宣麗華從脾虛痰瘀論治頑固性面癱經(jīng)驗(yàn)擷要

畢 穎，宣麗華

（浙江省中醫(yī)院，杭州 310006）

頑固性面癱為面癱病程超過(guò)3 個(gè)月，見(jiàn)于早期失治誤治，或面神經(jīng)損傷嚴(yán)重的患者。主要臨床表現(xiàn)為一側(cè)面部表情肌群運(yùn)動(dòng)功能障礙所致的額紋消失或變淺、眼瞼閉合不全、口角歪斜、鼓腮露氣、漱口漏水等，嚴(yán)重者伴有鱷魚(yú)淚、聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)、面肌痙攣、面肌萎縮、面肌倒錯(cuò)等，臨床治療上較為棘手。

宣麗華教授為第六批全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承導(dǎo)師，浙江省名中醫(yī)，研究頑固性面癱20 余年，已形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想和診療體系。臨證中注重中醫(yī)辨證與辨病相結(jié)合，衷中參西，針對(duì)面神經(jīng)水腫的病理變化，提出了“病痰飲者，當(dāng)溫經(jīng)”的思想，臨床上針?biāo)幒嫌?，擅用粗針療法、臍針療法、面部針刺配合中藥苓桂術(shù)甘湯和牽正散加減治療頑固性面癱。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺。

1 病因病機(jī)及病理變化

1.1 中醫(yī)病因病機(jī) 《諸病源候論》言：“風(fēng)邪入于足陽(yáng)明、手太陽(yáng)之筋，遇寒則筋急引頰，故使口僻，言語(yǔ)不正，而目不能平視”。故眼不能閉、口不能合是由于風(fēng)邪襲面，氣血經(jīng)脈阻滯，筋肉失約所致。又云：“偏風(fēng)口?，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入于夾口之筋也”。針對(duì)病情較輕的貝爾氏麻痹，治療以祛風(fēng)通絡(luò)牽正為主，防止進(jìn)展為頑固性面癱。

頑固性面癱起病源于過(guò)用，過(guò)食生冷或過(guò)度貪涼損傷脾陽(yáng)或素體脾陽(yáng)不足，痰飲內(nèi)停；過(guò)度勞累致正氣不足，衛(wèi)表不固，風(fēng)邪乘虛而入，挾寒、熱、痰飲等邪氣阻滯面部經(jīng)絡(luò)，致面部經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)筋失養(yǎng)，肌肉弛緩不收而發(fā)病。面癱日久，一方面，邪氣稽留，外邪引動(dòng)內(nèi)飲，阻礙氣血運(yùn)行，痰瘀結(jié)聚面部經(jīng)筋，致面癱遷延難愈。另一方面，頑固性面癱患者多素體脾虛，日久不愈，加之情志不暢，肝氣不疏失于疏泄，脾失運(yùn)化，氣血精微不能上乘頭面，致面部經(jīng)筋失養(yǎng)；氣機(jī)不利，痰飲不化，氣血瘀阻，痰瘀互結(jié)，致面部經(jīng)筋拘攣易可出現(xiàn)面部肌肉痿廢不用，或面肌痙攣甚至倒錯(cuò)等后遺癥。宣麗華認(rèn)為，本病歸屬中醫(yī)學(xué)“口噼”范疇，病位在經(jīng)筋，病性多屬正虛邪戀、虛實(shí)夾雜，治療時(shí)當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，扶正祛邪，標(biāo)本兼治，以溫經(jīng)通絡(luò)、化痰利飲、肝脾同調(diào)、痰瘀并治為原則。

1.2 西醫(yī)病因病機(jī)及病理變化 面癱致病原因目前尚未完全明了，一般認(rèn)為解剖結(jié)構(gòu)變異、病毒感染、自主神經(jīng)功能紊亂、局部缺血、炎癥反應(yīng)及寒冷刺激等多種致病因素共同作用引發(fā)面神經(jīng)非特異性炎性病變[1-4]。主要病理變化為病毒感染或缺血等因素導(dǎo)致面神經(jīng)水腫，面神經(jīng)行走于狹長(zhǎng)的面神經(jīng)管內(nèi)，而水腫的神經(jīng)被狹長(zhǎng)的骨管卡壓，會(huì)進(jìn)一步加劇面神經(jīng)血供障礙，最終形成“缺血—水腫—缺血”的惡性循環(huán)[5-7]。面癱患者中一部分為病變節(jié)段在莖乳突孔以下的，治療及時(shí)可防止進(jìn)展為頑固性面癱；一部分為病毒侵犯節(jié)段在莖乳突孔以上的，面神經(jīng)水腫嚴(yán)重，患者伴有耳道和（或）耳后疼痛或皰疹、項(xiàng)枕部疼痛、耳鳴耳聾、聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏、舌體麻木、味覺(jué)減退等癥狀。若面神經(jīng)水腫沒(méi)有及時(shí)解除，日久出現(xiàn)神經(jīng)變性，神經(jīng)功能在修復(fù)的過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)位再生，可出現(xiàn)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)、面肌倒錯(cuò)等嚴(yán)重的后遺癥。故國(guó)內(nèi)外針對(duì)周圍性面癱的治療多主張綜合性治療方案，通過(guò)改善病變部位神經(jīng)局部血液循環(huán)，減輕面神經(jīng)水腫及缺血，緩解神經(jīng)受壓狀態(tài)，以達(dá)到面神經(jīng)功能較好的恢復(fù)[8]。

2 診治特色

2.1 診治原則

2.1.1 溫經(jīng)通絡(luò)、化痰利飲 宣麗華認(rèn)為，周圍性面癱早期的治療重點(diǎn)應(yīng)為盡早改善面神經(jīng)水腫，一旦錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)，隨著水腫時(shí)間延長(zhǎng)、程度加重，面神經(jīng)逐漸出現(xiàn)變性難以恢復(fù)，則易演變?yōu)轭B固性面癱。面神經(jīng)的水腫可視為一種痰飲之邪，痰飲邪氣稽留日久，阻礙氣血運(yùn)行，痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，故面癱纏綿難愈。張仲景在《金匱要略》中提出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，故在頑固性面癱的針灸治療上，宣麗華提出“病痰飲者，當(dāng)溫經(jīng)”的治療原則，擅用督脈穴治療頑固性面癱。頭面為諸陽(yáng)之會(huì)，督脈循行于頭面部、脊柱及兩側(cè)，與足太陽(yáng)經(jīng)相鄰，且別走太陽(yáng)，與太陽(yáng)經(jīng)共主一身之陽(yáng)氣，五臟六腑皆通過(guò)其自身背俞穴與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)相聯(lián)系，故督脈與五臟六腑及全身氣血功能的正?；顒?dòng)亦有密切聯(lián)系，因此督脈為陽(yáng)脈之海，總督一身之陽(yáng)?！瓣?yáng)氣者，精者養(yǎng)神，柔者養(yǎng)筋”，故針刺督脈穴可溫經(jīng)通陽(yáng)、化痰利飲、祛瘀通絡(luò)、養(yǎng)筋柔筋。

2.1.2 肝脾同調(diào)、痰瘀并治 《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》：“脾病……筋骨肌肉皆無(wú)氣以生，故不用焉”?！熬貌”靥?，久病必瘀”，面癱日久不愈者，多由素有脾胃虛弱或失治誤治后，傷及脾胃之本所致。首先，脾主身之肌肉，人體全身肌肉依賴著脾胃運(yùn)化的水谷精微營(yíng)養(yǎng)滋潤(rùn)，脾失健運(yùn)，氣血虧虛則經(jīng)筋肌肉失養(yǎng)，痿廢不用；其次，脾氣散精，濡養(yǎng)經(jīng)筋皮部，布散于表，顧護(hù)衛(wèi)氣，以抵御外邪；再者，脾虛水濕運(yùn)化不利，濕聚成痰飲，以面神經(jīng)水腫為主要病理表現(xiàn)。痰飲為陰邪，其性重濁黏滯，日久與瘀血結(jié)聚面部經(jīng)筋，故面癱纏綿難愈。肝主筋，主藏血，主疏泄，暢達(dá)全身氣機(jī)，協(xié)助氣血津液的運(yùn)行輸布，調(diào)節(jié)脾胃之氣的升降及情志活動(dòng)。面癱患者日久不愈，多肝氣不舒，肝郁橫犯脾土，影響脾胃氣機(jī)升降，阻礙氣血運(yùn)行，氣虛血瘀，痰瘀結(jié)聚面部經(jīng)絡(luò)，致面部經(jīng)筋失養(yǎng)或拘攣。因此本病治本應(yīng)以健脾為主，輔以調(diào)肝；治標(biāo)以化痰祛瘀，通絡(luò)牽正為主。

2.2 治療方法

2.2.1 粗針療法 宣麗華獨(dú)創(chuàng)粗針平刺神道穴治療頑固性面癱。粗針由“九針”中長(zhǎng)針與大針演變而來(lái)，針身粗長(zhǎng)0.8 mm×10 cm。神道穴位于第五胸椎棘突下，氣之伸者為神，行之通者為道。又因本穴在心俞旁，心藏神，其華在面，故名“神道”。粗針平刺神道穴，透向靈臺(tái)穴、至陽(yáng)穴，留針2 h，通過(guò)長(zhǎng)時(shí)程小劑量的刺激，可溫經(jīng)通陽(yáng)化氣，使瘀祛痰化，經(jīng)絡(luò)通利，邪無(wú)以存。研究[9]結(jié)果顯示：粗針平刺神道穴在缺血型面神經(jīng)損傷急性期可通過(guò)調(diào)節(jié)面神經(jīng)周圍血供，促進(jìn)骨管內(nèi)面神經(jīng)水腫消退，達(dá)到幫助面神經(jīng)功能恢復(fù)的效果。此法取穴少，一針多用，留針期間患者可以活動(dòng)自如，且無(wú)論是急性期、恢復(fù)期還是后遺癥期，面癱均可應(yīng)用，并取得了滿意的療效。臨床研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病早期即配合粗針治療，可減少頑固性面癱的發(fā)生率。

2.2.2 臍針療法 宣麗華以臍針療法中的“健脾三針”治療頑固性面癱。臍針療法是在《易經(jīng)》和中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上，將后天八卦與先天八卦相結(jié)合，在臍部實(shí)施針術(shù)，從而達(dá)到以平衡陰陽(yáng)、祛除疾病為目的的新療法。健脾三針即震位、離位、坤位。震主肝，五行屬木；離主心，五行屬火；坤主脾，五行屬土，意在木生火、火生土的五行相生原則，最后落臟在脾，故健脾三針可健脾疏肝、化痰祛瘀。其中震位與坤位又組成了“雷地豫”卦，可使心情愉悅，經(jīng)筋舒緩。面神經(jīng)水腫嚴(yán)重者，可配合“山澤通氣”，即艮位、兌位，艮主胃，兌主肺，二者合用可調(diào)肺胃，化痰利飲。艮為山，兌為澤、為金、為石。艮與兌合用，意為山下開(kāi)口，為通之大法，祛瘀化痰，通絡(luò)牽正。面癱患者早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，很多患者會(huì)出現(xiàn)睡眠障礙，應(yīng)配合“地天泰”組合，即坤位、乾位。坤主脾，主地，乾主首，主天，坤與乾合用可使陰陽(yáng)調(diào)和、夜寐自安。臍針針刺方法：采用0.25 mm×40 mm 毫針，向臍外周平刺0.5 寸。留針30 min。

2.2.3 面部針刺 面部針刺治療中，以手足陽(yáng)經(jīng)經(jīng)穴及面部奇穴為主。常用穴位有攢竹、陽(yáng)白、太陽(yáng)、顴髎、地倉(cāng)、頰車、下關(guān)、口禾髎、承漿等。面癱恢復(fù)期若患者額紋遲遲不出現(xiàn)，說(shuō)明面神經(jīng)損傷較重，此時(shí)應(yīng)謹(jǐn)防面肌痙攣、聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)甚至倒錯(cuò)的發(fā)生。治療不當(dāng)或患者過(guò)度鍛煉面部表情肌，患者容易出現(xiàn)患側(cè)顴部肌肉或口角不自主抽動(dòng)的面肌痙攣；患側(cè)眼裂變小、或示齒聳鼻時(shí)患側(cè)眼裂變小、咀嚼時(shí)患側(cè)有眼淚流出、抬眉閉目時(shí)患側(cè)口角聯(lián)動(dòng)等聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)；或可出現(xiàn)患側(cè)鼻唇溝變深，口角歪向患側(cè)的倒錯(cuò)。一旦發(fā)生上述情況，在出現(xiàn)痙攣或聯(lián)動(dòng)區(qū)域的穴位應(yīng)該淺刺或毛刺，避免使用電針?？膳浜蠝蒯樉南玛P(guān)穴。

2.2.4 辨證用藥 宣麗華臨床擅用苓桂術(shù)甘湯和牽正散加減治療面癱。苓桂術(shù)甘湯是溫陽(yáng)化飲、健脾利濕的代表方，能祛除一身之陽(yáng)虛水飲。茯苓、白術(shù)、甘草培土而瀉水也，桂枝溫陽(yáng)化氣、發(fā)表解郁。牽正散是面癱的代表方，可祛風(fēng)化痰，通絡(luò)牽正。白附子祛風(fēng)化痰，全蝎、僵蠶祛風(fēng)止痙、通絡(luò)牽正。對(duì)于面癱早期偏于風(fēng)寒者，配合桂枝加葛根湯；風(fēng)熱者，去桂枝，加銀翹散加減；風(fēng)痰者，即苓桂術(shù)甘湯和牽正散加減。面癱中后期頑固性面癱應(yīng)以苓桂術(shù)甘湯和牽正散配合逍遙散或補(bǔ)陽(yáng)還五湯或芍藥甘草湯加減。

3 病案舉例

林某，女，32 歲，職員。2019 年8 月10 日初診。主訴：“左側(cè)口眼歪斜4 個(gè)月余”。患者4 個(gè)月前勞累后出現(xiàn)左側(cè)口眼歪斜，伴有耳后疼痛、舌麻及味覺(jué)減退、無(wú)耳鳴耳聾。曾于浙江省中醫(yī)院住院治療，予地塞米松針劑10 mg（后逐漸減量），以及甲鈷胺、呋喃硫胺等藥物治療?，F(xiàn)抬眉、閉目、示齒差，左面部緊繃感。平素怕冷，性情急躁，寐可，納可，二便調(diào)。?？茩z查：體胖，左額紋微動(dòng)，左眼閉合不全，眼裂2 mm，口角右偏，左鼻唇溝略深，左上露齒2顆，伸舌居中，左口角有聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)。四肢肌力V 級(jí)，腱反射對(duì)稱，病理反射未引出。舌暗紅苔膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：左面神經(jīng)炎。中醫(yī)診斷：面癱（肝郁脾虛、痰瘀阻滯）。針灸處方：采用毫針針刺面部穴位，配合臍針療法與粗針療法交替治療。首診取患側(cè)攢竹、地倉(cāng)、頰車、口禾髎、承漿淺刺0.1～0.2 寸，陽(yáng)白向下平刺0.5 寸，太陽(yáng)、下關(guān)、雙側(cè)合谷直刺0.5 寸。臍針取健脾三針，即震位、離位、坤位，向臍外平刺0.5寸。留針0.5 h。中藥處方：生黃芪15 g，炒當(dāng)歸12 g，赤芍12 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花6 g，全蝎3 g，僵蠶9 g，茯苓15 g，桂枝6 g，炒白術(shù)12 g，陳皮6 g，炒白芍12 g，地龍6 g，甘草6 g。7 劑，水煎服，日1 劑。二診：患者面部緊繃感較前改善，怕冷。改用粗針向下平刺神道穴，留針2 h，面部取穴同前，中藥加淫羊藿15 g。此后以上述針灸方案治療每周2～3次，10 次為1 療程。中藥隨癥加減。經(jīng)過(guò)5 次治療，患者抬眉、閉目、示齒等動(dòng)作較前明顯改善，1 個(gè)療程后患者面部表情動(dòng)作基本對(duì)稱，左面部緊繃感消失，偶有左口角聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)。

按：宣麗華認(rèn)為，頑固性面癱多為早期失治誤治，面神經(jīng)水腫沒(méi)有及時(shí)解除而致，即痰瘀留滯經(jīng)絡(luò)，故疾病難愈?；颊唧w胖，平素怕冷，素體脾陽(yáng)不足，痰飲內(nèi)停。勞累致風(fēng)邪乘虛而入，外邪引動(dòng)內(nèi)飲阻滯面部經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行受阻，經(jīng)筋失養(yǎng)而發(fā)為面癱。脾主肌肉，肝主筋，日久正虛邪戀，脾失運(yùn)化，肝失疏泄，痰瘀互結(jié)，筋肉失養(yǎng)，故面部肌肉弛緩不收。肝氣不舒，氣機(jī)不利致痰瘀結(jié)聚更甚則經(jīng)筋拘急，故面部緊繃感，口角聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)。舌暗紅苔膩，脈弦滑亦為肝脾虧虛、痰瘀阻滯之象。治療以健脾疏肝、通陽(yáng)利飲、化瘀通絡(luò)為原則。針灸采用面部穴位，配合臍針療法中的健脾三針與粗針平刺神道穴交替治療，以溫經(jīng)通絡(luò)、健脾疏肝、化痰祛瘀。中藥以補(bǔ)陽(yáng)還五湯合牽正散合苓桂術(shù)甘湯加減來(lái)益氣活血、通陽(yáng)利飲、通絡(luò)牽正。

4 結(jié)語(yǔ)

宣麗華認(rèn)為，頑固性面癱發(fā)病源于過(guò)用，患者多素有脾虛痰飲內(nèi)停，或兼有肝郁脾虛，致風(fēng)邪外襲，內(nèi)外合病，痰瘀互結(jié)發(fā)病。疾病發(fā)展過(guò)程中病機(jī)變化多端，臨床上應(yīng)正確診斷、精準(zhǔn)治療，常以溫經(jīng)通絡(luò)、化痰利飲、肝脾同調(diào)、痰瘀并治為法。采用粗針療法、臍針療法配合面部取穴及中藥治療，以達(dá)到消除面神經(jīng)水腫，修復(fù)變性的面神經(jīng)作用。針灸采用粗針平刺神道及臍針療法中的“健脾三針”等方法，并配合合谷及面部局部穴位。中藥以苓桂術(shù)甘湯配合牽正散加減。臨床收效顯著。