胡凱文教授運(yùn)用中醫(yī)思維臨床辨治腫瘤經(jīng)驗(yàn)

夏 清，克曉燕，胡凱文*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

惡性腫瘤嚴(yán)重威脅人類生命健康，致死率高，臨床治療效果欠佳，無(wú)法達(dá)到多數(shù)患者滿意。中醫(yī)藥在治療腫瘤方面給我們留有寶貴臨床經(jīng)驗(yàn)。胡凱文教授運(yùn)用中醫(yī)療法治療腫瘤，可有效緩解患者臨床癥狀，遏制腫瘤發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，以下是對(duì)胡教授治療腫瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹。

1 從中醫(yī)陰陽(yáng)角度認(rèn)識(shí)腫瘤

腫瘤在中醫(yī)學(xué)中屬于“積聚”的范疇，是一種占位性的病變。相比于良性積快，腫瘤具有更加豐富的血流灌注，供養(yǎng)腫瘤的血管給腫瘤細(xì)胞運(yùn)動(dòng)的通道，使腫瘤可以快速擴(kuò)散至遠(yuǎn)處其他臟腑器官，并在新的臟腑器官上靠奪取機(jī)體的氣血，再次化生出新的瘤體。在這一過(guò)程中，機(jī)體被腫瘤搶走了大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，機(jī)體自身的生命活動(dòng)則難以為繼。胡凱文教授認(rèn)為腫瘤是一種陰陽(yáng)合體的邪氣，腫瘤其發(fā)生發(fā)展之迅速，類似于陽(yáng)動(dòng)之氣；其自身血液豐富的灌注類似于陰液之聚，因其同時(shí)兼有陰陽(yáng)兩種屬性，并具有生命屬性[1]，這解釋了腫瘤的生長(zhǎng)迅速與難以根治的原因。

2 腫瘤的中醫(yī)病因病機(jī)

《醫(yī)宗必讀》言：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！闭龤獠蛔闶悄[瘤發(fā)病的前提與關(guān)鍵[2]。《中藏經(jīng)》 曰：“夫癰疽瘡毒之所作也，皆五臟六腑蓄毒不流則生矣。”在正虛的基礎(chǔ)上，六淫、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等因素長(zhǎng)期作用于人體，導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，氣機(jī)阻滯，水谷精微失于運(yùn)化，氣血運(yùn)行失調(diào)，在人體內(nèi)部產(chǎn)生痰、瘀、濕、熱、毒等病理產(chǎn)物[3]，隨病理產(chǎn)物蓄積，氣機(jī)運(yùn)行失衡加重，導(dǎo)致“瘤、巖”最終形成。因該病病程較長(zhǎng)，故腫瘤患者起病緩慢，不易察覺，但一旦出現(xiàn)明顯癥狀，往往是積聚已痼，病邪已深，正氣已虛，故臨床可見患者在短時(shí)間內(nèi)氣血耗傷，體質(zhì)量減輕[4]。腫瘤的整個(gè)病程是由一種或多種病因?qū)е拢撔皩?shí)成積，因積聚而致正氣更虛，最終見人體機(jī)能衰敗的過(guò)程。

胡教授認(rèn)為，惡性腫瘤的主要病因病機(jī)為脾胃功能紊亂，清濁相干；而造成脾胃功能紊亂的主要原因包括高齡、不良生活方式和環(huán)境污染[5]。隨著現(xiàn)代人們生活水平的不斷提高，很多人的食物攝入早已超出自身脾胃運(yùn)化功能，加之不健康的生活方式，從病理角度可見高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)的蓄積超過(guò)了機(jī)體自穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生各種異化，最終癌變?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“皮膚薄而不澤，肉不堅(jiān)而淖澤，如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷，脾胃之間，寒濕不次，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起?！盵6]《諸病源候論》曰：“正谷不化反濁穢為毒。”[7]各種原因?qū)е缕⑹Ы∵\(yùn)，胃腸傳導(dǎo)功能失職，積濕生熱，機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排除，蘊(yùn)積體內(nèi)，“穢濁”之氣積聚而生[8]，繼而腐穢釀毒，造成機(jī)體異變，最終成癌。

3 腫瘤的臨床論治

《內(nèi)經(jīng)》曰：“大積大聚不可犯也，衰其大半而止，過(guò)則死，此治積聚之法也。”胡教授提出腫瘤的“綠色治療”思路：其核心是在保證生活質(zhì)量的前提下帶瘤生存，治療重點(diǎn)在于控制腫瘤的進(jìn)展，而非一味追求根治瘤體，過(guò)度耗損人體正氣而致患者日常狀況每況愈下[9]。胡教授的中醫(yī)治療具有整體觀、全局觀，其臨床用藥特點(diǎn)如下。

3.1 平調(diào)陰陽(yáng)，攻補(bǔ)兼施 《諸病源候論》曰：“積聚者，臟腑之病也。積者，臟病也，陰氣之所生也。聚者，腑病也，陽(yáng)氣之所成也。虛勞之人，陰陽(yáng)損傷，血?dú)饽凉?，不能宣通?jīng)絡(luò)，故積聚于內(nèi)也?！盵10]可見腫瘤的發(fā)生始于臟腑陰陽(yáng)失調(diào)。人體因各種病因所導(dǎo)致的陰陽(yáng)失衡從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度可以理解為機(jī)體能量代謝失衡：能量代謝過(guò)低，部分腫瘤患者可見喜熱飲、畏寒、肢體末端偏寒或機(jī)體局部發(fā)涼等等；過(guò)高又可見到喜冷飲、燥熱、心煩等癥狀。能量代謝又與機(jī)體的物質(zhì)代謝緊密相結(jié)合，前者的失衡進(jìn)而影響后者，造成局部過(guò)虛過(guò)瘀。因腫瘤本身為陰陽(yáng)合體邪氣，對(duì)人身體所造成的影響也多為寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)兼有。胡教授擅用以柴芩為核心的柴胡類方為基礎(chǔ)加減，以和解少陽(yáng)為法，平調(diào)陰陽(yáng)，用方如小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯類等。柴胡類方主治少陽(yáng)病，其核心病機(jī)為氣血虛弱，邪入體內(nèi)，正邪紛爭(zhēng)，這與腫瘤基本病機(jī)相合。柴芩類方在《傷寒論》中代表的典型適用癥狀包括口苦、咽干、往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔等。這些癥狀在腫瘤患者中常見。柴胡疏肝解郁，助肝氣升舉，使腎水可以上承心火；同時(shí)黃芩清解肝氣郁熱，防止肝郁化火，逆犯脾土；干姜性守而不走，善溫助脾陽(yáng)，可助脾運(yùn)化，恢復(fù)脾胃中軸樞紐之功，同時(shí)又能溫痰化濕，以助行氣，除此之外，還能防止黃芩苦寒中傷脾胃。桂枝既助干姜溫脾助陽(yáng)，又能通達(dá)經(jīng)絡(luò)，助氣機(jī)運(yùn)行；牡蠣味咸而質(zhì)重，既能化痰氣交結(jié)，又可助心火下沉腎水；天花粉清郁熱而生津[11]。諸藥合用，和解少陽(yáng)，使寒熱自平。

針對(duì)瘤體進(jìn)展，邪實(shí)較為明顯者，胡凱文教授也擅用動(dòng)物類藥對(duì)以攻邪，如蜈蚣配露蜂房，丁香配全蝎。露蜂房味甘平，可攻毒祛風(fēng)，攻堅(jiān)破積；蜈蚣辛溫有毒，可攻毒散結(jié)，又善走竄通達(dá)，可通痹止痛。全蝎辛平有毒，具有攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛之效；丁香辛溫，善走竄，可散寒止痛，兩藥合用，在止痛的同時(shí)攻堅(jiān)破積，搜絡(luò)剔邪。這些藥對(duì)對(duì)癌性疼痛有較好的療效[12]，且善于攻毒散結(jié)，對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的瘤體有遏制作用。又因蟲類藥多有毒，胡教授認(rèn)為在以毒攻毒的同時(shí)應(yīng)注意中病即止，不傷正氣，故一般方中蟲類藥僅有1～2味。

3.2 調(diào)理氣機(jī)，祛痰化濁 腫瘤患者在治療過(guò)程中，因瘤體生長(zhǎng)，情緒抑郁，藥邪干涉等因素，導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行失常。氣機(jī)的失?？捎绊懪K腑經(jīng)絡(luò)功能，臨床可見脹、悶、堵等不適感；氣為血之帥，氣滯則血不行，津液停滯，臨床可見刺痛、腫脹、水液代謝失常等癥狀。治宜宣展氣機(jī)，通利三焦，使氣化正常，則諸邪積聚俱能化之。針對(duì)于此，胡教授擅用越鞠丸加減治療，臨床常用方以越鞠丸加夏枯草15 g，清半夏15 g，生薏苡仁15 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g。越鞠丸所治郁證，指以臟腑氣血以滯而不通為特點(diǎn)的廣義上的郁證。而越鞠丸組方包含了以臟腑經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)為論治的整體治療思路[13]。香附行氣解郁，好古云“香附陽(yáng)中之陰，血中之氣藥，凡氣郁血?dú)獗赜弥保ㄜ簽檠袣馑?，活血行氣，蒼術(shù)升陽(yáng)除濕，運(yùn)脾醒脾。三藥配合，肝脾同調(diào)。神曲消滯下氣，梔子清三焦熱。因腫瘤日久病深，瘤體已成，故再加夏枯草散結(jié)消腫，配香附以治痰火凝聚；清半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)；生薏苡仁清利濕熱，在散結(jié)化痰同時(shí)給濕邪以出路；龍骨、牡蠣滋陰潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)，在化痰利水的同時(shí)避免傷及陰分。胡教授常用化痰方還有：竹茹18 g，枳實(shí)15 g，生姜18 g，天花粉15 g，茯苓15 g，白芥子9 g，生甘草6 g。竹茹清熱化痰，除煩止嘔；枳實(shí)行氣消痰，使痰隨氣下；生姜溫中止嘔，化痰止咳；白芥子利氣散結(jié)，善除“皮里膜外”之痰，可逐水飲，通經(jīng)絡(luò)；再加天花粉清熱生津、茯苓健脾利水，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，以消痰濁為重，方中用藥涼熱并行，注重行瘀散結(jié)，使痰濕得清，濁瘀得消，攻邪而不傷正。若是痰濕為重，臨床可見咳痰為主者，亦可根據(jù)臨床辨證用二陳湯、金水六君煎等。若氣滯氣脹明顯者，方中加香附15 g，烏藥9 g 以行氣止痛。瘀濁已祛，三焦通暢，則氣機(jī)自可恢復(fù)，經(jīng)脈通順，積聚邪氣無(wú)所存，腫瘤在這種環(huán)境下自然不易生長(zhǎng)復(fù)發(fā)。

3.3 補(bǔ)氣養(yǎng)血，脾腎同補(bǔ) 胡教授認(rèn)為對(duì)腫瘤患者的臨床治療上還應(yīng)當(dāng)注重補(bǔ)充氣血，恢復(fù)脾胃功能。脾胃受損，氣血化生不足，則元?dú)馓澨?。且腫瘤患者多接受過(guò)手術(shù)、微創(chuàng)等治療，這些治療手段本身即會(huì)耗竭氣血津液。腫瘤晚期患者伴有明顯消瘦，有學(xué)者認(rèn)為這是腫瘤引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，擾亂組織的正常修復(fù)，分解代謝加速，合成代謝減慢，導(dǎo)致食欲不振、脂肪及肌肉的丟失等[14]。其狀如《內(nèi)經(jīng)》中言：“大骨枯槁，大肉陷下”，病情進(jìn)展到此時(shí)多已轉(zhuǎn)為陰陽(yáng)俱虛，全身多臟器耗損。《靈樞·終始》云：“陰陽(yáng)俱不足，補(bǔ)陽(yáng)則陰竭，瀉陰則陽(yáng)脫，如是者可將以甘藥?！崩顤|垣言：“脾胃為血?dú)怅庩?yáng)之根蒂”。胡凱文教授臨床處方中常用黃芪90 g，熟地黃60 g，當(dāng)歸15 g 補(bǔ)養(yǎng)氣血，這個(gè)配伍中含當(dāng)歸補(bǔ)血湯之義，再加大劑量黃芪，氣血雙補(bǔ)，用藥量雖偏大，但補(bǔ)而不滯。胡教授處方中還多有專補(bǔ)脾類藥物，如白術(shù)、薏苡仁、豬苓、茯苓之類，此類藥物多藥性甘平，最大劑量可用至120 g。若患者脾胃虛寒，方中可用炒白術(shù)90 g，黨參30 g，附子6 g，干姜6 g，肉桂3 g。炒白術(shù)性甘、苦、溫，既可補(bǔ)脾益氣，又能利水燥濕，為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”，該方還含附子理中丸之義，可治下焦虛阻，火不生土，臟腑不調(diào)。此處肉桂量小，在助附子溫經(jīng)通脈的同時(shí)又作為引經(jīng)藥引火歸原，使相火得補(bǔ)，而后可溫煦脾土?！毒霸廊珪しe聚》曰：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病，蓋脾虛則中焦不運(yùn)，腎虛則下焦不化，正氣不行則邪滯得以居之?！薄渡鼾S遺書·用藥權(quán)衡》云：“補(bǔ)者不必正治，但補(bǔ)腎令脾土自溫，謂之補(bǔ)?！盵15]胡教授在臨床用方上也常見脾腎同補(bǔ)，補(bǔ)脾不單拘泥于脾。因腫瘤患者多經(jīng)過(guò)放化療治療，這類療法攻伐太過(guò)，多嚴(yán)重?fù)p傷脾胃，致運(yùn)化功能障礙，水濕飲食內(nèi)停，患者出現(xiàn)疲乏、納呆、腹脹腹瀉、惡心嘔吐等癥狀。病久及腎，先天之本受損，或腎陰不足，相火不藏，命門火衰，陽(yáng)浮于外，見上焦火熱之象；或腎陽(yáng)虧損，溫煦無(wú)力，出現(xiàn)畏寒、肢冷、嗜睡，精神萎靡等癥狀[16]。臨床可用六味地黃丸、七味都?xì)馔?、引火湯等加減治療。六味地黃丸是滋補(bǔ)腎陰的代表方劑，在補(bǔ)腎的同時(shí)兼顧肝脾，全方用藥三補(bǔ)三瀉，使補(bǔ)而不滯，瀉不傷正?，F(xiàn)代臨床研究表明，六味地黃丸可用于多種腫瘤的治療，在補(bǔ)腎抗癌相關(guān)類研究中將此方列為代表方劑[17]。若腎不納氣，加五味子；若腎陽(yáng)虧虛可加附子、桂枝等藥加減變化為腎氣丸。引火湯中用巴戟天、熟地共補(bǔ)腎陽(yáng)腎陰，同時(shí)加麥冬、五味子滋養(yǎng)肺金，使金水相生，再添茯苓助脾，通調(diào)水道，使腎元充足，水火共濟(jì)。如是則先后天補(bǔ)足，元?dú)獬渑?，正氣自足，機(jī)體自可抵御邪氣。

4 病案舉例

患者劉某，女，68 歲，2019 年6 月26 日初診?；颊?019 年初發(fā)現(xiàn)小細(xì)胞肺癌，胸部CT 示右肺上葉實(shí)性占位，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，雙肺下葉間質(zhì)性纖維化。已行化療（依托泊苷）三周期，現(xiàn)為求中醫(yī)藥治療就診。刻下癥見：乏力，怕熱，自汗，盜汗，偶有干咳，無(wú)痰，噯氣，惡心，大便偏干，夜尿頻，口苦，苔薄，脈沉細(xì)。處方：竹茹18 g，枳實(shí)15 g，生姜18 g，天花粉15 g，白芥子9 g，茯苓30 g，生甘草6 g，大棗9 g，生黃芪90 g，熟地黃60 g，當(dāng)歸15 g，烏梅30 g，三七9 g。14劑，水煎，早晚服。2019 年7 月17 日二診：仍有口苦、盜汗，偶有氣短，乏力基本緩解，余癥皆緩，苔白，脈細(xì)數(shù)。更用處方：柴胡24 g，黃芩12 g，半夏15 g，黨參9 g，生姜9 g，大棗9 g，炙甘草9 g。14 劑，水煎，早晚服。服后癥狀緩解，患者自行繼續(xù)服用14 劑后停藥。9 月患者三診，自訴因乏力加重就醫(yī)，平素動(dòng)則汗出，口干口苦，納少，怕熱，苔白，脈細(xì)遲，情緒時(shí)有低落。更改處方為：香附15 g，川芎12 g，蒼術(shù)18 g，梔子9 g，神曲9 g，夏枯草15 g，清半夏15 g，生薏苡仁15 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，烏梅30 g，北沙參30 g，麥冬60 g，五味子3 g。14 劑，水煎，早晚服。半個(gè)月后四診：仍有乏力，查體見左少腹輕壓痛，患者訴偶自覺腹部稍脹。上方加香附15 g，烏藥9 g。14 劑，水煎，早晚服。11 月五診：患者訴服上方后腹痛已完全緩解，乏力較前有減輕但仍偶感疲乏，天氣轉(zhuǎn)冷后喜溫飲，大便量多，日3 次，成型，小便頻急數(shù)，夜尿3 次。處方：熟地黃60 g，山茱萸24 g，山藥18 g，牡丹皮9 g，茯苓18 g，澤瀉9 g，當(dāng)歸15 g，黃芪90 g，肉桂3 g，薏苡仁60 g。14 劑，水煎，早晚服?；颊叻幒笠褵o(wú)明顯不適，繼續(xù)服用原方30 劑鞏固療效。

按語(yǔ)：患者首診主見氣陰兩虛之象，造成該病機(jī)的主要病因在于肺部以痰濁為因形成了瘤體。瘤體生長(zhǎng)耗損了氣血津液，故見氣虛、陰虛有熱之象；又因瘤體阻礙氣機(jī)，導(dǎo)致氣機(jī)升降失司。臨床上雖問診無(wú)有型之痰，但治療上切不可一味補(bǔ)陰而不散痰結(jié)，故用藥上攻補(bǔ)兼施，一邊用化痰方化痰散結(jié)，一邊重用黃芪、熟地黃、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血，加烏梅止咳生津，三七活血，幫助調(diào)理氣機(jī)。二診時(shí)見患者以口苦為主訴，陰虛、氣虛征象基本緩解，此時(shí)機(jī)體正邪紛爭(zhēng)較為平和，故更方為小柴胡和解少陽(yáng)。三診時(shí)癥狀見氣虛陰虛加重，但細(xì)問后可知此為臟腑氣機(jī)不利導(dǎo)致化源不足，若一味滋補(bǔ)可能導(dǎo)致瘀滯更甚，故用越鞠丸調(diào)理氣機(jī)，散結(jié)開瘀。又因患者口干苦，脈細(xì)，故加生脈飲、烏梅佐以生津。四診主以局部氣機(jī)不暢為主，故加香附、烏藥行氣止痛。五診時(shí)天氣轉(zhuǎn)涼，患者夜尿頻，虛象明顯，考慮腫瘤瘤體為體陰而用陽(yáng)，且患者虛寒之象并不明顯，若用大劑量補(bǔ)陽(yáng)類藥物可能致使化燥傷陰，故用六味地黃丸平補(bǔ)腎陰，意在填補(bǔ)腎精，滋養(yǎng)先天。在補(bǔ)腎的同時(shí)還用大劑量黃芪補(bǔ)氣，大劑量薏苡仁補(bǔ)脾，脾腎同補(bǔ)，中氣充足，使滋腎類藥物不會(huì)滋膩礙胃，并加3 g 肉桂引火歸元?？v觀治療過(guò)程，胡凱文教授辨證治療時(shí)既充分考慮到了腫瘤瘤體為疾病根本病因，但用藥又不單純針對(duì)殺滅瘤體；辨證從氣機(jī)、氣血、臟腑等出發(fā)，重在調(diào)理患者整體正虛邪實(shí)，從而達(dá)到控制瘤體，改善患者生活質(zhì)量的良好療效。

5 結(jié)語(yǔ)

候星宇等認(rèn)為腫瘤具有植物學(xué)特征：“根系越發(fā)達(dá)，腫瘤浸潤(rùn)程度越高，破壞范圍越廣，手術(shù)清除范圍越大，腫瘤完全清除越難，復(fù)發(fā)概率越高。手術(shù)切除是一種單純的物理切割療法，類似于植物清除中的使用鏟子、鋤頭將長(zhǎng)草的土地挖掉?；瘜W(xué)治療則是采用化學(xué)藥物抑制腫瘤生長(zhǎng)，類似于使用除草劑清除植物[18]”。胡教授臨床用藥從中醫(yī)理論出發(fā)，通過(guò)調(diào)整人體陰陽(yáng)平衡，改善患者體質(zhì)，如改變植物生長(zhǎng)的土壤一般，讓土壤（人體內(nèi)環(huán)境）不再適合植物（腫瘤）的生長(zhǎng)，達(dá)到使腫瘤不再生長(zhǎng)、復(fù)發(fā)，減少腫瘤患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量和存活時(shí)間的效果。其臨床處方多活用經(jīng)方，療效斐然，值得借鑒學(xué)習(xí)。