏，升而不降，逆害飲食”相關(guān)，并治以五噎散、沉香散等方[7]。宋·許叔微不僅重視脾，而且重視腎，認(rèn)為腎乃一身之根蒂，在升降學(xué)說(shuō)中有重要的地位，“腰腎氣盛，是為真火，上蒸脾胃，變化飲食”“若下冷極，則陽(yáng)氣不能升”[8]，選用八味腎氣丸之類，腎氣盛，命火旺，陽(yáng)氣升，而諸病消。

在金元時(shí)期，產(chǎn)生了最具盛名的以劉完素、張從正、李東垣、朱丹溪為代表的四大學(xué)派。劉完素倡導(dǎo)“火熱論”，其理論依據(jù)主要建立在“水火升降失常，一水不勝五火”的基礎(chǔ)上。對(duì)于升降學(xué)說(shuō)的詮釋，劉氏言：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神識(shí)，能為用者，皆由升降出入之通利也”[9]。劉氏認(rèn)為玄府乃“氣出入升降之道路門戶也”[10]，玄府閉塞則致氣機(jī)升降失常和陽(yáng)氣怫郁化熱；氣機(jī)通達(dá)，升降出入才得以歸于正常氣化。在治療上善用汗、下兩法及雙解之劑，寓意之中包含著玄府得通，水升火降之理[11]。張從正力倡“攻邪論”，張氏運(yùn)用升降理論創(chuàng)“汗、吐、下”三法以攻邪，發(fā)散歸于汗，涌者歸于吐，泄者歸于下，邪從表、上、下而出，“使上下無(wú)礙，氣血宣通，并無(wú)壅滯”，其所用方劑，如汗法用雙解散，吐法用三圣散、茶調(diào)散，下法用通經(jīng)散、禹功散等[12]。李東垣首創(chuàng)脾胃學(xué)說(shuō)，尤為重視升降理論及其運(yùn)用，《脾胃論》言“若不達(dá)升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也”[13]。李氏重視升發(fā)脾陽(yáng)，脾陽(yáng)上升，元?dú)獬渑?，濁陰方能戢斂；脾氣不升，元?dú)庠较?，谷氣下流，則陰火上升。另外，李氏還重視膽氣升發(fā)，“膽者，少陽(yáng)春生之氣，春氣升則萬(wàn)物化安，故膽氣春升，則余臟從之”[13]。在制方用藥上亦重視升降理論，尤其善用升麻、柴胡之類，以遂其生升之性，代表方有補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯等。朱丹溪主張“滋陰降火”，被后世稱為“滋陰派”，對(duì)于五臟升降理論，在《格致余論·膨脹論》言：“脾具坤靜之德，而有乾健之運(yùn)，故能使心肺之陽(yáng)降，腎肝之陰升”[14]?！兜は姆āち簟费裕骸胺灿艚栽谥薪埂保劣谟糁?，乃氣機(jī)“結(jié)聚而不得發(fā)越也，當(dāng)升不升，當(dāng)降者不降……六郁病見矣”[15]。朱氏倡導(dǎo)以升降法治療六郁之病，并創(chuàng)立越鞠丸，其弟子戴思恭在《推求師意》指出本方中：“蒼術(shù)，陽(yáng)明藥也，氣味雄壯辛烈，強(qiáng)胃健脾；香附，血中氣藥也，下氣最速，一升一降以散其郁；川芎，手足厥陰藥也，直達(dá)三焦，上行頭目，下達(dá)血海，疏通陰陽(yáng)氣血”[16]。

4 明清時(shí)期

明清時(shí)期，既有醫(yī)學(xué)理論的創(chuàng)新，又有對(duì)醫(yī)學(xué)成就和臨證經(jīng)驗(yàn)的綜合整理。張景岳集眾家之長(zhǎng)，發(fā)揮升降之理頗多，認(rèn)為升降以元?dú)鉃閯?dòng)力，而元陽(yáng)之氣藏于命門。張氏學(xué)驗(yàn)俱豐，在臨床治火之法中多以升降并用，如《景岳全書·升陽(yáng)散火辯（二十二）》言：“故余之立方處治，宜抑者則直從乎降，宜舉者則直從乎升”[17]。杰出醫(yī)藥學(xué)家李時(shí)珍細(xì)考?xì)v代本草之書，將藥性理論進(jìn)行系統(tǒng)歸納，其《本草綱目》一書言：“酸咸無(wú)升，甘辛無(wú)降，寒無(wú)浮，熱無(wú)沉，其性然也”[18]；在藥物配伍中，“升者引之以咸寒，則沉而直達(dá)下焦；沉者引之以酒，則浮而上至巔頂”[18]。另外，李時(shí)珍亦說(shuō)明一些藥物特殊情況，如“諸石入水皆沉，而浮水石卻浮；凡木皆浮于水，獨(dú)沉香入水則沉”等[19]。繆希雍，虞山醫(yī)學(xué)的代表，他在臨證中尤其重視氣機(jī)之升降[20]，《本草經(jīng)疏·論制方和劑治療大法》中記載：“升降者，病機(jī)之要最也”[21]?？娛蟿?chuàng)有升降二劑，如《本草經(jīng)疏·十劑補(bǔ)遺》言：“升降者，治法之大機(jī)也，……是以病升者用降劑，病降者用升劑”[21]。并將其常用藥、功能、適應(yīng)病證及其病因病機(jī)加以總結(jié)，《本草經(jīng)疏·論制方和劑治療大法》文中有較詳細(xì)的論述。

清代推崇升降之學(xué)并有所建樹者非葉天士莫屬，葉氏根據(jù)臟宜藏、腑宜通特點(diǎn)，詳細(xì)分析脾胃與升降的關(guān)系，“脾宜升則健，胃宜降則和”[22]，葉氏針對(duì)東垣詳于治脾而略于治胃，詳于升而略于降，突出了降胃的重要性，并擬定了苦寒甘咸降胃法。吳鞠通為杰出的溫病學(xué)家，其總結(jié)了溫病的證治方藥，從實(shí)踐角度充實(shí)了升降理論的內(nèi)容。中焦為氣機(jī)升降的樞紐，吳氏言“濕閉清陽(yáng)道路也”，認(rèn)為濕熱之邪病變以中焦脾胃為主，其在苦寒攻下的基礎(chǔ)上，結(jié)合濕熱病、溫病的特點(diǎn)，擬定了諸多下法，如宣上通下的宣白承氣湯，通瘀攻下的桃核承氣湯等。另外，吳氏善用辛開苦降之法，“苦與辛合，能降能通”[23]，本治法重在宣化三焦以調(diào)旋氣機(jī)，開達(dá)募原而鼓邪外出。

5 近現(xiàn)代時(shí)期

近代著名中醫(yī)大家張錫純學(xué)貫中西，學(xué)驗(yàn)俱豐，其創(chuàng)新性地提出大氣下陷證，認(rèn)為大氣就是宗氣，是維持生命所必須的物質(zhì)，本證多因虛升提無(wú)力所致，并著有升陷湯，方中黃芪為君藥，其不僅補(bǔ)氣力強(qiáng)而且善于升氣，再加以具有升提之功的柴胡、升麻和桔梗。另外，張氏認(rèn)為痰飲的生成與氣機(jī)升降關(guān)系密切，故張氏指出：“清升濁降，痰飲何由而生”[24]。張氏調(diào)節(jié)氣機(jī)升降時(shí)重視脾胃，如治療肝膽病，認(rèn)為“所以脾氣上行則肝氣自隨之上升，胃氣下行則膽火自隨之下降也”[24]；治療吐血、衄血時(shí)，認(rèn)為“凡吐衄之證……約皆胃氣上逆，或胃氣上逆更兼沖氣上沖，以致血不歸經(jīng)，由吐衄而出也”[24]，故“治之者，皆當(dāng)以降胃之品為主”，對(duì)于升降思想，張氏融會(huì)貫通于其書之始終，深得后世之學(xué)。

建國(guó)以來(lái)，中醫(yī)學(xué)術(shù)氛圍濃厚，分科分派逐漸細(xì)致，對(duì)于升降運(yùn)用也頗多。徐景藩潛心脾胃病研究，立脾胃病升降治療大法。脾胃居中主斡旋，徐老認(rèn)為脾胃升降與肝肺心腎四臟息息相關(guān)，肝和脾升、膽和胃降，胃降腑通、肺隨腑降，升降相合、水火互濟(jì)。徐老臨證中常將理氣寓于降氣之中，氣機(jī)暢達(dá)則胃氣自降，并自擬疏肝和胃湯，本方以仲景四逆散為基礎(chǔ)，加入川芎、香附，臨床應(yīng)用據(jù)證加減[25]。董建華在治療脾胃病上也強(qiáng)調(diào)一個(gè)降字，胃氣下行，則有效驗(yàn)[26]。單兆偉治療脾胃病斡旋升降，勿使壅遏，其方藥選輕清活潑靈動(dòng)之品，輕清升提可加煨葛根、荷葉等，胃濁不降者用平胃散加減[26]。劉渡舟一生致力于《傷寒論》的研究，在調(diào)理脾胃氣機(jī)升降方面多使用的是仲景半夏瀉心湯類方和東垣補(bǔ)中益氣湯類方，劉老治療雜癥中兼見胃腸實(shí)壅滯病變者，往往于主治方劑中加少量大黃，以推陳致新、清降胃氣[27]。夏桂成臨證中重視動(dòng)靜升降觀，在調(diào)治月經(jīng)周期節(jié)律時(shí)，經(jīng)后期以靜降為宜，經(jīng)間期以動(dòng)升為主，經(jīng)前期動(dòng)靜結(jié)合，行經(jīng)期動(dòng)降為主[28]。周明陽(yáng)等認(rèn)為血糖屬水谷精微，貴在化氣化陽(yáng)，通過(guò)升降出入運(yùn)動(dòng)和轉(zhuǎn)化達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡[29]。基于本思想，楊娟等自擬加味升降散治療2 型糖尿病合并血脂異常臨床有效，并且現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其有胰島功能保護(hù)作用[30]。童安榮認(rèn)為慢性腎功能衰竭發(fā)病的一個(gè)主要原因就是升降出入失常[31]。邱偉等通過(guò)升降法治療胃食管反流病，近、遠(yuǎn)期臨床療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用[32]。

6 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)文化淵遠(yuǎn)流長(zhǎng)，隨著時(shí)間的推移，古今賢哲，不斷繼承創(chuàng)新，升降理論也不斷豐富發(fā)展，綜上所述主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面，1）氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)形式。氣的運(yùn)動(dòng)形式可歸納為升降出入，所謂升即氣自下而上的運(yùn)行，所謂降指氣自上而下的運(yùn)行，調(diào)整氣機(jī)升降是中醫(yī)治療氣機(jī)逆亂性疾病的基本治則之一。2）反映陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的實(shí)質(zhì)。對(duì)于陰陽(yáng)之論，《內(nèi)經(jīng)》最早論之，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本……清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”[1]。李東垣熟習(xí)《內(nèi)經(jīng)》，于其《脾胃論》中作有《陰陽(yáng)升降論》一文，石壽棠對(duì)于陰陽(yáng)之探討，于《醫(yī)原·燥氣論》中云 ：“天地陰陽(yáng)之道，即升降開闔之道”[33]。3）詮釋藥物的性能。中藥的升降浮沉理論以臟腑氣機(jī)升降出入的生理特點(diǎn)為指導(dǎo)，張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中將中藥與升降浮沉結(jié)合，創(chuàng)制了“氣味厚薄寒熱陰陽(yáng)升降之圖”，并認(rèn)為藥物的升降浮沉作用主要是受其氣味厚薄的制約。隨著臨床實(shí)踐的不斷總結(jié)，藥性理論也不斷豐富，如藥物質(zhì)地的輕重與升降浮沉有關(guān)系、加工炮制可改變藥物原來(lái)升降浮沉的屬性、不同的入藥部位有不同的升降浮沉作用，臨床用藥如《醫(yī)原》言：“察藥性之升降，以調(diào)人身之升降”[34]。4）反映臟腑的功能。肝主升發(fā)，肺主肅降；脾主升清，胃主降濁；水火既濟(jì)，心火炎上，腎水潤(rùn)下；六腑主傳化物，以通為用，以降為順?！夺t(yī)學(xué)求是》云：“明乎臟腑陰陽(yáng)升降之理，凡病皆得其要領(lǐng)”[35]。目前已有較多文獻(xiàn)研究報(bào)導(dǎo)運(yùn)用調(diào)節(jié)升降法治療脾胃病、內(nèi)科雜病等。

溯源窮流，升降之學(xué)自《黃帝內(nèi)經(jīng)》首現(xiàn)，散見于歷代各醫(yī)家之著作中，其理論豐奧，意義深遠(yuǎn)，值得我們進(jìn)一步探索，以便更好的服務(wù)于臨床。