顱腦手術(shù)教學(xué)與局部解剖教學(xué)

史永強(qiáng) 李 楠（通訊作者）

（西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710000）

神經(jīng)外科是醫(yī)院重要科室之一，也是臨床醫(yī)學(xué)中難度最大、風(fēng)險(xiǎn)最高的專(zhuān)業(yè)之一?；颊卟∽儾课辉谀X，腦部功能與病變情況，直接決定著患者的殘疾與死亡，所以診療過(guò)程中必須具備極高的靶向性[1]。近年來(lái)，神經(jīng)外科進(jìn)入了高速發(fā)展期，各種先進(jìn)的外科手術(shù)在臨床得到應(yīng)用，無(wú)形之中增加了神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)壓力與學(xué)習(xí)難度。考慮到患者均需進(jìn)行外科手術(shù)治療，醫(yī)學(xué)生必須掌握嫻熟的手術(shù)操作技能與手術(shù)操作技巧，明確顱腦解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)合人體顱腦解剖結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)操作，才能最大程度上挽救患者生命，減輕病變組織造成的影響，提升患者的生存質(zhì)量[2]。因此，針對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生，應(yīng)積極開(kāi)展顱腦手術(shù)教學(xué)及局部解剖教學(xué)?？紤]到采用傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)法教學(xué)，固然有一定教學(xué)效果，還需結(jié)合神經(jīng)外科實(shí)際情況，積極學(xué)習(xí)新型教學(xué)方案，不斷優(yōu)化現(xiàn)有教學(xué)方案，提升顱腦手術(shù)教學(xué)與局部解剖教學(xué)的整體效果。

一、明確教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)流程

顱腦手術(shù)教學(xué)與局部解剖教學(xué)看似是兩門(mén)教學(xué)，但實(shí)際具有極大的相關(guān)性。所有手術(shù)均和局部解剖存在密切關(guān)系，尤其是顱腦手術(shù)[3]。相較于其他手術(shù)，顱腦手術(shù)對(duì)主刀醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)能力、操作精準(zhǔn)度、解剖學(xué)掌握情況有更高的要求。尤其是在科學(xué)技術(shù)高速發(fā)展，顯微外科、立體定向技術(shù)、功能神經(jīng)外科以及激光刀等技術(shù)高速發(fā)展并應(yīng)用的現(xiàn)在。主刀醫(yī)師必須掌握更精細(xì)、準(zhǔn)確的解剖知識(shí)，才能保證顱腦手術(shù)的有效性及安全性。否則，會(huì)對(duì)患者正常腦組織造成損傷，甚至導(dǎo)致患者腦死亡，不僅不能救治患者生命，還會(huì)導(dǎo)致患者生命更快流逝。因此，神經(jīng)外科展開(kāi)教學(xué)的時(shí)候，首先要明確顱腦手術(shù)教學(xué)和局部解剖學(xué)的相關(guān)性，積極整合相關(guān)內(nèi)容，將兩種教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N教學(xué)，保證教學(xué)過(guò)程中可達(dá)到事半功倍的效果，提升教學(xué)的實(shí)際價(jià)值與意義。以高血壓腦出血為例，采用標(biāo)準(zhǔn)血腫清除術(shù)治療，主刀醫(yī)師必須明確血腫部位和周?chē)M織的解剖關(guān)系，準(zhǔn)確操作，清除血腫的同時(shí)，維護(hù)解剖關(guān)系，保證組織能夠繼續(xù)發(fā)揮相關(guān)功能，才能最大程度上提升顱腦手術(shù)的有效性。考慮到醫(yī)學(xué)生多不具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，還需結(jié)合神經(jīng)外科工作，選擇常見(jiàn)和典型病例，明確其癥狀表現(xiàn)、影像學(xué)結(jié)構(gòu)、病灶部位與局部解剖結(jié)構(gòu)等知識(shí)，幫助醫(yī)學(xué)生盡快掌握疾病相關(guān)知識(shí)與手術(shù)知識(shí)，提升教學(xué)質(zhì)量。

二、顱腦疾病診斷中涉及的局部解剖知識(shí)

顱腦手術(shù)并不僅僅指代手術(shù)操作，進(jìn)行手術(shù)的基礎(chǔ)是診斷結(jié)果[4]。若診斷結(jié)果存在無(wú)差，則無(wú)法保證手術(shù)操作的有效性及安全性，甚至?xí)霈F(xiàn)手術(shù)未解決患者疾病，反而增加患者顱腦損傷的情況。因此，進(jìn)行顱腦手術(shù)教學(xué)的時(shí)候，必須將顱腦疾病診斷作為教學(xué)重點(diǎn)，積極分析顱腦疾病診斷和局部解剖知識(shí)的相關(guān)性，積極加強(qiáng)兩種的相關(guān)性，提高醫(yī)學(xué)生對(duì)疾病、對(duì)解剖知識(shí)的準(zhǔn)確認(rèn)知。臨床進(jìn)行顱腦外科治療之前，多結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn)、體征表現(xiàn)以及相關(guān)輔助檢查，對(duì)患者疾病實(shí)施定位診斷與定性診斷。若患者有頭痛、惡心嘔吐、口眼歪斜以及一側(cè)肢體麻木等癥狀，則需高度懷疑患者腦卒中。講解疾病的時(shí)候，則需講述人體大腦半球中央溝、中央前回的位置、錐體束傳導(dǎo)、涉及功能等等。若患者屬于交通意外導(dǎo)致的顱腦損傷，且檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者并發(fā)腦疝，則需在介紹疾病病理表現(xiàn)、顱腦外科手術(shù)方案的同時(shí)，講述小腦幕孔區(qū)相關(guān)解剖知識(shí)，還需明確患者發(fā)生單側(cè)瞳孔散大、昏迷以及對(duì)側(cè)肢體癱瘓的主要原因。同側(cè)大腦腳、動(dòng)眼神經(jīng)結(jié)果。既往教學(xué)多通過(guò)掛圖及幻燈片達(dá)到教學(xué)目的，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及信息化技術(shù)的飛速發(fā)展，教學(xué)可通過(guò)實(shí)際視頻或是動(dòng)畫(huà)視頻進(jìn)行，提升患者對(duì)患者腦組織解剖結(jié)構(gòu)的掌握情況，幫助學(xué)生盡快掌握每一種顱腦外科疾病的癥狀表現(xiàn)及解剖知識(shí)，明確患者應(yīng)使用的外科手術(shù)方案，將顱腦外科手術(shù)和顱腦解剖知識(shí)進(jìn)行有效連接，提升醫(yī)學(xué)生的實(shí)際掌握水平。

三、病案分析及手術(shù)前準(zhǔn)備

為提升醫(yī)學(xué)生對(duì)顱腦手術(shù)的熟悉度，醫(yī)院多會(huì)結(jié)合醫(yī)學(xué)生實(shí)際學(xué)習(xí)情況，安排醫(yī)學(xué)生作為輔助人員，參與到顱腦手術(shù)過(guò)程中，進(jìn)一步提升醫(yī)學(xué)生對(duì)顱腦手術(shù)的熟悉及掌握，幫助醫(yī)學(xué)生準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)人體顱腦組織與顱腦解剖結(jié)構(gòu)，提升顱腦手術(shù)知識(shí)與顱腦解剖知識(shí)的銜接性，讓教學(xué)達(dá)到事半功倍的效果。但考慮到顱腦外科手術(shù)前具有一系列準(zhǔn)備事項(xiàng)，醫(yī)學(xué)生必須進(jìn)行充足的準(zhǔn)備，才能在顱腦手術(shù)過(guò)程中掌握更多教學(xué)知識(shí)，才能進(jìn)一步提升自己，迅速掌握顱腦手術(shù)特點(diǎn)，盡快上崗。在每一堂顱腦手術(shù)實(shí)戰(zhàn)教學(xué)之前，教師均需結(jié)合顱腦外科手術(shù)類(lèi)型，發(fā)放相應(yīng)病案資料，要求醫(yī)學(xué)生以小組為單位，對(duì)病案資料進(jìn)行全面分析，結(jié)合類(lèi)似病例的病案資料，迅速將病案內(nèi)涉及的知識(shí)與實(shí)際手術(shù)患者情況聯(lián)系到一起，提升醫(yī)學(xué)生對(duì)患者情況的掌握度。既往教學(xué)，多是教師一對(duì)一教學(xué)，這種教學(xué)模式固然有較好的效果，但學(xué)生思路往往無(wú)法有效開(kāi)拓，整體學(xué)習(xí)效果有限。以小組為單位，一起分析病案資料，術(shù)前積極進(jìn)行討論分析，可充分掌握病案資料的同時(shí)，還可與其他學(xué)生進(jìn)行討論，進(jìn)行思維碰撞與知識(shí)辯論，可幫助醫(yī)學(xué)生鞏固已經(jīng)掌握的知識(shí)，還能幫助醫(yī)學(xué)生從其他角度看病例，從其他角度分析，可拓寬其思路，促使學(xué)生擴(kuò)大思維，開(kāi)闊眼界，養(yǎng)成良好的思考、分析、討論、辯論、總結(jié)、學(xué)習(xí)等優(yōu)良習(xí)慣，提升醫(yī)學(xué)生的實(shí)際學(xué)習(xí)效果。比如，以進(jìn)行松果體腫瘤切除術(shù)患者為例，需明確患者的適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)方法、手術(shù)入路、術(shù)前準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)、術(shù)中可能發(fā)生的問(wèn)題、術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥、術(shù)后鞏固治療等等內(nèi)容。該類(lèi)患者多從縱裂入路，需將數(shù)根橋靜脈一一切斷，進(jìn)入縱裂組織，將相關(guān)組織切開(kāi)，才能充分顯示松果體腫瘤，并進(jìn)行切除處理。術(shù)中必須做好大腦內(nèi)靜脈保護(hù)工作，才能保障手術(shù)安全性及有效性。教師不僅需要醫(yī)學(xué)生術(shù)前分析病案，還需帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)生觀看標(biāo)本，參與尸體解剖，明確手術(shù)方式與手術(shù)改進(jìn)情況，明確手術(shù)失敗及手術(shù)成功原因，分析腦組織解剖結(jié)構(gòu)和顱腦手術(shù)的相關(guān)性，并創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓醫(yī)學(xué)生進(jìn)行局部解剖，提升學(xué)生對(duì)人體實(shí)際情況的掌握。

四、術(shù)中真實(shí)直觀教學(xué)

考慮到醫(yī)學(xué)生必須具備較高的手術(shù)技巧，才能真正成為一位神經(jīng)外科醫(yī)生。需創(chuàng)造較多的術(shù)中教學(xué)機(jī)會(huì)，讓醫(yī)學(xué)生熟悉每一種顱腦疾病，盡快掌握同一類(lèi)顱腦疾病的個(gè)體差異與解剖結(jié)構(gòu)差異，幫助學(xué)生盡快掌握手術(shù)技能[5]。顱腦手術(shù)過(guò)程中，在不妨礙手術(shù)進(jìn)行的基礎(chǔ)上，主刀醫(yī)師需一邊進(jìn)行手術(shù)操作，一邊為醫(yī)學(xué)生講述顯露的組織結(jié)構(gòu)，明確相應(yīng)組織結(jié)構(gòu)與病灶部位的解剖關(guān)系。相較于傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)，術(shù)中直觀教學(xué)更具教學(xué)吸引力，醫(yī)學(xué)生的參與積極性更高，會(huì)抱著更高的參與熱情配合教學(xué)，學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。以垂體瘤摘除術(shù)患者為案例，主刀醫(yī)師一邊制作手術(shù)切口，一邊打開(kāi)患者額瓣，一邊講述相關(guān)內(nèi)容，將硬腦膜及側(cè)裂池打開(kāi)后，一邊吸引腦脊液，一邊朝后牽拉腦組織，并進(jìn)行逐步推進(jìn)，直至進(jìn)入前床突。這一手術(shù)過(guò)程中，可逐步暴露患者的嗅覺(jué)神經(jīng)、視覺(jué)神經(jīng)以及視交叉前緣等組織，這一顯露過(guò)程其實(shí)就是局部解剖過(guò)程，積極在每一步操作中向?qū)W生傳輸知識(shí)、進(jìn)行教學(xué)，可提升學(xué)生對(duì)手術(shù)學(xué)知識(shí)及局部解剖學(xué)知識(shí)的準(zhǔn)確認(rèn)知，可讓醫(yī)學(xué)生每一次參與顱腦手術(shù)，均學(xué)習(xí)到新的東西，獲得更多知識(shí)，迅速熟悉相關(guān)知識(shí)。

五、顱腦術(shù)后并發(fā)癥

大腦是人體最精細(xì)的組織之一，更是人體最重要組織。因此，顱腦疾病患者多無(wú)法根治疾病，疾病經(jīng)外科手術(shù)治療有較高概率發(fā)生并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)患者的術(shù)后康復(fù)時(shí)間。比如顱腦損傷患者術(shù)后有概率發(fā)生腦疝、顱高壓、顱腦感染等嚴(yán)重并發(fā)癥；聽(tīng)神經(jīng)瘤患者術(shù)后有概率發(fā)生吞咽無(wú)力、周?chē)悦姘c以及誤吸等并發(fā)癥。但是，醫(yī)學(xué)生短時(shí)間內(nèi)并不能理解術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因，教師也需以局部解剖學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)施相應(yīng)教導(dǎo)，才能提升醫(yī)學(xué)生對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握，進(jìn)一步提升醫(yī)學(xué)生對(duì)顱腦手術(shù)的認(rèn)知。為提升醫(yī)學(xué)生對(duì)顱腦術(shù)后并發(fā)癥的準(zhǔn)確認(rèn)知，教師需結(jié)合神經(jīng)外科記錄的顱腦術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，將其制作為資料，發(fā)放給醫(yī)學(xué)生，幫助醫(yī)學(xué)生盡快熟悉各種常見(jiàn)顱腦術(shù)后并發(fā)癥，第一時(shí)間掌握相關(guān)知識(shí)，提升其術(shù)后并發(fā)癥的識(shí)別能力，鍛煉醫(yī)學(xué)生的術(shù)后并發(fā)癥處理能力。

結(jié)語(yǔ)

神經(jīng)外科是醫(yī)院最重要的科室之一，醫(yī)學(xué)生不僅需要掌握相關(guān)神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)，還需充分認(rèn)知顱腦疾病與外科手術(shù)的相關(guān)性。為進(jìn)一步提升對(duì)外科手術(shù)的掌握度，還需基于局部解剖學(xué)知識(shí)，積極進(jìn)行外科手術(shù)教學(xué)，不斷鞏固醫(yī)學(xué)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，強(qiáng)化其顱腦手術(shù)能力。