仲景陰陽自和思想在股骨頭壞死診療中的指導(dǎo)意義*

張鑫杰 曹玉舉 龔曉霞

1 陰陽自和的概念

“陰陽自和”的概念，脫胎于中國古代哲學(xué)中“以和為貴”的基本觀點，是古人比較重視陰陽之間的和合、協(xié)調(diào)。如《淮南子·氾論訓(xùn)》說:“天地之氣，莫大于和。和者陰陽調(diào)……陰陽相接，乃能成和”。古人認為人和自然是一個有機整體，人們對于自然界春夏秋冬四季和晝夜陰陽交替的更替，不是靠外部力量，而是自然界自然變化的過程，是自然界自然自穩(wěn)調(diào)節(jié)的結(jié)果，這種規(guī)律總結(jié)歸納為“陰陽自和“的現(xiàn)象[1]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對陰陽平衡的描述為“陰平陽秘”狀態(tài)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸胺碴庩栔?，陽密乃固……陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”。陽氣致密，才能固護于外，陰氣平和常守于內(nèi)，陰和陽維持一個動態(tài)的平衡，這種也是一種陰陽自和。對于調(diào)節(jié)陰陽也建議依靠人體內(nèi)部陰陽自和的這種概念，如《素問·五常政大論》：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無毒治病，十去其九，谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也”，實際上告訴我們治療疾病不可過也，可以依靠機體自身的陰陽自和能力，促進恢復(fù)，這對于我們治療疾病和養(yǎng)生保健都有很好的啟示作用。

張仲景在《傷寒論》58條提到陰陽自和：“凡病，若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈”。凡病，所指范圍比較廣，非傷寒、中風(fēng)，所有疾病均可。如汗、吐、下法等，為祛邪而設(shè)，若辨證準(zhǔn)確，施治得當(dāng)，自能邪去正安，身體趨于康復(fù)。否則，不論何法，均能損傷正氣，而致津液虛耗，凡遇此者，不可再用前法，而且必視陰陽之功能狀態(tài)，以及機體有無自我調(diào)節(jié)能力諸因素，綜合分析，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。如津液雖顯不足，而病邪不復(fù)存在，體質(zhì)尚欠佳者，多有自我調(diào)節(jié)能力，則善自珍攝，飲食調(diào)養(yǎng)，促使機體之陰陽在新的條件下，趨于新的平衡統(tǒng)一，這樣“陰平陽秘，精神乃治”，其病可愈。若亡血亡津液較甚，而自身調(diào)節(jié)能力較差者，不妨借助藥物治療，而達到陰平陽秘。以上2種方法，均是以積極手段而達到陰陽調(diào)和之目的，非坐待病愈。

仲景本條有兩點提示，其一，陰陽失衡可以說是一切疾病的最基本的病機，而陰陽自和既是治療一切疾病的總原則，亦是一切疾病自愈的共同基礎(chǔ)。其二，人體具有自我調(diào)節(jié)達到陰陽平衡的能力，臨證時要充分考慮并發(fā)揮機體的這種自我調(diào)節(jié)能力，不能只見病而不見人。如果陰陽動態(tài)平衡遭到破壞，又失去了自和的能力，在自然界就會出現(xiàn)反?，F(xiàn)象，在人體則由生理狀態(tài)進入疾病狀態(tài)，甚至死亡?！瓣庩栕院汀笔侵嗅t(yī)治療學(xué)上的一個重要學(xué)術(shù)思想，推而廣之，不獨對亡血亡津液如此，而應(yīng)貫穿于治療的全過程。

陰陽自和是以“自”為核心，依靠內(nèi)在自我的相互作用而實現(xiàn)“和”。陰陽自和的機理，在于陰陽雙方彼此的交互作用。陰陽雖然屬性相反，但兩者存在互生、互化、互制、互用等關(guān)系，在交互作用的變化中相反相成，是維持事物或現(xiàn)象協(xié)調(diào)發(fā)展的內(nèi)在機制。從宇宙萬物來說，“和”是宇宙的最基本的原則。陰陽二氣的協(xié)調(diào)就是“和”，陰陽相互維系才能達到“和”的狀態(tài)。陰陽自和是動態(tài)、相對的平衡，陰陽雙方在交互作用中處于大體均勢的狀態(tài)，即陰陽協(xié)調(diào)和相對穩(wěn)定狀態(tài)。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會“十三五”規(guī)劃教材中也提到了陰陽自和的概念[1]。而全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材把“陰陽自和”也列為陰陽學(xué)說的基本內(nèi)容之一，表明對陰陽自和充分重視和對指導(dǎo)疾病治療有重要意義[2]。

仲景對于陰陽自和有很深的理解和應(yīng)用。如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治》載：“夫人秉五常，因風(fēng)氣而生長……若五臟元真通暢，人即安和”。若人體五臟通暢，陰陽自和，人體就處于無疾病狀態(tài)。這里的安和狀態(tài)，是仲景對人體健康狀態(tài)的概括描述[3]?！秱摗吩谡撌隽?jīng)病欲解時，第9條：“太陽病，欲解時，從已至未上”，第193條：“陽明病，欲解時，從申至戌上”；第272條：“少陽病，欲解時，從寅至辰上”，第275條：“太陰病，欲解時，從亥至丑上”，第291條：“少陰病，欲解時，從子至寅上”，第328條：“厥陰病，欲解時，從丑至卯上”。六經(jīng)病自愈時正是本經(jīng)經(jīng)氣旺之時，此時會帶來疾病的自愈之機會，達到陰陽自和[4]。《傷寒論》第59條：“大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便自利，必自愈”。用攻下之法又用發(fā)汗之法，津液外泄，所以出現(xiàn)小便不利，此時不用治療，津液恢復(fù)，陰陽自和，則小便自利，疾病自愈。 《傷寒論》第71條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈”。這里，太陽傷寒發(fā)汗后，陰液不足，胃中干燥，少少飲水，陰液得補，陰陽自和，乃自愈。第93條：“太陽病，先下而不愈，因復(fù)發(fā)汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后復(fù)下之”。太陽病，本應(yīng)該發(fā)汗解表，卻先攻下導(dǎo)致里虛，又發(fā)汗導(dǎo)致表虛，表里俱虛，而表邪仍在。正氣之清陽不能上達于頭，又加邪氣擾亂，出現(xiàn)頭目昏蒙。這個時候通過自身調(diào)節(jié)，或者服藥物，正氣恢復(fù)，驅(qū)邪出表，則表得到陰陽調(diào)和。然后使用攻下之法和其里，使里陰陽調(diào)和，最終達到表里陰陽自和，而自愈。376條又說：“嘔家，有癰膿者，不可治嘔，膿盡自愈”。胃內(nèi)有膿液，不能見嘔止嘔，令膿液從嘔出，機體恢復(fù)陰陽自和狀態(tài)。

2 對于指導(dǎo)股骨頭壞死病因的意義

人體陰平陽秘動態(tài)平衡被破壞，就要發(fā)病，而治療就需要恢復(fù)陰陽自和狀態(tài)。仲景在《傷寒論》第12條曰：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出……桂枝湯主之”。本條說太陽中風(fēng)表證，基本病機是營衛(wèi)失和，陰陽失調(diào)，陰平陽秘被擾亂，治療用桂枝湯解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)，因此我們的治療就是要恢復(fù)機體的陰平陽秘，也就是陰陽自和的健康狀態(tài)[5]。又第152條：“太陽中風(fēng)，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔，短氣，汗出，不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之”。此條為外邪引發(fā)內(nèi)飲，表里同病，先解表使表和，然后再攻里，最終陰陽自和。這里表里不和，營衛(wèi)不和，所以發(fā)病，病因和病機體現(xiàn)著陰陽不和發(fā)病的概念。

股骨頭缺血性壞死，屬于中醫(yī)的“骨蝕”“骨痹”等?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪之中人也，灑晰動形，起毫毛而發(fā)腠理……虛邪之入于身也深……內(nèi)傷骨，內(nèi)傷骨為骨蝕”?！端貑枴らL刺節(jié)論》云：“病在骨，則骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”?，F(xiàn)我們一般采用“骨蝕”來命名。骨蝕的發(fā)病原因，以正氣虛為致病之本?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。正氣虛，陰陽平衡打破，機體失去陰平陽秘的動態(tài)，陰陽失和必發(fā)病。但是不同人發(fā)病不同，有的發(fā)病，有的不發(fā)病，跟個體差異有關(guān)。正如《素問·經(jīng)脈別論》說：“勇者氣行則已，怯者著而為病也”。不論外感還是藥食所傷、稟賦不足以及跌仆外傷，最終導(dǎo)致機體臟腑陰陽平衡破壞，失去了自和能力，導(dǎo)致發(fā)病。《素問·生氣通天論》:“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離絕，精氣乃絕”。所以骨蝕的發(fā)病原因總體說來是機體陰陽失調(diào)，陰陽不能自和所導(dǎo)致的。

3 對于指導(dǎo)股骨頭壞死治療的意義

人體患病后是否痊愈，是根據(jù)人體正氣的強弱來判斷預(yù)后的。如果正氣強盛，機體自我調(diào)節(jié)能力就強，則可通過機體自身的調(diào)節(jié)，促使機體陰陽之氣在新的條件下，達到新的平衡和統(tǒng)一，重新達到“陰平陽秘”的狀態(tài)，機體就恢復(fù)健康，也就是達到了“陰陽自和者，必自愈”。所以任何疾病均需要調(diào)整陰陽，使之重歸于平衡?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f:“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。故調(diào)整陰陽，“以平為期”這里的“平”也可以理解為“和”，達到“陰陽自和”是我們治療疾病的原則。而陰陽的失調(diào)主要有偏盛或偏虛，或者互損，如果到陰陽離絕，人體就死亡。對于偏盛和偏衰的治法在《黃帝內(nèi)經(jīng)》有明確的論述。偏盛者，損其有余，即“實則瀉之”，偏衰者，補其不足，即“虛則補之”。而陽偏勝則熱，宜用寒涼藥物以清瀉，即“熱者寒之”。陰偏盛則寒，宜用溫?zé)崴幬镆园l(fā)散，即“寒者熱之”。正如《素問·至真要大論》曰：“寒者熱之，熱者寒之……開之發(fā)之，適事為故”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味……血實宜決之，氣虛宜掣引之”。陰陽都偏衰的陰陽同補，或者先補陽，或者先補陰，最終陰陽平和。這些都給我們提供了治療的方法，指導(dǎo)我們調(diào)整陰陽，恢復(fù)陰平陽秘的狀態(tài)，達到陰陽自和的健康狀態(tài)。

具體在治療上根據(jù)辨證采用補腎溫陽、活血化瘀、滋補肝腎、補脾化痰等，以平為期，最終達到陰陽自和狀態(tài)。

4 對于指導(dǎo)股骨頭壞死預(yù)后的意義

機體想要達到“陰陽自和”的狀態(tài)，可以從2個方面調(diào)節(jié)。其一是運用益氣生津補益之劑，借助于外部藥食、針刺等治療使機體恢復(fù)陰陽自和；其二是不借助藥力、外部治療，安靜調(diào)養(yǎng)，發(fā)揮人體的自然調(diào)節(jié)能力而達到陰陽自和。這2種途徑的選擇，應(yīng)據(jù)病情的輕重而定。若病情較重，正氣較虛，應(yīng)治以補益之品，或者針灸、膏摩等使正氣恢復(fù)；若正氣不虛，或者正虛較輕，可通過飲食、鍛煉以使陰陽自然調(diào)和，不必再用藥物或其他治療。

對于骨蝕患者的治療，無論抗凝、擴張血管、降脂藥、用抑制破骨和增加成骨的藥物，以及中藥以活血化瘀、祛痰化濕、補腎健骨等內(nèi)服，還是沖擊波、電磁場等物理療法[6]，都是為了恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能，達到陰陽自和的狀態(tài)。骨蝕晚期，股骨頭塌陷變形，采取手術(shù)治療不管髓芯減壓微創(chuàng)手術(shù)，還是全髖置換術(shù)等，最終目的還是要恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和平衡性，達到陰陽自和狀態(tài)。對于中醫(yī)藥保髖治療的患者，因為發(fā)現(xiàn)時很多都處于ARCOⅢ期，張鑫杰等[7]曾對4395例股骨頭壞死患者按照髖數(shù)統(tǒng)計；ARCOⅢ期最多，占42.5%；ARCOⅢ期和ARCOIV期合計78.1%；又對1005例股骨頭壞死按照髖數(shù)統(tǒng)計，ARCOⅢ期和ARCO Ⅳ期占67.68%[8]。朱蜀云等[9]對有明確分期的1261例股骨頭壞死患者共計1962個髖關(guān)節(jié)統(tǒng)計，ARCOⅢ期和ARCOⅣ期占53.81%。以上統(tǒng)計的患者超過50%發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是塌陷的股骨頭了，所以在許多患者中想要糾正塌陷是不現(xiàn)實的?？紤]塌陷患者較多可能有2個原因：①本病發(fā)病隱匿，不易發(fā)現(xiàn)，即使出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛，休息后很多患者可以緩解疼痛，患者也不易重視；②不管是創(chuàng)傷性或者激素性或者酒精性股骨頭壞死，發(fā)展至本病都需要一定時間，時間較長。所以，對于本病發(fā)現(xiàn)時就是塌陷的股骨頭，即使是未塌陷的股骨頭在治療時或者之后也可能會塌陷，因此在股骨頭壞死療效評價中也是綜合考慮患者情況，不是考慮股骨頭單一的塌陷問題，也是從疼痛、患者關(guān)節(jié)活動度、影像學(xué)多個方面評價[10]。通過對塌陷后股骨頭壞死的干預(yù)，達到基本不疼，關(guān)節(jié)活動較好，并且可以生存相當(dāng)長的時間，這也是很多患者非手術(shù)治療的意義和價值，最終患者帶塌陷生存[11]。對于保髖治療后會存在大量塌陷的股骨頭，是一個不爭的事實，更有患者帶塌陷生存可以終生不用手術(shù)置換。

帶塌陷生存和“帶瘤生存”類似。腫瘤患者“帶瘤生存”的治療理念已被廣泛接受與應(yīng)用。1997年，中醫(yī)腫瘤學(xué)專家周俗翰教授出版了《腫瘤治驗集要》一書，書中明確提出了“帶瘤生存”的概念，辨證治療常能延長患者的生存時間，稱為帶瘤生存。對股骨頭壞死自然病程及塌陷的認識，結(jié)合股骨頭塌陷患者仍可獲得較高生活質(zhì)量的臨床現(xiàn)象，何偉教授提出了“帶塌陷生存”的概念[12]。帶塌陷生存也很好地體現(xiàn)了陰陽自和的概念，只要機體內(nèi)部陰陽平衡，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，患者仍然可以長期生存，這是一種均衡狀態(tài)，一種陰陽平衡狀態(tài)。所以，對于股骨頭壞死的預(yù)后，有許多患者是帶塌陷生存的，這種帶塌陷的股骨頭符合陰陽自和的動態(tài)平衡的理念，用陰陽自和觀念來解釋說明這種情況是符合健康的“標(biāo)準(zhǔn)”的。當(dāng)然盡可能地保護好股骨頭球形的結(jié)構(gòu)，使之不塌陷是比較好的結(jié)局。也不是所有的人都可以帶塌陷生存的，當(dāng)股骨頭塌陷較多時，髖關(guān)節(jié)力線偏移，后期腰部會出現(xiàn)代償性側(cè)彎，機體內(nèi)可能沒法重新達到平衡，這個時候還是需要選擇手術(shù)置換來重新達到陰陽自和狀態(tài)。

5 小結(jié)

綜上所述，仲景所述陰陽自和在《黃帝內(nèi)經(jīng)》是陰平陽秘的表現(xiàn)，仲景是對《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的繼承，并且在臨床許多方藥如桂枝湯等治則中有所體現(xiàn)。陰陽自和是機體的一種健康的狀態(tài)，包括2個方面內(nèi)容，①機體內(nèi)部自我修復(fù)、完善趨于康復(fù)平衡狀態(tài)：②借助于外部藥食、針刺等治療使機體恢復(fù)自我平和、陰陽平衡狀態(tài)。陰陽自和概念對于許多疾病都有指導(dǎo)意義，對于骨傷科也有指導(dǎo)意義。對于股骨頭壞死的發(fā)病原因可歸結(jié)于陰陽不能自和，陰陽平衡的失調(diào)；對于股骨頭壞死的治療也有指導(dǎo)意義，可以給予調(diào)節(jié)陰陽，損其有余，補其不足，使機體恢復(fù)陰陽平和狀態(tài)。對于股骨頭壞死預(yù)后的指導(dǎo)意義：只要機體內(nèi)部陰陽重新達到平衡，達到陰陽自和狀態(tài)就達到了康復(fù)，不能夠刻意地追求股骨頭完美的輪廓，達到陰陽平衡，帶著塌陷的股骨頭生存也是一種平衡。