從“脾痹”論治風濕痹病糖代謝紊亂*

吳東蛟 翁思穎洪 淥 周建揚

寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315012

風濕免疫病以骨骼關節(jié)、皮膚、肌肉等病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，同時可伴有心血管、腎臟、肺臟、內分泌等多系統(tǒng)受累。近年來報道風濕病患者糖代謝紊亂的發(fā)生率明顯高于普通人群，是動脈硬化、冠心病等的獨立危險因素，嚴重影響預后[1]。臨床發(fā)現(xiàn)風濕病糖代謝紊亂者少有“多飲、多食、多尿”的典型表現(xiàn)，其病因病機或與經(jīng)典的脾癉、消渴不同。風濕病屬中醫(yī)學“痹病”范疇，常因“外邪內舍入臟”引發(fā)“臟腑痹”，導致臟腑功能失調。筆者試從中醫(yī)“脾痹”理論入手，論治風濕病患者糖代謝紊亂。

1 脾痹的成因——素體脾虛，外痹不已，內舍于脾

《脾胃論》曰：“脾病，體重節(jié)痛，為痛痹，為諸濕痹?！笨梢娖⒉∈潜圆“l(fā)生的內在基礎?！秲冉?jīng)》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”說明外邪相擾是痹病的重要誘因，但僅有風寒濕等外邪所擾，不一定都患痹證，須與虧虛之臟腑、氣血相“合”才可為痹[2]，故痹病可視為“風寒濕外邪”與“脾虛于內”的內外合邪之病。脾痹之名首見于《素問·痹論》：“肌痹不已，復感于邪，內舍于脾?！薄捌⒈哉?，四肢解墮，發(fā)咳嘔汁，上為大塞……淫氣肌絕，痹聚于脾?！敝副圆》磸臀从诌m感外邪，則內傳于脾，癥見肌肉瘦削，脘腹脹悶、嘔吐痰涎，乃因脾臟素虛于內、衛(wèi)衰于外，外痹不已，風寒濕之邪循經(jīng)入里，深達于脾，致其功能失調，精微不達四肢、濕濁壅塞中焦所致。

2 癉消的成因——脾痹于內，功能失調，漸生癉消

《靈樞》曰：“脾脆則善病消癉易傷。”“脾脈微小為消渴。”說明癉消之證與脾的功能失調緊密相關?！杜R證指南醫(yī)案》云：“初病在氣，久必入血，以經(jīng)脈主氣，絡脈主血也。”脾痹導致癉消的病機亦可據(jù)此大致分為兩類。

2.1 初痹于氣，虛滯不運：筆者臨床發(fā)現(xiàn)，風濕病糖代謝紊亂者表現(xiàn)為典型的“三多一少”者較少，而腹部脹悶、食少納呆、倦怠乏力、口不渴或微渴者較多見，是乃病機有異?！秲冉?jīng)》曰：“此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”后世醫(yī)家從脾論治者亦以“嗜食肥甘→中滿內熱→脾失健運”作為消渴、脾癉的重要病機。脾痹者則以“素體脾虛→衛(wèi)衰而痹→外邪入里→脾虛失健”為主要病機，故脾痹所致癉消的臨床證候更接近于“脾胃皆弱、濕濁內盛”的濕阻之證，而非“脾弱胃強、陰虛燥熱”的消渴之證?！捌馓摐笔瞧⒈灾掳D消的關鍵環(huán)節(jié)，脾氣充盛則運化有常，精微布散而被人體充分吸收利用，痹病者多素有脾虛，故內傳之邪初達脾臟即易阻遏脾氣，導致氣機壅滯，升降失常，精微難散，水谷精津冗留而成濕濁，癉消始生，外入濕邪源源不斷，脾氣困遏更重，循環(huán)往復則脾虛運化難復，癉消益甚。

2.2 久痹入絡，微癥瘀阻：脾絡為脾行胃津，輸散精微的重要通道?！额惤?jīng)》云：“表里之氣，由絡以通?！闭f明絡脈是機體內外相通的重要路徑。外邪循經(jīng)順絡入里，終達脾絡之細枝末節(jié)，此處氣血行緩，易入難出，故邪氣留滯于脾絡深處，破壞了“絡以通為用”的健康狀態(tài)；另一方面，脾絡邪深難去，加重了脾虛氣滯，無力推行血液而漸生瘀血，正如《景岳全書·積聚》言：“脾胃怯弱，氣血兩虛，四時有感，皆能成積。”又如《血證論》言：“瘀血在經(jīng)絡臟腑間，則結為癥瘕。”稽留的瘀血與痰濁糾結，形成“微癥瘕”痹阻脾絡，則脾絡功能受損更甚，水津不行，精微不散，癉消之證進一步加重?，F(xiàn)代研究表明，糖尿病可歸為免疫炎癥性疾病，TNF-α、IL-1β、IL-6等炎癥因子參與了糖尿病的發(fā)生發(fā)展[3]，這與風濕病的自身炎癥反應過程類似，病理可見胰島組織淀粉樣沉積和纖維化[4]，可視為“微癥瘕”的現(xiàn)代病理基礎。因此，脾絡癥瘕既是痹病癉消發(fā)生進展的重要原因，也是風濕病糖代謝異常的現(xiàn)代“微觀辨證”依據(jù)。

3 癉消的治療原則——健運化濁，暢通脾絡

《靈樞·口問》云：“邪之所在，皆為不足。”脾痹所致癉消實為本虛標實之證，以脾氣羸弱、脾絡虛損為本，濕濁內蘊、癥瘕阻絡為標，互相促成，終致脾臟運化功能失調，水谷精微稽留成濁，癉消之證漸生日重。治療當以補脾健運、清化濕濁為基礎，以消癥除積、通滌脾絡為關鍵，并根據(jù)外痹“循經(jīng)入里，內合臟腑”的特點，以祛風散邪，疏通表里為補充，避免外邪不斷入侵、滯留不去而加重病情。

3.1 益氣化濁，補運兼施：《金匱要略》曰：“病痰飲者，當以溫藥和之。”認為飲雖在肺而本在于脾虛，多以苓桂類、苓術類方健脾助運、化飲行水，后世多效之，或選裁四君子類方健脾，以求其“君子致中和”之意?！端貑枴て娌≌摗吩弧爸沃蕴m，以除陳氣”。首倡消癉者用以佩蘭為代表的芳香化濕藥辛散醒脾、芳化濕濁，《金匱要略》則多用半夏、黃連等燥濕泄?jié)?。益氣化濁雖為主要治法，亦非一成不變，仲景倡“實脾”之論，意在“使脾不虛”，旨在使脾氣充盛、健運得復，重在“調運”而非拘于“補益”。當代江育仁提出“脾健不在補貴在運”。擅用蒼術“善行不守”特性，補中寓運，同時配合藿香、豆蔻、厚樸花等醒脾化濕，或配伍米仁、黃芩等清化濕熱。因此，應根據(jù)脾虛與濕濁的正邪輕重遣方，補中寓散、補運兼施，以恢復脾臟的正常運化功能為宜。

3.2 消癥除瘕，通利脾絡：脾中癥瘕由脾虛氣滯無力行瘀，瘀濁互結于脾絡而成，本質為“正虛邪戀”，其基礎治則為“通補兼施”。①氣為血帥，補氣行瘀：《仁齋直指方》曰：“氣為血帥也，氣行則血行?！惫士扇⊙a陽還五湯之意，以黃芪補一身之氣而行血，赤芍、歸尾等活血化瘀，并加茯苓、白術、山藥、人參、蓮子等調補中焦脾氣。②絡病深邃，辛散搜剔：吳以嶺等提出脾“孫絡-微血管”的損傷壅滯是導致脾（胰）功能失調、引起消渴的重要病因[5]。其中孫絡是絡脈最細末的分支，邪易留難出，故遵葉桂“非辛香無以入絡”之言，以郁金、肉桂、小茴香、香附、細辛等辛味之品宣透絡徑，佐以半夏、蒼術、米仁、萆薢等清滌濕濁?！杜R證指南醫(yī)案·積聚》姚氏評曰：“血傷入絡，輒仗蠕動之物，松透病根?！鄙w因絡脈末微而滯澀，需借蟲藥搜逐疏絡，故多用全蝎、地龍、山甲、地鱉蟲、僵蠶等剔瘀出絡。③顧護正氣，徐圖緩求：清代《素問經(jīng)注節(jié)解·病能論》曰：“人之所以致有積聚者，多由正氣內虛，不能運化，故欲去積聚，必顧正氣?！敝赋龇バ安豢韶桀櫿龤庵⑺?，切忌攻逐太過而戕傷正氣，故不可急功近利而大用破血破氣之劑，當緩緩圖之，可配伍當歸身、山楂、葛根、稻芽、杞子等甘潤之劑以防峻劑傷正，或加用海螵蛸、龜版、雞子黃等血肉有情之品充養(yǎng)臟腑氣血。總之，消癥瘕、暢脾絡實為扶正祛邪的側重選擇，應遵循“衰其大半而止、養(yǎng)正積自除”的平衡觀念，切勿盲目峻消而傷正、或補潤太過而留邪。

3.3 祛風散邪，疏通表里：外痹不愈、內舍于脾是脾痹的重要病因。外痹得緩，則入里者少，暢通表里，邪有出路，則脾復健運。東垣言：“諸風藥，皆是風能勝濕也?！鄙朴谩帮L藥”辨治風濕痹病及脾胃諸證。如《內外傷辨惑論》載羌活勝濕湯治痹，以羌活、獨活、藁本、防風、蔓荊子、川芎等祛風藥味，取其氣味辛溫、輕揚散行，可破濕濁粘滯于肌腠筋絡，甚合“宣散外痹以截流”之意；另一方面，祛邪當開門逐盜，勿閉門留寇，是為給邪以出路。脾痹邪深難出，僅靠益氣化濁、消癥除積難有良效，需暢通內外經(jīng)絡以助邪外出。清代龍繪堂《蠢子醫(yī)》曰：“治病須要兼風藥，不兼風藥不合作……一則能發(fā)散，二則能開拓?！笨扇〔窈?、升麻、桔梗、威靈仙、秦艽、薄荷、白芷、防風等藥味，既能通達臟腑內外、疏利經(jīng)脈、促邪外出，又能發(fā)揮其“升、散、透、竄、動”[6]的特性，疏導肝脾氣機，助脾散精，直接促進脾運恢復以減輕癉消。概言之，疏散表邪是避免外痹加重、減少外邪入里的有效手段，疏通內外則是宣散內痹，引邪外出的重要辦法，考先賢之驗以“風藥”治之，是對健脾化濁、除癥通絡的補充。

4 小結

糖代謝紊亂是風濕病不可忽視的并發(fā)病癥，其臨床癥狀及病機演變均與經(jīng)典的脾癉、消渴有所差異。筆者從《內經(jīng)》“脾痹”理論出發(fā)，不揣陋見提出“素體脾虛、外痹不已、內舍于脾、脾痹致消”的傳變規(guī)律以及“健運化濁、暢通脾絡”的治療原則。以益氣化濁、補運兼顧，消癥除瘕、通利脾絡為基本治法，提倡用“風藥”祛風散邪、疏通表里作為補充，減少外痹內傳，鼓動內邪外出，共奏“脾復健運、癉消漸瘥”之效，旨在為風濕病糖代謝紊亂提供新的辨治思路，但臨床診治絕非一概而同，當因人而異，權衡正邪虛實，辨證施治。