從醫(yī)案中總結(jié)小柴胡湯之救誤

★ 余建軍 周茂福（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004 ）

小柴胡湯是和解少陽的主方，此外，還可用于婦人傷寒，熱入血室，以及瘧疾、黃疸、內(nèi)傷雜病而見少陽證者。手少陽之三焦，是人身水火氣機(jī)升降出入之道路；足少陽之膽既是六腑之一，又是奇恒之府；“凡十一藏皆取決于膽”。由于少陽病位、所在臟腑的特殊性以及少陽主樞的特點(diǎn)，決定了癥狀的復(fù)雜性。因此，少陽病發(fā)病寒熱錯雜，病勢由陽入陰，實(shí)中夾虛，病情多變?！吧訇栔疄椴?，口苦，咽干，目眩也”（263），此為少陽病提綱；而“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”（96），又稱柴胡四大癥，句后緊接7個“或然證”；但“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”（101）。歷代醫(yī)家對“一證”的爭議頗多，從而也導(dǎo)致了對柴胡證的誤判。

1 《傷寒論》中關(guān)于小柴胡湯證誤治的論述

少陽主樞，少陽病的特點(diǎn)是位于半表半里之間，邪正進(jìn)退相爭，邪在半表半里，病位不在太陽之表，故不可發(fā)汗，“發(fā)汗則譫語”（265）；不在陽明之里，禁用攻下，攻下則“反利”（104）；也非胸脅實(shí)邪阻滯，“不可吐下，吐下則悸而驚”（264），惟和解為其正治之法，使邪去而不傷正?！秱摗分嘘P(guān)于小柴胡湯證誤治列舉了汗法、下法與數(shù)法亂投3種。金元時期的李東垣又提出了少陽病應(yīng)有利小便之禁，作為補(bǔ)充。少陽病，誤用發(fā)汗、滲利法，損傷陰液，少陽之邪熱化燥入陽明，“胃中燥煩實(shí)，大便難是也”（179），則形成少陽陽明病。凡柴胡湯證而下之，“若柴胡證不罷者”（101）“柴胡證仍在者”（149），知正氣未傷，邪氣未陷，復(fù)與柴胡湯；若正氣受損，少陽邪氣彌漫，虛實(shí)夾雜，表里俱病，煩驚譫語，“不可轉(zhuǎn)側(cè)者”（107），宜柴胡加龍骨牡蠣湯；若導(dǎo)致少陽陽明并病，“嘔不止，心下急，郁郁微煩者”（103），宜大柴胡湯?！叭粢淹孪隆l(fā)汗、溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病”（267），少陽病誤治變證多端，難以用一種治法概括，須脈證合參，審證求因，遵守“知犯何逆，以法治之”的救治原則。

2 醫(yī)案分析

2.1 樞機(jī)不利，忽視脈證，淺嘗輒止《古今救誤·誤用補(bǔ)法類》［1］載：“吳氏子，周歲。發(fā)熱嘔吐，泄瀉并迫，煩躁不能少睡，大渴飲水不止。醫(yī)者誤為脾胃不足之嘔，虛陽外發(fā)之熱，津液下陷之渴，與七味白術(shù)散一服，遂至兩目上吊，角弓反張，肢體痙強(qiáng)，牙緊氣促，唇口齒舌干燥不可解。余知此癥乃疫邪傳胃，未經(jīng)清解，以致協(xié)熱下利，直以葛根芩連湯一服，病氣大退。再以小柴胡湯去半夏，加花粉，二劑而安?！被颊哂袊I吐、泄瀉等脾胃病變，但服健脾益氣藥后反劇。以方測證，知其發(fā)熱、嘔吐是屬少陽癥。少陽之嘔證是由于膽熱內(nèi)郁，疏泄失常，克犯脾胃，表現(xiàn)為泄瀉、喜嘔、干嘔，欲嘔而嘔不出來。膽熱內(nèi)郁，反用益氣健脾之藥引邪入里，壅滯閉塞，故病情加重，與葛根芩連湯待里熱清除后，再用小柴胡湯和解表里而愈。

《續(xù)名醫(yī)類案·卷一》［2］載：“龐太夫人病頭痛惡寒，胸膈懣且痛，時發(fā)寒熱，投四物湯加元胡索、丹皮、香附，治五日不瘥。孫診之，脈右滑大，左浮弦而數(shù)。曰；頭痛惡寒，是表癥未解；浮弦而數(shù)，胸膈懣痛，少陽脈癥具在；右脈滑，飲食積而為痰。四物湯皆滯痰閉氣之藥，內(nèi)傷可以得消，外感何由得出？投以柴胡湯合平胃散，一服而愈?！贝瞬“赣质菢袡C(jī)不利，克犯脾胃之癥。四物湯乃滯痰閉氣之藥，是實(shí)以虛治?；颊咝仉鯘M而痛，是氣滯較甚，故合平胃散行氣和胃。

《續(xù)名醫(yī)類案·卷二十五》曰：“張意田治一婦，產(chǎn)后，患病已及半載，咸作勞損治，且云陰虧已極，勢難痊愈。張連診五次，確知此癥服小柴胡湯，法必當(dāng)應(yīng)。奈群議紛紜，以參、柴非治陰虧之藥，又言肺熱咳嗽，大忌人參，因立案爭之。幸病家見信，一服而寒熱大作，三服之后，寒熱退而咳嗽平，十服全愈。案云：診得六脈皆數(shù)，右寸脈大而軟，關(guān)尺兩部沉候弦急，左寸洪數(shù)，關(guān)部三候皆虛數(shù)，尺中空大。”此病案對癥候記載較略，但詳述了脈證，是為虛中挾實(shí)，不得樞轉(zhuǎn)外出之候也。婦人產(chǎn)后，由于氣血大耗，加之惡露的排泄，經(jīng)常需要用到補(bǔ)益氣血、活血通經(jīng)之藥，但也不是絕對的。此脈象是少陽證由陽入陰，實(shí)中夾虛之候，予小柴胡湯，轉(zhuǎn)動樞機(jī)，藉少陽之生氣，由內(nèi)而外，自下而上，則陰陽和而伏邪解散矣。

《傷寒論類方法案匯參·第四章》［3］曰：“金人銘年及壯，神甚憊，居恒不欲語。飲食甚少，尤不耐勞，勞則耳鳴而聾，目眩而暈。問于醫(yī)，醫(yī)云：腎虛，宜以地黃丸滋補(bǔ)之。竟無效。疑藥力微薄，連服半月，耳竟無聞，胸脅覺滿。詣張文希索診，脈見弦數(shù)。因告之曰：君病在少陽經(jīng)，與腎無涉，小柴胡湯可統(tǒng)治之……自言服方乃瘥，隨服數(shù)十劑，耳益聰，目益明，神益清，至今尤不忍輟云云?！蹦I虛之耳聾應(yīng)伴有腰膝酸軟等腎陰虛、腎陽虛之證，而此病人正值壯年，無明顯腎虛證，且補(bǔ)腎后未見效?！昂悴挥Z”，即小柴胡證“默默”也；“飲食甚少”，即“不欲飲食”也；“耳鳴而聾”即“兩耳無所聞”；胸滿、脈弦數(shù)，皆屬少陽。故以小柴胡湯清解少陽游火，腎竅自通，此清少陽以治耳聾也。

《傷寒論類方法案匯參·第四章》：“張保義得汗后吃逆，或者以胃虛則穢故吃逆也。投以干姜桔皮等湯不下，延許叔微治之。許曰：此證不可全作胃虛治，六脈尚躁，是余毒未解耳。投以小柴胡湯兩啜而愈?！薄俺阅妗奔础斑滥妗?，其病位在胃，由胃氣上逆動膈而成，治療多從理氣和胃、降逆止呃入手，本案投干姜桔皮湯等不效，診之六脈躁，知非脾胃虛弱、胃火上逆等致?！笆秩柸怪}……下貫膈”，此呃逆是少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)升降出入失常，相火妄動于膈而致，故用小柴胡湯轉(zhuǎn)利樞機(jī)，使三焦之氣暢通，而諸氣得以調(diào)和，吃逆自止。

少陽樞機(jī)不利，可以表現(xiàn)為虛中夾實(shí)；風(fēng)火上擾，可致頭竅病變；火郁上沖，可擾亂心包；膽熱內(nèi)郁，可影響脾胃，但以邪結(jié)少陽為根本病機(jī)。當(dāng)病機(jī)不明確時，應(yīng)注意結(jié)合脈診。明代醫(yī)家徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中曰：“脈為醫(yī)之關(guān)鍵，醫(yī)不察脈則無以別證，證不別則無以措治。”

2.2 八綱辨證，忽視經(jīng)絡(luò)，定位錯誤《續(xù)名醫(yī)類案·卷一》曰：“吳開之，二月間患頭痛身熱，服藥已逾旬日矣。忽耳后紅腫作痛，大發(fā)寒熱?；蛞詾槎?，用花粉、連翹解表，數(shù)劑不效?；蛞詾樘岛?，用南星、半夏，數(shù)劑反甚，胸脅滿痛，飲食不進(jìn)，氣喘而粗，夜臥不安。脈之，兩寸關(guān)弦數(shù)，兩尺和。此本傷寒少陽之邪不解，所以發(fā)頤。耳之前后上下，乃少陽部分，寸關(guān)弦數(shù)，亦少陽不和之脈，宜小柴胡湯和解之。用軟柴胡七錢，干葛、黃芩各三錢，生甘草、桔梗、蘇子、白芥子各一錢，姜、棗煎服，二劑喘定，四劑腫痛全消而愈?！卑l(fā)頤多由傷寒、溫病延治、誤治后，余邪熱毒壅結(jié)少陽、陽明之絡(luò)發(fā)展而來。熱毒蘊(yùn)結(jié)于陽明經(jīng)時，發(fā)病急驟，頤頜之間腫痛，腫勢彌漫，全身癥狀較明顯；而此證是外感旬日后發(fā)病，起病較緩，腫痛在耳后，且服解毒散結(jié)藥后反甚，知非陽明之發(fā)頤?！鹅`樞·脈經(jīng)》載：“足少陽膽經(jīng)……其支者，從耳后入耳中，出走耳前?！泵}證結(jié)合，此為傷寒少陽之邪不解而發(fā)頤，耳之前后上下皆屬少陽經(jīng)，故得小柴胡湯和解而愈。

《名醫(yī)類案·卷一》［4］：“丹溪治一人，舊有下疳瘡，忽頭疼發(fā)熱自汗。眾作傷寒治，反劇，脈弦甚七至，重則澀。丹溪曰：此病在厥陰，而與癥不對，以小柴胡加草龍膽、胡黃連，熱服四貼而安?！薄白阖赎幐谓?jīng)……環(huán)陰器”，疳瘡為病在足厥陰肝經(jīng)。頭疼、發(fā)熱、自汗，是表癥未解，但“表證非獨(dú)太陽,六經(jīng)皆有表證”，此脈弦數(shù)，是邪在厥陰而熱甚，厥陰與少陽相表里，故服小柴胡湯加清熱藥而愈。

《扁鵲心書》云：“學(xué)醫(yī)不知經(jīng)絡(luò)，開口動手便錯?！北孀C中只辨到八綱為止，還沒有具體把人體的臟腑經(jīng)絡(luò)的病理變化結(jié)合起來，就好像人只找到街道，還沒找到住戶一樣，仍然不能確切而深刻地闡明復(fù)雜的病理變化，而六經(jīng)辨證恰好解決了這個問題，彌補(bǔ)了八綱辨證的不足［5］。因此，辨證中不能忽視經(jīng)絡(luò)。

2.3 “但見一證”，不加鑒別《續(xù)名醫(yī)類案·卷二十三》曰：“孫文垣治李氏婦，胸脅大腹作痛，譫語如狂，寅、卯、辰三時稍輕，午后及夜痛甚（病在血分）。原有痰火頭疼牙疼之疾，又因經(jīng)行三日后頭痛發(fā)寒熱，醫(yī)以瘧治。因大惡熱，三四人交扇之，以兩手浸冷水中，口含水而不咽，鼻有微衄（熱在經(jīng)絡(luò)），又常自悲自哭（如狂），痛時欲奔竄，劇則咬人（蛔厥），小水直下不固（肝熱），喉哽哽吞藥不下。脈之，左弦數(shù)，右關(guān)洪滑，曰∶此熱入血室也。誤服治瘧剛燥之劑，擾動痰火，以致標(biāo)本交作。其胸脅痛者，病屬少陽也。劇則咬人者，蟲行求食而不得，故常覺喉中哽哽然也。以小柴胡湯加桃仁、丹皮，而譫狂減。次日，與安蛔湯，痛止、飲食進(jìn)而愈矣。”瘧疾、熱入血室均可表現(xiàn)出往來寒熱、脈弦數(shù)等，但熱入血室由于熱擾血分，而有“經(jīng)水適斷（144）”、“晝?nèi)彰髁耍簞t譫語，如見鬼狀（145）”之候；瘧疾發(fā)病急驟，其寒熱往來是寒戰(zhàn)高熱，一般是先寒后熱，汗出而熱退，具有周期性、間歇性，間歇期癥狀消失，形同常人。兩者應(yīng)從婦女月經(jīng)、神志等方面鑒別區(qū)分。

《續(xù)名醫(yī)類案·卷二十三》曰：“薛立齋治一婦人，多怒，手背患瘡出血，至夜發(fā)熱妄語，服清心涼血藥不應(yīng)，乃熱入血室而然也。遂以加味小柴胡湯二劑，血止而熱亦清矣?！睙釘_血分，而心主血脈，又主神志，故熱入血室可有神志異常；肝藏血，《衛(wèi)生寶鑒》云:“肝受邪則譫語而見鬼?！保?］醫(yī)者知譫妄是神志異常，與心有關(guān)，而服清心涼血藥不應(yīng)后，溯本求源，知是熱入血室所致而改用小柴胡湯?！靶臑槲迮K六腑之大主”“心主神志”，主宰人體的精神生命活動，同樣，當(dāng)其他臟腑病變嚴(yán)重時也可影響心。人體是一個有機(jī)整體，因此治療時，不能只“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”，應(yīng)追究病根。

《傷寒論類方法案匯參·第六章》曰：“許叔微治一婦，患傷寒，寒熱，夜則譫語，目中見鬼，狂躁不寧。其夫訪許詢其治法。許曰：若經(jīng)水適來適斷，恐是熱入血室也。越翌日告曰：已作結(jié)胸之狀矣。許為診之曰：若相委信，急行小柴胡湯等必愈，前醫(yī)不識，涵養(yǎng)至此，速成結(jié)胸，藥不可及也，則有一法刺期門穴，或庶幾愈。如教而得愈?！薄安“l(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸?！备鶕?jù)結(jié)胸證推測，前醫(yī)見譫語、狂躁等癥誤以為是陽明燥實(shí)證而用下法。陽明之譫語是由于邪熱與燥屎內(nèi)結(jié)上擾心神所致，還伴有蒸蒸汗出、腹脹滿、脈沉實(shí)有力等里實(shí)證；熱入血室之譫語，是婦女經(jīng)水適來時，邪熱乘虛內(nèi)陷血室，血熱上擾而致，其特點(diǎn)是“晝?nèi)彰髁?，暮則譫語，如見鬼狀（145）”。“婦人中風(fēng), 發(fā)熱惡寒, 經(jīng)水適來, 得之七八日, 熱除而脈遲身涼, 胸脅下滿如結(jié)胸狀, 譫語者。此為熱入血室也。當(dāng)刺期門, 隨其實(shí)而取之（143）?！敝畏纱唐陂T或用小柴胡湯加減。

《傷寒論類方法案匯參·第四章》載：“病人周姓者，同里俱病頭痛發(fā)熱，耳聾目赤，胸中滿悶。醫(yī)中見外證胸滿，遂吐之，既吐后，病宛然在。又見其目赤發(fā)熱，復(fù)利之，病不除，惴惴然詢栗。許叔微診視之曰：少陽誤吐下之過也。此當(dāng)用小柴胡湯，今誤吐下，遂成壞癥矣。乃以牡蠣四逆湯調(diào)于前，繼以柴胡桂枝各半湯，旬日瘥?！薄吧訇栔酗L(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚（264）?！鄙訇栔酗L(fēng)，即風(fēng)邪侵犯少陽經(jīng)絡(luò)，少陽本主相火，風(fēng)火相煽于上則耳聾目赤；足少陽膽經(jīng)循脅里，手少陽三焦經(jīng)布胸中，邪滯少陽，樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，故胸中滿悶。本證為無形之邪，誤認(rèn)為胸滿悶是實(shí)邪阻滯，而用吐法，見病不除，又誤下，導(dǎo)致膽氣內(nèi)虛，心失所養(yǎng)，故熱證不除，又見惴惴然詢栗狀。先以牡蠣四逆湯回陽救逆治療心陽虛，再用柴胡桂枝各半湯和解表里，調(diào)和營衛(wèi)。

因此，熱入血室之往來寒熱與瘧疾之發(fā)熱寒戰(zhàn)、陽明譫語與少陽譫語、結(jié)胸證與少陽胸悶之間應(yīng)從病因、病性、發(fā)病特點(diǎn)等方面注意鑒別，不可盲目定證。

2.4 真假不辨，虛虛實(shí)實(shí)《續(xù)名醫(yī)類案·卷三》有云：“余表甥嘗病疫，因熱深厥深，一名醫(yī)亦與四物湯，幸病人自知為熱癥，不之服，用小柴胡、白虎湯合進(jìn)而愈?！薄皞辶铡肿憷洹}微細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表復(fù)有里也（148）?！贝怂闹誓媸顷栍粲诶锊贿_(dá)四末，此熱結(jié)較陽明燥結(jié)之證淺，且表證未解，故為陽微結(jié)，與小柴胡湯宣通內(nèi)外，合白虎湯清解氣分熱而得解。柴胡湯證的往來寒熱是惡寒與發(fā)熱或者是惡寒與惡熱交替出現(xiàn)，定時或不定時發(fā)作；而寒熱真假是陽盛格陰，熱極似寒，或陰盛格陽之戴陽證。

當(dāng)出現(xiàn)脈證不應(yīng)時，醫(yī)者需要提高警惕，此時病情已經(jīng)到達(dá)了較嚴(yán)重的情況，如果再誤治，可能危及生命。“至虛有盛侯,大實(shí)有羸狀。”假象多出現(xiàn)在四肢、皮膚、面色，而疾病的本質(zhì)往往與假象的性質(zhì)相反，辨證時應(yīng)以里證、舌象、脈象、病人喜好為主要依據(jù)。

2.5 對經(jīng)方條文不熟，不善運(yùn)用《續(xù)名醫(yī)類案·卷一》曰：“林觀子父，因積寒腹痛，以痧癥治之而愈。數(shù)日后，神思郁結(jié)，胸腹不快，每日食粥二三次，大便溏，日二三行。雜治二旬余，漸劇。后一醫(yī)診之曰∶傷寒之邪尚在，何誤至此也。服小柴胡八劑，別下結(jié)糞十?dāng)?shù)枚而安?！薄叭缃Y(jié)胸狀，飲食如故，時時下利……名曰藏結(jié)”（129），此證是也。雖《傷寒論》中并未給出治法，但無形之邪不可攻?？马嵅J(rèn)為，“臟結(jié)是積漸凝結(jié)而為陰，五臟之陽已竭也；此能食而利亦謂之結(jié)者，是結(jié)在無形之氣分?！保?］《難經(jīng)·六十六難》曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑?！毙〔窈鷾{(diào)和少陽經(jīng)系，疏機(jī)通利，暢達(dá)三焦，能為各臟腑帶來生氣而改善機(jī)體全身狀況。

2.6 標(biāo)本緩急不分，治療失序《名醫(yī)類案·卷九》載：“予一有故人，曾患鼓椎風(fēng)，往來寒熱，數(shù)月伏枕，諸藥不能療。最后一醫(yī)士診之，曰：雖成痼疾，而有客邪在少陽經(jīng)未解，若曾服五積散，則誤矣。詢之果然。因投小柴胡湯數(shù)服，寒熱頓除，卻用本料追風(fēng)丸等藥，理其風(fēng)證而全瘳矣?！薄肮亲担ㄩ常╋L(fēng)”，又名“鶴膝風(fēng)”，是以膝關(guān)節(jié)腫大疼痛，脛骨肌肉瘦削為特征的一種疾病。

此病者雖得鼓椎風(fēng)，卻有往來寒熱之少陽病證，見往來寒熱知少陽之邪未解而用小柴胡湯的治法彰顯了仲景辨證論治的思想。先用小柴胡湯和解表里，后用追風(fēng)丸祛風(fēng)除濕，通經(jīng)活絡(luò)，散寒止痛，是急則治其標(biāo)，緩則治其本。

3 總結(jié)

在整理小柴胡湯證救誤的病案中發(fā)現(xiàn)，因樞機(jī)不利，忽視脈證的原因?qū)е抡`治的最多；其次為“但見一證”，不加鑒別；再者為八綱辨證，忽視經(jīng)絡(luò)，定位錯誤。因此，在運(yùn)用小柴胡湯治療過程中，要了解樞機(jī)不利可能累及的臟腑所導(dǎo)致的病變，溯本求源；遵循《傷寒論》中“以六經(jīng)為綱，八法為緯，辨證論治為法”的治療原則；對于小柴胡湯的疑似癥狀，應(yīng)從病因、病性、發(fā)病特點(diǎn)等方面加以鑒別；陰陽格拒之證，要撥開迷糊，看清疾病本質(zhì)；要熟讀條文，多臨證，理論與實(shí)踐相結(jié)合；急則治其標(biāo)，緩則治其本。謹(jǐn)記，便能靈活運(yùn)用小柴胡湯，在臨證時形成系統(tǒng)的辨證思維，減少小柴胡證的誤治。