宋欣偉淺析系統(tǒng)性硬化病治療“三難點”*

張 艷 宋欣偉

1 浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

2 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

系統(tǒng)性硬化?。╯ystemic sclerosis，SSc）是一種罕見的自身免疫性結締組織病，2018年被收錄于我國《第一批罕見病》目錄中，其特征性地表現(xiàn)為皮膚和內(nèi)臟器官的纖維化以及微血管病變，致殘率及死亡率高，5年生存率50%～80%[1]。SSc臨床表現(xiàn)復雜多樣，異質(zhì)性強。西醫(yī)針對SSc的治療手段有限，抗纖維化藥物及擴血管藥物療效并不十分明確。祖國醫(yī)學典籍中并無該病名記載，但根據(jù)其皮膚增厚變硬、手指腫脹、僵直、肢體關節(jié)拘攣疼痛等臨床表現(xiàn)，中醫(yī)醫(yī)家常將其歸屬于“痹癥”“皮痹”，有內(nèi)臟累及者，則歸于“肺痹、脾痹”等范疇，中醫(yī)藥在改善SSc患者皮膚硬度、防治指端潰瘍、保護內(nèi)臟功能及提高患者生活質(zhì)量上具有其獨特的優(yōu)勢。

宋欣偉教授系浙江中醫(yī)藥大學博士研究生導師、第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。宋教授從醫(yī)40余載，尤擅治療風濕免疫性疾病，對SSc的中西醫(yī)結合治療具有獨到的學術見解和豐富的臨床經(jīng)驗。其根據(jù)“風寒濕三氣雜至合而為痹”的經(jīng)典理論，提出“元陽虧虛是本病發(fā)病的基本病機，寒凝血瘀是本病纏綿難愈的根本原因”[2]，并注意到SSc的治療中存在“三難點”：①指端潰瘍相關的劇烈疼痛，②間質(zhì)性肺病相關的勞力性呼吸困難及反復肺部感染，③胃腸道功能紊亂相關的消化道癥狀及營養(yǎng)不良。上述三類SSc患者客觀癥狀明顯，主觀訴求迫切，病情遷延，療程漫長，治療棘手。宋教授據(jù)其多年臨證實踐經(jīng)驗，逐步摸索出SSc治療中上述“三難點”的辨治要點，并在臨床上取得較好的療效，茲將其歸結如下，以饗讀者。

1 SSc并發(fā)指端潰瘍疼痛

《素問·痹論》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……以秋遇此者為皮痹”“痹……在于皮則寒?！薄端貑枴づe痛論》：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！迸R床中SSc患者常以肢端皮膚雷諾現(xiàn)象為首發(fā)表現(xiàn)，尤以入秋后，氣溫轉涼時為著，可見肢端皮膚遇冷發(fā)白發(fā)烏，嚴重者可出現(xiàn)指端皮膚潰瘍，可伴有劇烈疼痛，夜間尤甚，以致徹夜難眠，痛苦不堪，常規(guī)抗炎止痛藥收效甚微，往往需予嗎啡等麻醉類鎮(zhèn)痛劑，因此及時有效的治療對于遏制患者指端潰瘍進展、減輕疼痛均十分關鍵。

1.1 立足溫補，氣血陰陽并護：宋教授認為，SSc患者先天稟賦不足，元陽虧虛，肌表失于溫煦，腠理不固，寒邪襲于肌體，凝滯于肌膚，氣血瘀滯，脈絡受阻，故常有疲乏無力，神倦懶言，肢冷拘攣，骨節(jié)疼痛，舌淡、苔少或光剝，脈細。故治法上當立足于溫補，宜氣血陰陽兼顧并護。常以陽和湯加減，處方特點：多藥味，輕藥量，旨在溫補兼施，但防溫補過甚，激發(fā)熱毒，并顧護脾胃，以免滋膩礙胃，脾失健運，內(nèi)生濕濁。

1.2 活血通絡，兼以清熱解毒：患者指端潰瘍并劇烈疼痛時，宋教授認為此時須配伍活血祛瘀通絡之品，失笑散、三棱、莪術溫通行滯、散結止痛，蟲類藥蜈蚣、全蝎松動血中瘀滯以使血脈暢達，通則不痛?！鹅`樞·癰疽》云：“營氣稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿?！惫视芯植科つw破潰溢膿者，還當運用清熱解毒、活血消腫之法，此與溫補大法并不相違背，可以五味消毒飲為基礎方，方中金銀花可重用至每劑60g，伍以野菊花清熱解毒、散結消腫，蒲公英、紫花地丁為癰瘡疔毒之要藥，兩者相配可清血分之熱結；若局部皮色潮紅，蔓延至手背、前臂，則可配伍龍膽草、焦山梔、黃芩清利濕熱，赤芍、丹皮涼血活血；創(chuàng)面久潰不愈，可予乳香、沒藥托毒生肌。并囑患者可隨身自備麝香保心丸，入夜前含服，取其芳香溫通，開竅止痛之功。

1.3 中西結合，治局部不離整體：病情發(fā)展到后期，SSc患者皮膚緊貼于皮下骨面，皮紋消失，皮溫低下，關節(jié)拘攣，但疼痛已不似疾病初期劇烈。宋教授認為此時無需再治局部，若猛用附桂溫陽，或重用溫腎之補骨脂、肉蓯蓉、巴戟天，或過用蟲類藥搜剔通絡，則均無良效，宜輕劑溫陽散寒、補脾益腎、養(yǎng)血活血、祛瘀通絡，調(diào)理人體氣血陰陽之虧盛，以防病邪入里累及內(nèi)臟。

因本病病情纏綿，中藥調(diào)攝非一朝一夕能奏效，奏效之后也因中藥藥力不足，難以維持療效，故中西醫(yī)結合治療亦十分重要，早期使用小劑量糖皮質(zhì)激素，如每日使用甲潑尼龍2mg可持續(xù)減輕免疫炎癥反應，改善后期皮膚硬度；積極使用內(nèi)皮素受體拮抗劑，如波生坦等血管擴張劑，可減輕患者指端潰瘍疼痛，減少急性期持續(xù)時間，預防新發(fā)潰瘍的產(chǎn)生[3]。

2 SSc并發(fā)間質(zhì)性肺病

間質(zhì)性肺?。╥nterstitial lung disease，ILD）是SSc的主要并發(fā)癥，也是患者死亡的重要原因。中醫(yī)醫(yī)家常將ILD歸屬于“肺痹”“肺痿”范疇，《素問·痹論》：“皮痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于肺。”《素問·皮部論》：“邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡脈，絡脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于腑臟也?！薄夺t(yī)宗金鑒·痹證總論》：“凡痹病日久內(nèi)傳所合之藏，則為五藏之痹……假如久病皮痹，復感于邪，當內(nèi)傳肺而為肺痹。”古代醫(yī)家已提出皮痹不愈，感受邪氣，循經(jīng)傳變，導致肺臟損傷的觀點，與現(xiàn)代醫(yī)學認為的SSc并發(fā)ILD有相通之處。

2.1 上實下虛為病機，把握早期治療時機：宋教授認為SSc-ILD中醫(yī)病機可歸結為“上實下虛”，上實指肺實，病初期為痰涎（熱）壅阻，肺失宣降，晚期責之于痰凝血瘀，肺絡痹阻，下虛為元陽虧虛，腎不納氣，故見短氣喘逆，腰酸腳軟，肢體浮腫等。SSc-ILD病理過程可分為3個階段：炎性滲出期、膠原增生期及纖維化期[4]。在疾病早期，以大量促炎因子導致的肺泡炎為主，肺部高分辨率CT可見以雙側肺底為著的磨玻璃影，但因SSc-ILD起病相對隱匿，患者就醫(yī)時往往肺部影像學已表現(xiàn)為磨玻璃影伴有網(wǎng)格影，提示肺間質(zhì)病變的部分不可逆性，隨病情進展，最終出現(xiàn)“蜂窩肺”，提示已形成不可逆的肺間質(zhì)纖維化[5]。因此，臨床治療SSC-ILD強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早干預。

2.2 病早期實邪在表，中西藥并重：SSc-ILD初期，患者可無明顯呼吸道癥狀，或僅偶有干咳或咳白色泡沫痰?！端貑枴た日摗酚性疲骸捌っ?，肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣從其合也?！焙翱陀诩”?，肺衛(wèi)郁閉，肺氣失宣，則可見咳嗽，當辨邪氣偏盛，以祛邪宣肺為先，可以荊芥、防風、桂枝祛風解表，麻黃、杏仁宣肺平喘為治。宋教授指出，SSc患者需重視肺部CT及肺功能篩查，及早發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺病并評估肺功能下降程度，不拘于中藥辨證論治，還應把握治療時機，早期應用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯等以減少肺泡炎性滲出，以期逆轉肺間質(zhì)纖維化進程，從而改善肺功能。同時治療過程中常因上述藥物的使用，導致患者免疫功能下降，而并發(fā)肺部感染，癥見發(fā)熱、喘促、咳吐黃痰或痰中帶血，是為肺陰耗傷，復感外邪，痰熱毒壅肺，可以白虎湯、瀉白散、千金葦莖湯加減，方中石膏、桑白皮清瀉肺熱，銀花、連翹、羊乳、魚腥草清肺解毒，瓜蔞皮、薏苡仁潤肺化痰，花粉、蘆根生津止咳，川貝母、浙貝母合并重用以強化潤肺化痰。

2.3 病后期辨邪實正虛，祛邪勿忘扶正：部分患者錯過早期最佳治療時機，進入肺纖維化期，臨床表現(xiàn)為氣短、勞力性呼吸困難，重者可出現(xiàn)呼吸衰竭、肺源性心臟病、肺動脈高壓。此期患者病程已久，正氣衰微，元陽虧虛，腎氣虛耗，腎失攝納，而見喘促、短氣不足以息等癥；肺失宣降，津血輸布障礙，津液停聚成痰，肺失朝百脈功能而致血滯留成瘀，痰瘀膠著，肺絡痹阻，肺葉失養(yǎng)，漸至痿廢失用；久病累心，遏阻心陽，可發(fā)生心悸、水腫、喘脫等變證。最終直至疾病終末期，可見“五臟俱損”之象。對于此期治療，宋欣偉教授認為，糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的作用已是“弊大于利”，既無法逆轉皮膚萎縮及ILD，還可能增加肺部感染的風險[6]。因此當以扶正溫陽為主，攻邪逐瘀為輔，可以生脈散、七味都氣丸、右歸丸加減，可配伍葶藶子瀉肺逐飲，蘇子、厚樸降氣除滿，白芥子、僵蠶散結化痰，尤須重用黃芪、熟地，生曬參、野山參療效亦佳，可制膏方用。

3 SSc并發(fā)消化道功能紊亂

消化道是除肺臟以外SSc最常累及的臟器，有超過90%的SSc患者出現(xiàn)消化道癥狀[7]，表現(xiàn)為固體食物咽下困難、胸骨后梗阻感、反酸、燒心、惡心嘔吐、食欲減退、腹脹、腹瀉、便秘等，隨著病情的進展，可出現(xiàn)消瘦、肌肉萎弱無力，呈惡液質(zhì)表現(xiàn)?！端貑枴け哉撈吩疲骸凹”圆灰眩瑥透杏谛?，內(nèi)舍于脾?！薄栋Y因脈治·脾痹》云：“脾痹之證，即肌痹也。四肢怠惰，中州痞塞，隱隱而痛，大便時瀉，面黃足腫，不能飲食，肌肉痹而不仁。”描述了肌痹不愈內(nèi)傳臟腑而致脾痹的臨床表現(xiàn)。

3.1 溫腎健脾，辛開苦降：宋教授指出，腎為先天之本，脾為后天之本，《醫(yī)門棒喝》云：“脾胃之能生化者，實由腎中元陽之鼓舞，而元陽以固密為貴，其所以能固密者，又賴脾胃生化陰精以涵育耳。”SSc患者元陽虧虛，無以溫煦脾陽，脾陽不振，運化失司，氣血生化無源，清陽不升，則見肌膚失養(yǎng)、肌肉痿弱、倦怠乏力；脾主升清，胃主降濁，脾陽受阻，胃氣凝滯，清陽不升，濁陰不降，濕困中焦，則見嘔惡噯氣、泛泛欲吐，脘腹痞滿、便溏、便秘等癥。治療以溫腎健脾，辛開苦降為基本原則，可以干姜、吳茱萸溫中補虛，降逆止嘔，厚樸、半夏燥濕醒脾，白術、白扁豆健脾止瀉，木香、延胡索行氣消食，枳殼、砂仁行滯消脹，海螵蛸、瓦楞子制酸和胃，少佐蒲公英、黃連除胃中郁熱，兼能止嘔。

病晚期，患者肢體痿軟無力，大肉盡脫，《素問·痿論》云：“論言治痿者，獨取陽明何也？……陽明者，五藏六府之海，主潤宗筋，宗筋主骨而利機關也?！赎柮魈?，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也?！标柮鲾z入飲食，化生氣血，以供養(yǎng)五臟六腑，并滋養(yǎng)全身筋膜。陽明為多氣多血之經(jīng)，氣血來源于水谷精微的化生，有賴于脾的運化、胃的腐熟受納、小腸的分清泌濁、大腸的傳化糟粕，故重視脾胃的調(diào)理對于改善患者惡液質(zhì)的情況十分重要。宋教授喜用優(yōu)質(zhì)石斛加炒谷芽、炒麥芽、炒山楂等，既可補益脾胃，又可助消化。

中藥治療之外，還應當囑咐患者進軟食，少食多餐，睡前禁食，適當抬高床頭防胃食管反流，輔以促胃動力藥、調(diào)節(jié)腸道菌群藥物等治療。

3.2 疏肝健脾，身心同治：宋欣偉教授指出本病還需重視情志調(diào)攝，SSc患者可長期處于因疾病所產(chǎn)生的悲觀、焦慮、恐慌情緒之中，久病成郁，肝失疏泄，犯脾克胃，肝郁化火，暗耗陰液，而致口中燥苦、脘痞納減、胸脅作痛、夜寐不安，故可辨證施以疏肝、理氣、清火、解郁、活血、安神治療，并可聯(lián)合心理衛(wèi)生科行心理疏導，鼓勵患者解開心結，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 結語

SSc可累及多臟器、多系統(tǒng)，其中指端潰瘍疼痛、ILD及胃腸道功能紊亂的發(fā)生可嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給患者帶來生理與心理的雙重痛苦，是SSc治療中的三個難點及重點。相較于西醫(yī)有限的治療手段，中醫(yī)對于控制SSc病情進展、減輕指端潰瘍疼痛、保護內(nèi)臟功能、減少西藥毒副作用及提高生活質(zhì)量等方面具有一定的優(yōu)勢。宋欣偉教授通過多年臨證經(jīng)驗積累，認為SSc病機以元陽虧虛為根本，治療當以溫陽補腎為大法，根據(jù)寒熱、虛實、臟腑變化，兼以清熱解毒、攻邪逐瘀、活血通絡、辛開苦降，共奏除痹之功。