下肢運(yùn)動(dòng)預(yù)防腹部外科圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的研究進(jìn)展

李俊，郭秋月，熊力，季靜芬，王文麗，劉娟

（1.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院 湖南 長(zhǎng)沙 410008；中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 2.普通外科 3.脊柱外科 湖南 長(zhǎng)沙 410011）

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是腹部外科圍手術(shù)期常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，尤其是血栓脫落導(dǎo)致的肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）引起患者致殘或致死在近年文獻(xiàn)報(bào)道中屢見(jiàn)不鮮。據(jù)報(bào)道美國(guó)每年估計(jì)約85.7萬(wàn)例死于DVT，3.7萬(wàn)例死于PE；而因血栓性疾病導(dǎo)致每年的醫(yī)療支出費(fèi)用在70～100億美元左右[1-2]。美國(guó)相關(guān)政府部門(mén)要求院內(nèi)無(wú)血栓事件發(fā)生，因某些原因引起院內(nèi)患者發(fā)生的DVT、PE事件所產(chǎn)生的費(fèi)用均由醫(yī)院自行承擔(dān)。由此可見(jiàn)，DVT不僅給患者帶來(lái)嚴(yán)重的傷害，也造成了巨大的醫(yī)療資源浪費(fèi)。研究[3]表明2004—2013年美國(guó)DVT呈上升趨勢(shì)，但高危患者的發(fā)生率卻在降低；因此該研究團(tuán)隊(duì)呼吁遏制DVT上升趨勢(shì)，尤其加強(qiáng)對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)血栓患者的重視。下肢運(yùn)動(dòng)作為DVT預(yù)防中最簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的重要措施之一，對(duì)于改變下肢血流動(dòng)力學(xué)具有重要意義。國(guó)內(nèi)外指南均建議對(duì)于對(duì)外科圍手術(shù)期血栓風(fēng)險(xiǎn)低?；颊哌M(jìn)行早期下肢運(yùn)動(dòng)以預(yù)防DVT[4-5]?，F(xiàn)對(duì)腹部外科DVT病因、發(fā)生率和下肢運(yùn)動(dòng)的不同方式、在腹部外科的應(yīng)用現(xiàn)狀以及存在的局限性進(jìn)行綜述。

1 腹部外科DVT 的危險(xiǎn)因素和發(fā)生率

1.1 腹部外科DVT 發(fā)生的危險(xiǎn)因素

1.1.1 患者個(gè)體相關(guān)因素先天性因素主要包括凝血因子（纖維蛋白原、凝血酶原、組織因子、V Leiden 等）、抗凝血酶（蛋白C、蛋白S、血栓調(diào)節(jié)素、抗凝血酶等）、纖溶酶系統(tǒng)（纖溶酶原、纖溶酶原激活抑制物、凝血酶激活纖維蛋白溶解抑制劑）基因突變或缺陷以及高同型半胱氨酸血癥均可引起血液高凝狀態(tài)而誘發(fā)DVT[6]。

患者年齡增高引起血管彈性降低、活動(dòng)能力下降導(dǎo)致靜脈血流速度緩慢；同時(shí)，老年患者受高血壓等基礎(chǔ)慢性病的影響血液黏稠度增加等因素使DVT風(fēng)險(xiǎn)上升。有研究[7]報(bào)道腹部外科手術(shù)患者中，50歲以上患者DVT發(fā)生率顯著增高，且發(fā)病率與年齡成正相關(guān)。

惡性腫瘤也是引起DVT的重要因素，腫瘤細(xì)胞及其產(chǎn)物與宿主細(xì)胞相互作用使血液處于高凝狀態(tài)，引起機(jī)體防御血栓形成的能力下降。同時(shí)，惡性腫瘤患者常伴有凝血功能障礙,表現(xiàn)為纖維蛋白降解物（FDP）增高、血小板聚集功能亢進(jìn)等。而與其他腫瘤相比，腹部腫瘤患者血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高[8]；《中國(guó)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專(zhuān)家指南（2015版）》[9]指出腹部腫瘤如胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌等患者PE發(fā)生率占較高比例。

此外，感染[10]、DVT病史[11]、妊娠、口服避孕藥[12-13]等均可導(dǎo)致圍手術(shù)期腹部外科DVT發(fā)生。

1.1.2 手術(shù)相關(guān)因素腹部外科手術(shù)會(huì)致使患者病理生理學(xué)的改變而引起DVT。手術(shù)創(chuàng)傷：腹部外科手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致凝血因子增加、凝血抑制物減少以及纖維活性降低使血液處于高凝狀態(tài)；術(shù)中對(duì)靜脈的損傷使血管內(nèi)皮功能紊亂,破壞其抗血栓形成的作用[14]。手術(shù)部位或類(lèi)型：不同手術(shù)類(lèi)型或部位對(duì)DVT 的發(fā)生率也會(huì)產(chǎn)生不同影響，脾切除術(shù)DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高，而肝切除術(shù)次之；原因可能是脾切除術(shù)后，血小板數(shù)量、活性增加，門(mén)靜脈壓力降低，血流速度下降引起血液淤滯[15]。同時(shí)，由于下腹部及盆腔靜脈叢密集，靜脈壁薄弱，血流速度緩慢較上腹部手術(shù)更易誘發(fā)DVT。手術(shù)方式：隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展，因其對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少等特點(diǎn)可降低DVT發(fā)生[16]。但也有學(xué)者[17]認(rèn)為腹腔鏡術(shù)中行氣腹暴露術(shù)野時(shí)腹內(nèi)壓增高，而引起腔靜脈受壓導(dǎo)致下肢血流速度緩慢形成DVT。其他：手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、麻醉方式以及術(shù)后鎮(zhèn)痛、長(zhǎng)期臥床均可引起患者下肢血流動(dòng)力學(xué)改變而導(dǎo)致DVT 發(fā)生。

1.2 腹部外科DVT 發(fā)生率

國(guó)外研究[18]顯示腹部外科術(shù)后患者無(wú)血栓預(yù)防措施的DVT發(fā)生率在高危人群中約占19%至29%。蘇格蘭校際指南網(wǎng)顯示腹部手術(shù)患者術(shù)后篩查無(wú)癥狀DVT約為25%；術(shù)后無(wú)癥狀近端DVT發(fā)生率為7%，癥狀性DVT為6%，癥狀性非致死性PE為1%～2%，致死性PE為0.5%[19]。崔超毅等[20]研究顯示，腹部外科患者癥狀性DVT發(fā)生率0.75%（183/24336），PE發(fā)生率0.35%（86/24336），但該研究?jī)H針對(duì)癥狀性患者進(jìn)行調(diào)查，而沒(méi)有無(wú)癥狀患者不在研究范圍內(nèi)。從上述研究看，國(guó)內(nèi)DVT和PE發(fā)生率略低于國(guó)外報(bào)道，可能的原因是與國(guó)內(nèi)外人口種族、疾病類(lèi)型等因素有關(guān)；當(dāng)前國(guó)內(nèi)亦缺乏血栓疾病流行病學(xué)的大樣本、多中心研究，今后需進(jìn)一步探索。

2 下肢運(yùn)動(dòng)的不同方式

2.1 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

下肢主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)兩者最大的區(qū)別是患者有無(wú)主動(dòng)或自主進(jìn)行肌肉的收縮[21]，不同的運(yùn)動(dòng)方式對(duì)血流速度的影響不同。目前，國(guó)內(nèi)外臨床中應(yīng)用最為廣泛的下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式就是踝泵運(yùn)動(dòng)或踝關(guān)節(jié)鍛煉（ankle exercise，AE），其機(jī)制是通過(guò)模擬正常人走路時(shí)下肢肌肉的動(dòng)作，調(diào)動(dòng)腓腸肌和比目魚(yú)肌的收縮與舒張，發(fā)揮肌肉泵的功能以促進(jìn)下肢靜脈血液回流；AE包括踝關(guān)節(jié)趾屈、背伸以及環(huán)轉(zhuǎn)動(dòng)作。Sochart等[22]研究結(jié)果顯示主動(dòng)的踝關(guān)節(jié)趾屈、背伸和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)可使股靜脈平均血流速度達(dá)到39.4 cm/s，血流峰值速度達(dá)70.2 cm/s；與靜息狀態(tài)下相比股靜脈平均血流速度和血流峰值速度可分別提高38%、58%，主動(dòng)AE可有效減輕靜脈血液淤滯。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果顯示與常規(guī)護(hù)理相比，圍手術(shù)期主動(dòng)AE有效提升了股靜脈血流速度，DVT發(fā)生率顯著降低[23-25]。最新研究[26]表明主動(dòng)AE聯(lián)合抗阻力訓(xùn)練帶可使股靜脈平均血流速度可達(dá)56.9 cm/s，有效改善了下肢血流動(dòng)力學(xué)。但該研究?jī)H在健康人群中展開(kāi)，需在臨床中進(jìn)一步驗(yàn)證。

下肢靜脈血液回流除了依賴(lài)于靜脈周?chē)∪馊寒a(chǎn)生收縮時(shí)的擠壓作用，也依賴(lài)于呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)胸腔的負(fù)壓作用。股靜脈和門(mén)靜脈在深呼吸過(guò)程中血流速度隨呼氣時(shí)而上升、吸氣而降低[27-28]。反之,肺部血管和上、下腔靜脈的血流速度隨著吸氣而增加；胸腔內(nèi)負(fù)壓隨吸氣而增加,而使血液被吸入胸腔。同時(shí)，腹部靜脈在膈肌收縮時(shí)受到壓迫，由于逆行靜脈流動(dòng)受阻，呼吸時(shí)胸腔和腹腔內(nèi)壓力的改變有助于靜脈回流。韓國(guó)一項(xiàng)研究[29]結(jié)果指出健康受試者進(jìn)行主動(dòng)AE 聯(lián)合深呼吸方案時(shí)股靜脈平均峰值血流速度是平靜呼吸的2.62倍；對(duì)股靜脈血流速度的效果也優(yōu)于主動(dòng)AE聯(lián)合平靜呼吸方案。趙婷等[30]研究結(jié)果與其基本一致，并且以深呼吸為節(jié)拍能更好的提升患者依從性。

2.2 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

2.2.1 下肢肌肉按摩、被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)主要是通過(guò)外力恢復(fù)下肢肌肉的收縮與舒張，利用肌肉泵作用改變血流動(dòng)力學(xué)，防止DVT 發(fā)生[31]。下肢肌肉按摩主要由醫(yī)護(hù)人員、家屬或患者本人按摩或擠壓小腿肌肉，通過(guò)對(duì)小腿靜脈的壓迫增加了深靜脈血流速度，從而減輕靜脈血淤滯。Oka 等[32]研究顯示，全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后2 d 的患者進(jìn)行自我小腿肌肉按摩30 次，術(shù)后3 d DVT 發(fā)生率（21.0%）顯著低于對(duì)照組（36.9%）。呼菊蓮等[33]對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者進(jìn)行腓腸肌按摩的研究表明觀(guān)察組術(shù)后第7、14 天DVT 發(fā)生率均為7.5%，而對(duì)照組為17.5%、20.0%。但上述兩項(xiàng)研究均在骨科術(shù)后患者中進(jìn)行，尚不能推斷對(duì)其他科患者的預(yù)防效果。

被動(dòng)AE由家屬或醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行足踝趾屈、背伸和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。既往研究表明被動(dòng)AE對(duì)股靜脈血流平均速度、血流峰值速度的影響低于主動(dòng)AE；但對(duì)于術(shù)后麻醉作用未消失、疼痛較重以及身體狀況較差的患者應(yīng)通過(guò)被動(dòng)AE來(lái)改善患者下肢靜脈血流速度[34]。但在臨床工作中更多的是將下肢肌肉按摩與被動(dòng)AE作為一套完整的護(hù)理方案應(yīng)用于患者DVT預(yù)防，其提升股靜脈血流速度的效果優(yōu)于單獨(dú)的肌肉按摩或被動(dòng)AE[35-36]。

2.2.2 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)裝置持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（continuous passive motion，CPM）由電子或機(jī)械裝置替代人工輔助按摩或運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)，其最初主要應(yīng)用于骨科康復(fù)治療。McInnes 等[37]的一項(xiàng)RCT 結(jié)果顯示CPM 在促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)的同時(shí)也減少了DVT 的發(fā)生。但是國(guó)內(nèi)外Meta 分析結(jié)果均指出與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相比較，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后進(jìn)行CPM 可以提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但在降低DVT發(fā)生率、縮短住院時(shí)間等方面均無(wú)明顯作用[38-39]。黃中武等[40]研究結(jié)果也指出單純CPM 對(duì)股靜脈血流度、凝血指標(biāo)的影響均顯著低于CPM 聯(lián)合患者主動(dòng)肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。對(duì)于單純CPM 對(duì)DVT預(yù)防的效果當(dāng)前證據(jù)較少，因此臨床工作中仍應(yīng)該以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，CPM 鍛煉為輔，以達(dá)到預(yù)防DVT 的最佳效果。

患者因術(shù)后疼痛、主動(dòng)活動(dòng)意識(shí)欠缺等原因?qū)е轮鲃?dòng)運(yùn)動(dòng)的依從性不高；因此諸多研究團(tuán)隊(duì)基于AE的基本原理研發(fā)出踝泵運(yùn)動(dòng)裝置用于臨床工作中以提升患者依從性和運(yùn)動(dòng)質(zhì)量。日本一項(xiàng)研究[41]結(jié)果顯示使用1 min腿部運(yùn)動(dòng)裝置后血流速度是靜息狀態(tài)下的2.63倍；運(yùn)動(dòng)后1 min的平均血流速度比靜息狀態(tài)下增加了2.34倍；相比之下間歇?dú)鈩?dòng)加壓裝置開(kāi)始后1 min的平均速度下降了0.90倍。而該團(tuán)隊(duì)最新的一項(xiàng)研究中指出通過(guò)1 min的腿部裝置運(yùn)動(dòng)可改善術(shù)后40 min的靜脈血流量；快速的踝關(guān)節(jié)趾屈、背伸比緩慢運(yùn)動(dòng)引起更高的血流量和血流速度[42]。劉超等[43]自行研制的踝泵運(yùn)動(dòng)儀在腹部外科直腸癌術(shù)后患者DVT預(yù)防取得了顯著的效果，結(jié)果表明觀(guān)察組DVT發(fā)生率（6%）顯著高于對(duì)照組（18%）；并且觀(guān)察組患者滿(mǎn)意度較高。因此，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)裝置、儀器相較主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能更好的提升患者運(yùn)動(dòng)的依從性、保障患者的運(yùn)動(dòng)量；對(duì)無(wú)法自行運(yùn)動(dòng)的患者，即可以減輕家屬的負(fù)擔(dān)也能更好的達(dá)到了預(yù)防目的。

3 下肢運(yùn)動(dòng)在腹部外科的應(yīng)用現(xiàn)狀

上海市普外科質(zhì)量控制中心的一項(xiàng)調(diào)查顯示：在2019年9月1～12日時(shí)間段內(nèi)上海市69 家二級(jí)以上醫(yī)院的普外科在院人數(shù)為7843 例，腹部外科在院人數(shù)占95.54%；其中DVT確診80例（1.02%），PE確診5例（0.06%），疑似診斷患者占2.72%[44]。由此可見(jiàn)，在全國(guó)范圍腹部外科住院患者數(shù)是巨大的，DVT預(yù)防工作充滿(mǎn)挑戰(zhàn)。腹部外科圍手術(shù)期患者DVT的發(fā)生與手術(shù)麻醉、術(shù)中制動(dòng)以及術(shù)后長(zhǎng)期臥床、肢體運(yùn)動(dòng)量減少等因素息息相關(guān)，因此腹部外科圍手術(shù)期早期預(yù)防措施不可或缺。下肢運(yùn)動(dòng)作為DVT預(yù)防中簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的措施在腹部外科也得到了一定應(yīng)用。張莉等[45]對(duì)老年患者腹部術(shù)后2 h給予被動(dòng)踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練和肌肉按摩以及患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，結(jié)果表明觀(guān)察組術(shù)后第3、7天股靜脈血流峰速度和平均血流速度均高于對(duì)照組；DVT發(fā)生率為12.5%（6/48）與33.3%（16/48）。劉超等[43]自行研制的踝泵運(yùn)動(dòng)儀也在直腸癌患者術(shù)后DVT預(yù)防中取得了顯著效果。為了更好的提升腹部外科術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)的依從性，梁光紅等[46]采用量化表格記錄方式，促使患者嚴(yán)格按照表格中的要求定時(shí)、定量完成規(guī)定運(yùn)動(dòng)量；其結(jié)果顯示通過(guò)量化后的下肢運(yùn)動(dòng)能更好的改善患者血流動(dòng)力學(xué)，避免血栓發(fā)生。但目前下肢運(yùn)動(dòng)在腹部外科DVT預(yù)防中的研究有限，今后需進(jìn)一步探討不同運(yùn)動(dòng)方式的預(yù)防效果。

4 下肢運(yùn)動(dòng)的局限性

無(wú)論是主動(dòng)還是被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均對(duì)下肢血流動(dòng)力學(xué)的改變有重要的作用，達(dá)到DVT預(yù)防的不同效果，但下肢運(yùn)動(dòng)也存在一定局限性：首先，AE是下肢運(yùn)動(dòng)中應(yīng)用最為普遍的方式，對(duì)血流速度的影響也是較為顯著的；但是關(guān)于AE的次數(shù)、頻率、趾屈、背伸和環(huán)轉(zhuǎn)的角度對(duì)DVT預(yù)防會(huì)達(dá)到最佳效果在各研究之間尚存在爭(zhēng)議，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[24,47－50]。其次，目前臨床中下肢運(yùn)動(dòng)計(jì)數(shù)主要由患者本人或家屬記錄，受各種因素的影響會(huì)存在記錄數(shù)據(jù)不全面或有缺失，導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)量不達(dá)標(biāo)而影響預(yù)防效果；同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員無(wú)法掌握患者運(yùn)動(dòng)情況，影響后續(xù)預(yù)防策略的制定。雖然國(guó)內(nèi)有學(xué)者[51]研發(fā)了醫(yī)用孕產(chǎn)婦AE輔助計(jì)量器，以實(shí)現(xiàn)患者自主運(yùn)動(dòng)計(jì)數(shù)量化，但該儀器僅在研發(fā)階段，缺乏相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支撐其有效性。

5 小結(jié)

下肢運(yùn)動(dòng)作為DVT預(yù)防的基礎(chǔ)措施之一在臨床工作中應(yīng)用普遍，而在腹部外科圍手術(shù)期DVT的預(yù)防中也取得了顯著效果，降低了DVT發(fā)生率。隨著人口老齡化、長(zhǎng)期居家臥床患者的增加，院外DVT預(yù)防也是未來(lái)研究的熱點(diǎn)；因此，下肢運(yùn)動(dòng)作為最經(jīng)濟(jì)、易行的預(yù)防措施之一可逐步向院外推廣。今后的研究可探索下肢運(yùn)動(dòng)AE的次數(shù)、頻率、角度等需達(dá)到怎樣的標(biāo)準(zhǔn)才能實(shí)現(xiàn)預(yù)防的最佳DVT效果。同時(shí)，現(xiàn)階段的研究著重在探討何種運(yùn)動(dòng)方式或運(yùn)動(dòng)裝置對(duì)改善血流速度和DVT預(yù)防效果更佳，而缺乏對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)次數(shù)、頻率、角度等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)手段、方式的研究。為實(shí)現(xiàn)DVT精準(zhǔn)預(yù)防的目的，未來(lái)可側(cè)重于運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)手段、方式和裝置的研究。