胡臻中醫(yī)氣化療法治療下焦病證經(jīng)驗*

倪小芬 陳佳君 袁拯忠 葉 人 蔡慎初 胡 臻

1 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 溫州 325000

2 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 浙江 溫州 325000

3 溫州市中醫(yī)院 浙江 溫州 325000

胡臻主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)、浙江省國醫(yī)名師，從事臨床工作30余年，深入研究中醫(yī)升陽學(xué)說，實踐并總結(jié)出一套中醫(yī)氣化療法，主張臨床辨證疾病的陽化、陰化太過與不及，并結(jié)合氣機(jī)的升降出入逆亂，治療多種內(nèi)科疾病?，F(xiàn)將其運(yùn)用氣化療法治療下焦病證的經(jīng)驗介紹如下。

1 氣化療法理論來源

氣的變化，稱為氣化[1]。氣化理論學(xué)說始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，形成發(fā)展于明清時期[2]。《素問·陰陽應(yīng)象大論》“陽化氣，陰成形?！彼宕苍皆凇吨T病源候論·五臟六腑諸候》中提出“五谷五味之津液悉歸于膀胱，氣化分入血脈，以成骨髓也”[3]。故氣化的含義包括津液化為尿液，津液化為血、精的變化過程，故可以說氣化是精、血、津液轉(zhuǎn)化的動力?！端貑枴ち?jié)藏象論》：“氣合而有形，因變以正名?！闭J(rèn)為萬事萬物的變化及其規(guī)律皆來自于氣化。胡臻總結(jié)提出中醫(yī)氣化療法，是針對機(jī)體氣化功能失常、氣機(jī)運(yùn)行逆亂而設(shè)的一種治療方法。氣化功能失常包括了陰化和陽化的太過與不及；氣機(jī)運(yùn)行逆亂包括升降出入的失常，引起臟腑、經(jīng)絡(luò)的功能紊亂和精血津液代謝失常而出現(xiàn)的病理變化。因此，胡臻提出了氣化病相應(yīng)的治療原則：調(diào)整陰陽，重在升陽降濁，燮理氣機(jī)，調(diào)和肝肺[4]。

2 中醫(yī)對下焦病證的認(rèn)識

2.1 下焦病證，多水瘀互結(jié)之證：元?dú)獾纳蛇\(yùn)行有賴三焦的氣化，尤其是下焦腎元。《傷寒論·辨脈法》：“清邪中于上焦，濁邪中于下焦?！睗嵝扒忠u人體以困阻下焦為主。張仲景《傷寒論·平脈法》：“下焦不歸者，則遺溲?！焙檎J(rèn)為下焦發(fā)病，表現(xiàn)為津液疏布的異常，尤其是二便異常。津液失其流動，非其位則為邪，其濁者為陰邪，聚于下焦，導(dǎo)致下焦元?dú)庾铚?，水飲停聚，血行瘀阻，久則邪氣膠著，臨床多見水瘀互結(jié)之證。

2.2 下焦氣化運(yùn)行，不離中焦脾胃：李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明·六經(jīng)所主十二經(jīng)脈之圖》中指出：“故心肺在上，脾胃在中，肝腎在下。三焦元?dú)庥涡衅溟g，通行十二經(jīng)脈?！盵5]《景岳全書·總論吐瀉》言：“在下焦者，當(dāng)察肝腎之脾氣?！盵6]說明下焦的氣機(jī)升降和氣化有賴于脾胃中土的斡旋推動。胡臻認(rèn)為脾胃為氣機(jī)運(yùn)行的樞紐，脾氣的升發(fā)是下焦元?dú)獬涫?，氣化陰陽的必要條件，肺氣的宣發(fā)、肝膽的條達(dá)、腎水的滋養(yǎng)都與脾主升清的功能息息相關(guān)。中焦脾胃升降失常，下焦氣化失權(quán)，清濁不分而生陰邪，脾胃陽化不及則胃氣不升，腎中元?dú)鉄o以生發(fā)，故把激發(fā)陽明經(jīng)氣，暢通經(jīng)脈，恢復(fù)氣機(jī)升降之性，作為調(diào)治疾病的關(guān)鍵，并根據(jù)不同經(jīng)絡(luò)病變采用不同的升陽風(fēng)藥，使上下氣機(jī)得以升發(fā)宣通[7]。

2.3 下焦病證與情志不遂所致肝肺氣機(jī)升降失調(diào)有關(guān)：三焦為元?dú)庵ǖ溃瑲獾倪\(yùn)動通過升降出入結(jié)聚散布周身。肝在下焦主疏泄，肺在上焦主宣降，肺為水之上源，主通調(diào)水道，下焦水液代謝與肝肺氣機(jī)升降緊密相關(guān)，胡臻臨床總結(jié)認(rèn)為下焦病證多與情志不遂有密切關(guān)系，患者多有肝氣不舒，肺氣郁滯的表現(xiàn)，肝藏魂、肺藏魄，肝肺氣機(jī)升降失常則魂魄不守，患者易情緒抑郁、焦慮或悲傷，自覺魂不守舍，甚至心中憺憺。清代張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[8]指出“人之元?dú)庾阅I達(dá)肝，且肝達(dá)于胸中，為大氣之根本”，其次“肝氣能上達(dá)，故能助心氣之宣通；肝氣能下達(dá)，故能助腎氣之疏泄”，故“肝主氣化”。胡臻認(rèn)為肝體陰用陽，主疏泄氣機(jī)，與情志變化密切相關(guān)，藏血之體易虛，故病久則多見陰血虧虛，肝氣受損，厥陰經(jīng)寒化，損傷下焦，同時，肝氣不升，則肺氣不降，上竅不通，則下竅閉塞，膀胱氣化失常，水瘀結(jié)于下焦，因此肝肺氣機(jī)升降失常，可致下焦陽化不及或陰化太過之證，如男子疝氣、前列腺增生，以及癃閉、便秘、腸易激綜合征等。

3 治療下焦病證方藥運(yùn)用

3.1 注重溫腎利水，升陽散瘀：治療上多采取溫腎啟元以利水，認(rèn)為下焦為腎所主，津液輸布失常當(dāng)從腎著手，腎主氣化，溫化水液以通利膀胱。胡臻調(diào)腎病，利水不傷陰，降濁宜先升清，并汲取金元醫(yī)家李杲升陽補(bǔ)腎法，在滋陰之品中伍以升麻、柴胡以升舉腎中清陽，自擬升陽通絡(luò)湯、升陽解毒湯治療下焦病證，如慢性腎炎、尿毒癥、泌尿道結(jié)石，以及子宮肌瘤、腺肌癥、盆腔積液、便秘、遺尿等。

3.2 注重升清中焦脾胃：治療下焦病證時，認(rèn)為脾虛則水土不合德，土不治水反壅于下焦，導(dǎo)致下焦水道不通，津液輸布失常，致癃閉、脊柱炎腰痛，脫肛等，多以升陽健中通絡(luò)為法，常以補(bǔ)中益氣湯、調(diào)中益氣湯等為基礎(chǔ)方調(diào)治，升清脾陽，土得其位，以松下焦之土壅。

3.3 注重調(diào)整肝肺氣機(jī)升降：胡臻喜用大劑養(yǎng)肝陰藥中加入柴胡、升麻、黃芪、羌活等升陽風(fēng)藥以升陽疏風(fēng)解郁，調(diào)和肝之氣血。如用四物湯合柴胡疏肝散氣血同調(diào)，吳茱萸湯治療下焦厥陰寒化，茵陳五苓散清利肝經(jīng)濕熱所致陰部濕疹。對于肺氣郁閉所致下焦病證，胡臻臨床多用宣法，如麻黃湯、當(dāng)歸貝母苦參湯治療肺氣不降所致膀胱氣化不利者，開宣肺氣，以宣散水氣，灌溉四旁，腹部水腫類病證喜用華蓋散加白茅根、車前子之類溫肺化飲、宣肺利水。

4 驗案舉隅

案1：鄭某，女，59歲。2020年3月18日初診?；颊?019年9月因?qū)m頸惡性腫瘤（HPV陽性）行盆腔手術(shù)并術(shù)后化療4次?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)排尿困難，予留置導(dǎo)尿，但仍覺小腹墜脹，小便量少，多次復(fù)查B超顯示尿潴留，曾試拔導(dǎo)尿管一次，后因小便難予復(fù)插。癥見：稍乏力，上腹軟，小腹略脹硬，舌邊尖暗紅見瘀點，苔白略水滑，脈浮而滑，沉取脈弱。B超示尿潴留（容量約344ml）。西醫(yī)診斷：宮頸惡性腫瘤術(shù)后尿潴留；中醫(yī)診斷：癃閉，濕毒夾瘀，脾腎兩虛，陽化不及，陰化太過。治宜溫通脾腎以助氣化，宣散濕瘀以潔凈腑。方以自擬升陽通絡(luò)湯合濟(jì)生腎氣丸合當(dāng)歸貝母苦參湯加減：葛根、當(dāng)歸、土茯苓、豬苓、炒白術(shù)、丹參各10g，穿山甲、僵蠶、羌活、獨(dú)活、苦參、淡附片(先煎)各6g，生黃芪30g，浙貝母12g，桂枝、川牛膝各9g，熟地黃18g。7劑。每日1劑，飯前溫服，當(dāng)日拔除尿管，囑隨診。2020年3月25日二診：小便排便明顯好轉(zhuǎn)，每次量約100ml，覺下腹較前輕松，伴有潮熱，下肢浮腫。濕毒瘀漸去，下焦元?dú)饣謴?fù)，仍陽化不及，陰陽不交故潮熱，繼以原方合二仙湯化裁，原方去桂枝，加仙靈脾9g，巴戟天10g，黃柏、知母各6g。10劑。每日1劑，飯前溫服。2020年4月8日三診：小便排便較順暢，下肢浮腫緩解，偶有漏尿，易腰酸、乏力，偶有潮熱，舌淡黯略胖大，苔白滑。當(dāng)日復(fù)查B超：膀胱殘余尿，約106ml。腎陽仍虧虛，脾陽不運(yùn)，陽化不及，膀胱氣化不利，治予升陽益氣，溫腎化水，予補(bǔ)中益氣湯合金匱腎氣丸化裁：黨參、當(dāng)歸、炒白術(shù)、澤瀉、車前子、茯苓、蒸萸肉、川牛膝各10g，升麻、柴胡、淡附片（先煎）各6g，生黃芪、山藥各15g，肉桂3g，牡丹皮9g，熟地黃18g，炙甘草5g，14劑。后定期門診隨訪，諸癥緩解。

案2：張某，男，71歲。2020年7月8日初診?；颊甙朐掠嗲鞍l(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝一腫塊，如小雞蛋大小，活動、站立或咳嗽時突出，伴少許隱痛，平臥時變小，能回納，患者因懼怕手術(shù)，故來中醫(yī)調(diào)治。癥見：乏力，易頭暈，腰酸，怕冷，情緒易抑郁，舌淡黯左側(cè)明顯、苔水滑根部略膩，左脈弦數(shù)而沉弱，右脈沉弱。西醫(yī)診斷：右腹股溝疝，中醫(yī)診斷：腸覃，證屬脾腎陽虛，肝寒氣滯，陰化太過。治予升陽健脾以固腸，溫筋通絡(luò)以回疝。方以調(diào)中益氣湯合暖肝煎合柴胡疏肝散化裁：黃芪30g，黨參、柴胡、蒼術(shù)各10g，升麻、小茴香、烏藥、木香、炙甘草、僵蠶、麩白芍、香附各6g，陳皮8g，金櫻子12g,淡附片（先煎）9g，丹參15g。7劑。早晚兩餐之間服，囑調(diào)暢心情。2020年7月15日二診：患者乏力好轉(zhuǎn)，面有笑容，右側(cè)腹股溝腫塊較前縮小，久立時仍能觸及，治療加以補(bǔ)腎精以助氣化，繼以原方去附片，加蒸萸肉12g，巴戟天15g，桂枝8g。10劑。2020年7月19日三診：患者精神飽滿，右側(cè)腹股溝腫塊已觸及不到，原方去丹參、香附，加熟地黃30g，再進(jìn)10劑。電話隨訪3月，未見復(fù)發(fā)。