《張宗良醫(yī)案》用藥經(jīng)驗探幽*

許 琳 陳永燦

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

張宗良（1909—1983），浙江嘉善魏塘人。張氏執(zhí)業(yè)中醫(yī)五十寒暑，繼承其父張吉旋的傳授，苦學(xué)穎悟，或有所感，以實踐于臨診。張氏在古稀之年對所存治療記錄，朝夕晤對，選擇臨床效果確切，理法方藥俱備，創(chuàng)新上有可取之處的醫(yī)案，分門整理得423例，在其傳人協(xié)助下，完成編撰《張宗良醫(yī)案》（下稱《醫(yī)案》），其中處方脈案，概依原擬，務(wù)求簡約肯切，一語中的。張氏在自序中說[1]：“若能稍稍有裨益于后學(xué)者，為醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化貢獻菲薄之力，則愿已償矣?！?/p>

《醫(yī)案》收錄423則醫(yī)案，計15萬余字，涉及內(nèi)科、外科、婦科、兒科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮膚科等各科疾病60余種，其中內(nèi)科最多，婦科次之?！夺t(yī)案》以病名為分類基礎(chǔ)，每個病名下羅列二個到幾十個效果確切的病例，每案有姓氏、年齡、地址和就診日期，以及病機分析或治療思路，每次復(fù)診又詳述癥候增減和病機轉(zhuǎn)變，清楚明了，每個病種章末再引經(jīng)據(jù)典，將理、法、方、藥進行梳理歸納總結(jié)。

張氏遣方用藥，主張辨證施治，開方藥味少而準，少則六七味，多則十味左右，力求簡便驗廉。今就其用藥經(jīng)驗歸納整理如下。

1 用藥之精妙，妙在對單味藥的把握

1.1 治血淋用琥珀止血通淋：淋癥有氣、血、石、膏、勞五淋之分。血淋尿出均有痛感，濕熱下注，熱迫膀胱，血從下溢所致。用藥以小薊飲子與導(dǎo)赤散二方為主，隨癥加減。

如治“金某，男，65歲。熱郁膀胱，小便澀痛，尿中帶血，胃納如常，苔厚膩，脈弦略數(shù)，此屬血淋。小薊炭、蒲黃炭、淡竹葉、黑山梔、澤瀉、車前子各9g，生地炭、飛滑石各12g，藕節(jié)炭15g，柴胡梢、琥珀末（吞）各3g。四劑。二診尿血已無，小便時尚有微痛，病去七八，苔轉(zhuǎn)薄，易以導(dǎo)赤散加黑山梔、澤瀉各9g，益元散（包）12g，柴胡梢、琥珀末（沖）各3g。四劑。三診癥狀均除”。

本案張氏投以小薊飲子、導(dǎo)赤散，加琥珀末，《別錄》載：“主安五臟，定魂魄，消瘀血，通五淋?！睆埵涎浴捌渲戌暌晃?，我認為最為得力?！?/p>

1.2 治盜汗用烏梅生津斂汗：盜汗者，即《內(nèi)經(jīng)》所云寢汗。睡熱則出，醒則漸收者是也。大概分陰虛、氣虛二種。陰虛則陽越于外，迫液外滲，宜補陰以斂陽。氣虛則表分不固，藩籬疏撒，宜補氣以固表。

如治“馬某，女，41歲。盜汗多于頭部，胸以下次之，每發(fā)于夜半之后，不時驚惕，神疲納呆，脈弦。炒當(dāng)歸、炒白芍、炒黃柏、煅烏梅各9g，麻黃根6g，川桂枝5g，煅牡蠣 24g，原生地 15g，地骨皮 12g，黃連 2g。七劑。二診盜汗已止”。又治“陳某，男，19歲。苔膩厚黃，脈小，盜汗，衣襟為之濕透。玉屏風(fēng)丸（吞）、黃芪、柏子仁、淮小麥、潞黨參各12g，煅牡蠣、鮮生地各18g，炒川柏6g，煅烏梅、炒白術(shù)各9g。七劑”。二診盜汗即止，可謂效矣。

案一為陰虛陽旺，陽越于肌表，治宜益陰潛陽。案二為運動過度，氣虛其內(nèi)，腠理不固，藩籬疏撤，治宜益氣固表為主。兩方均有烏梅一味。“烏梅味酸，能斂浮熱，能吸氣歸元”。《本經(jīng)逢原》言“烏梅酸收，益精開胃，能斂肺澀腸，止嘔斂汗，定喘安蛔”。烏梅一是生津，二是斂汗。張氏強調(diào)“以經(jīng)驗所得，不論氣虛、陰虛，加入烏梅酸斂之藥，見效更速”。

1.3 治頭痛用全蝎鎮(zhèn)痙止痛：頭為天象，六腑清陽之氣，五臟精華之血，皆匯于此。自外入者，風(fēng)寒暑濕之邪，自內(nèi)發(fā)者，氣血痰郁之異，皆能為痛。《癥治準繩》曰“頭痛與頭風(fēng)無異，淺近者為頭痛，其痛卒然而起，易于解散，深遠者為頭風(fēng)，其痛作止不常，愈后遇觸隨發(fā)”。又頭風(fēng)有偏正之分，偏者主乎少陽，風(fēng)淫火郁為多?！夺t(yī)案》舉17例，多屬于風(fēng)火一類，用藥以苦熄為主，痛甚而帶抽掣，張氏強調(diào)“全蝎比羚羊為佳，此亦予之一得”。

如治“蔡某，女，43歲。偏左頭痛，帶腫，1周來愈發(fā)愈甚，且兼脅部脹痛，脈弦有力，苔黃糙，肝經(jīng)實火上騰阻絡(luò)，擬苦泄之法。龍膽草、苦丁茶、木通各5g，夏枯花、炒天蟲各12g，炒川芎6g，細辛2g，全蝎3g，丹皮9g。五劑。二診頭痛大減，尚有微腫，上方增減再投”。

本案治宜苦泄肝膽實火，龍膽草、苦丁茶、夏枯花為君苦寒清泄；臣以川芎、細辛、木通三味溫藥,意在活血宣竅、溫經(jīng)通絡(luò)，患者偏左頭痛，主乎少陽，川芎有引經(jīng)之意；丹皮涼血活血，炒天蟲、全蝎祛風(fēng)。全蝎味辛，性平，功效息風(fēng)鎮(zhèn)痙，通絡(luò)止痛，攻毒散結(jié)?！侗静萸笳妗吩疲骸叭▽Ｈ敫危?，味辛而甘，氣溫有毒，色青屬木，故專入肝祛風(fēng)。”張氏認為全蝎在祛風(fēng)鎮(zhèn)痛方面優(yōu)于羚羊角，也是多年臨床實踐所悟。

2 用藥之精準，準在對證治的判斷

2.1 據(jù)病勢輕重緩急，藥貼劑型各異：張氏根據(jù)疾病輕重緩急及難易程度的用藥差異。比如對于急癥、重癥、難癥常不厭其煩，為方便觀病情變化，做到隨證加減，量少力專，一次三到五劑，甚至日投一劑，密切觀察；而對于慢病一次給予十日及以上藥量，或用丸藥，方便病患長期服用。

如治“周某，女，83歲。猝然噤口不語，但神志尚清，舌紅苔無，脈小，此痰阻舌根，中風(fēng)之先兆也，防有變幻。石菖蒲、楓石斛（另煎）各6g，白膽星5g，珠粉（沖）1g，天花粉、大麥冬、鉤藤各12g，廣郁金、白蒺藜各10g。一劑藥后至半夜，嘔出大量涎，即出聲音。二診仍慎之，續(xù)投二劑”?！秲?nèi)經(jīng)》云“風(fēng)者百病之長也”，風(fēng)痰起病急，病勢重，病情變幻莫測，張氏處方一到二劑，方便及時隨癥加減。又如治“林某，男，67歲。飲酒數(shù)十年，酒毒傷筋，左手背浮腫，左肩痛而且腫，舉動困難，尿赤，此酒風(fēng)也。擬白虎加桂枝湯加減治之，二十劑”。書云：“酒之為病，輕者眩暈嘔吐，重者成疸成痹。”酒毒久蘊，由淺入深，由經(jīng)入絡(luò)，病情纏綿，首診即投二十劑，與風(fēng)痰一例對比鮮明。又如治“顧某，女，32歲。便泄有年，苔薄，脈小，治以益脾理中?；颊咂馓撊酰I陽不足，擬用丸劑以緩圖之。參苓白術(shù)丸10g（早上服），附子理中丸10g（晚上服）。十五劑。病服前方得止?！?/p>

2.2 辨病勢發(fā)展轉(zhuǎn)歸，顧護津液為守：張氏醫(yī)案詳細記錄每次復(fù)診癥候、舌脈變化、病機演變，起伏有序，尤其重視通過觀察脈象來判斷津液盈虧，及時投以養(yǎng)陰生津之品，防溫?zé)崴幓虿⌒氨旧砗慕俳蛞憾恢巍?/p>

如治“錢某，女，91歲?？人詺饽妫德暬艋?，不能平臥，舌干，姑以三拗湯一劑治之。二診氣逆如故，舌苔光剝而干，邪去正傷，傷者津液傷也，擬易法以治之。楓石斛6g，玄參、麥冬、旋覆花（包）、北沙參各12g，天花粉、煅赭石、黛蛤粉各18g，馬兜鈴3g，白蘇子10g，蛤蜥精1盒（另配）。一劑。三診、四診氣喘遞平，咯痰亦少，舌涸轉(zhuǎn)潤，脈弦小，再以原方去旋覆花、馬兜鈴，石斛加量至10g，加生白芍、川貝母、炙鱉甲等。五診氣平液復(fù)，舌上津潤，納遞啟，轉(zhuǎn)危為安”。古云“留得一分津液，便有一分生機”，津液存無，首觀舌象。二診“舌苔光剝而干，邪去正傷”，為急救津液，張氏即投石斛、玄參、麥冬、天花粉、北沙參、玉竹、炙鱉甲等養(yǎng)陰生津，見“舌上津潤”，便知轉(zhuǎn)危為安。

3 用藥之精煉，體現(xiàn)在藥少力專

張氏擅用經(jīng)方或時方，多見四味或四味以下的簡易名方[2]，藥精力專。如治咳嗽多用三拗湯、金沸草湯、清咽寧嗽湯等；治哮病多用麻杏石甘湯、小青龍湯、定喘湯等；治痰飲、痰氣交阻用溫膽湯、黃連溫膽湯、苓姜術(shù)桂湯、瓜蔞薤白半夏湯、四七湯、旋覆代赭湯等；治反胃用丁香柿蒂湯、半夏秫米湯等；治嘔吐用半夏竹茹湯等；治腹痛用半夏厚樸湯、木香檳榔丸、枳實導(dǎo)滯丸等；治脹滿用小溫中丸、七氣消聚飲、烏藥順氣散、木香化滯湯、四磨方等；治腫用五苓散、五皮飲、附桂八味丸、金匱腎氣丸等；治泄瀉用附子理中湯、四君子湯、四神丸、小建中湯、葛根芩連湯等；治虛勞用補中益氣湯、歸脾湯、當(dāng)歸補氣湯等；治酒風(fēng)用白虎加桂枝湯等；治腸癰用大黃牡丹湯；治痛經(jīng)用膈下逐瘀湯等；治閉經(jīng)用桃紅四物湯等；治乳痛用消透散、當(dāng)歸龍薈丸、蘇合四物湯等；治疝氣用橘核湯等。

每張方藥味少而準，少則六七味，多則十味左右，力求簡便廉驗[3]。如治“梁某，男，49歲。因感冒而起略血，巨口而出，已十多天未定，診斷為支氣管擴張咯血。納少，苔糙黃，脈弦，病者形瘦，肺陰素虛，復(fù)感風(fēng)燥之邪，上犯肺系，清肅失司，陽絡(luò)受損，以致咯血，治以降氣止血。炒蘇子、廣郁金、旋覆花（包）、丹皮各10g，煅赭石18g，藕節(jié)炭15g，參三七3g（沖），淡竹茹6g，側(cè)柏炭、懷牛膝各12g。五劑”。