謝強(qiáng)針?biāo)幗Y(jié)合治療慢喉喑探討

★ 姚衛(wèi)杰 張治成 柳普照 謝強(qiáng)（.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450000；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

慢喉喑是耳鼻喉常見及難治性疾病之一，以長時間的聲音嘶啞為主要臨床特征［1］，西醫(yī)學(xué)中的慢性咽喉炎、聲帶肥厚、息肉和小結(jié)、聲帶麻痹、癔癥性失音等癥皆屬本病范疇。目前，西醫(yī)主要采取在休聲、糾正發(fā)聲的同時，結(jié)合藥物以及手術(shù)等治療方法。尤其是聲帶息肉小結(jié)，術(shù)后并沒有完全改善聲音嘶啞，發(fā)聲困難等癥狀，嚴(yán)重地影響患者的生活、工作和健康。謝強(qiáng)教授為享受國務(wù)院政府特殊津貼專家、全國第三、四、五、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承導(dǎo)師，旴江醫(yī)學(xué)謝氏喉科流派第六代傳人［2］，深入挖掘旴江醫(yī)學(xué)源流，集眾家之長，在臨床中形成了獨(dú)特的針灸技法，用藥獨(dú)具一格，具有較高的學(xué)術(shù)和臨床應(yīng)用價值。筆者得幸跟隨謝強(qiáng)教授學(xué)習(xí)，在臨床中運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合治療慢喉喑，發(fā)現(xiàn)療效顯著且患者易接受?，F(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下。

1 從“虛”論慢喉喑病因病機(jī)

古時論述實(shí)證喉喑為多，至明代始論述虛證喉喑逐漸增多，尤以江西旴江醫(yī)學(xué)涂紳、龔?fù)①t對虛證喉喑論述為深刻且辨治最具特色。涂紳《百代醫(yī)宗·卷一·失聲啞聲不同論》記載：“其失血真陰咳嗽，肺氣散而不收，故人之聲啞。”龔?fù)①t《紅爐點(diǎn)雪·巖·火病失音》記載：“夫失音之證非一……水涸火炎，熏灼肺竅，金為火煉而損，由是而聲嚷聲嘶見焉?！薄妒泪t(yī)得效方·喉病》曰：“虛損憔悴，氣血不足，失聲音，久喑?！敝赋鲈摬∨K腑虛損、陰陽氣血虧虛為根本病機(jī)［1］。謝強(qiáng)教授作為旴江喉科傳承人，在繼承古人理論及實(shí)踐的基礎(chǔ)上，深入挖掘，不斷地創(chuàng)新，認(rèn)為心、肺、脾、腎臟腑虛損，氣虛陰虧為本，痰凝、濁濕、血瘀等病理產(chǎn)物蒙蔽喉竅可致脈絡(luò)不疏、經(jīng)氣不暢，影響喉部功能的正常發(fā)揮，是導(dǎo)致是喉喑病的關(guān)鍵病機(jī)所在。并將該病細(xì)分為心氣血虛、脾氣虛弱、氣陰不足、肺氣虧虛、腎氣虛弱等，發(fā)展和完善了慢喉喑的病因病機(jī)理論，并提出了相應(yīng)的理法方藥，強(qiáng)調(diào)針灸應(yīng)作為治療慢喉喑的首選，可通過辨證施針，結(jié)合相應(yīng)手法，刺激與咽喉相關(guān)經(jīng)脈的腧穴以治療慢喉喑病。

2 旴江謝氏針?biāo)幹委熉磬?/h2>

2.1 轉(zhuǎn)移興奮灶喉針法旴江謝氏喉針法是老師臨床治療慢喉喑的首選方法，局部以開音2號為主，配合遠(yuǎn)端辨證取穴。心氣血虛證：取神門、陽交；脾氣虛弱證：取太白、沖陽；氣陰不足：取足三里、太淵；肺氣虧虛：取太淵、三陰交；腎氣虛弱：取腰陽關(guān)、涌泉。

采取毫針針刺，針刺順序，先針刺下部遠(yuǎn)端腧穴，針尖朝向心方，以提插為主并結(jié)合捻轉(zhuǎn)，較強(qiáng)刺激，行平補(bǔ)平瀉法，留針期間行針三次，每側(cè)行針1 min，以催氣導(dǎo)氣；再針刺咽喉部周圍腧穴，弱刺激，行補(bǔ)法。咽喉部周圍腧穴首選開音2號，留針20 min，留針期間不行針。遠(yuǎn)端腧穴在留針期間，用艾條，在所取腧穴周圍尋找熱敏點(diǎn)，按回旋灸、雀啄灸、循經(jīng)往返灸的順序，各1 min，以溫?zé)峋植繗庋?、激發(fā)經(jīng)氣，最后施以溫和灸以發(fā)動感傳、開通經(jīng)絡(luò)。隔日1次，4周為1個療程。

2.1.2 開音2號取穴法該穴緊貼甲狀軟骨下緣外側(cè)處，頸正中線向外旁開1寸處，距水突穴0.5寸。針尖向喉結(jié)部（甲狀軟骨下部邊緣）斜刺0.5-0.7寸［3］。

2.1.3 轉(zhuǎn)移興奮灶針法機(jī)理謝老結(jié)合現(xiàn)代神經(jīng)發(fā)射學(xué)理論，認(rèn)為疾病的產(chǎn)生即為局部病灶興奮性異常，是外部環(huán)境刺激和人體異常代謝對神經(jīng)系統(tǒng)影響的結(jié)果，所以病灶局部會出現(xiàn)疼痛、充血、水腫、增生等炎性神經(jīng)興奮的病理反應(yīng)，治療上可遠(yuǎn)端取穴，采取強(qiáng)刺激手法，使新的興奮灶強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于上部病灶的興奮度，以便抑制上部病灶的病理性興奮所產(chǎn)生的疼痛、充血、水腫，使其得以緩解或增生消散，促進(jìn)炎癥吸收和增生組織軟化、消散，達(dá)到治愈疾病的目的［3-4］。此法，綜合了“上病下取”針法，比較適合治療人體上部的五官疾病，尤其適用于治療咽喉處疾患，療效顯著。

2.2 穴位注射療法

2.2.1 取開音3號穴位注射位于開音2號下1寸，頸正中線第二環(huán)狀軟骨下緣向外旁開1寸處。直刺0.5寸［5］。

2.2.2 操作方法囑患者坐位，使用5 mL一次性注射器抽取舒血寧注射液（神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字：Z13020795）2 mL，換一次性無菌注射針（0.45 ×12 RWLB）。75 %酒精消毒皮膚待干后，針頭與頸部皮膚呈90°垂直方向刺入0.5寸，回抽無回血方可緩慢推注，拔針后用棉棒壓迫止血片刻即可。

2.2.3 穴位注射療法開音3號為謝強(qiáng)教授臨床經(jīng)驗(yàn)用穴，該穴具有活血通絡(luò)、益氣開音的作用。主治聲音嘶啞、失音。舒血寧注射液為銀杏葉制劑，具有改善血液循環(huán)的作用。通過對穴注射該藥物，不僅能夠加強(qiáng)對穴位的刺激，有效改善局部血液循環(huán)，還能夠提高局部血藥濃度，發(fā)揮腧穴特異性與藥物藥理的協(xié)同作用［6］。

2.3 耳穴貼壓《靈樞》曰：“耳者，宗脈之所聚也?！倍撞垦苌窠?jīng)比較豐富，較多神經(jīng)的體外分支匯聚于此，刺激臟腑相對應(yīng)的耳穴，可加強(qiáng)周圍神經(jīng)與中樞神經(jīng)聯(lián)系，激發(fā)相應(yīng)的免疫應(yīng)答，方法：取咽喉、氣管、肺、腎、脾、胃、肝、心、神門、皮質(zhì)下等耳穴。埋針或用生王不留行籽貼壓穴位，每次貼一耳，隔日1次，交替取雙側(cè)耳穴［7］。

2.4 推拿在頸部作“井”字狀按摩，先在雙側(cè)人迎、水突兩條豎線上，做自上而下往返推揉，持續(xù)約10 min，后在雙側(cè)人迎、水突兩條橫線上，做自左而右往返推揉，持續(xù)約10 min，有效改善局部血液循環(huán)。臨床多以推、揉、點(diǎn)、按等手法為主，手法要求輕快，持久柔和有滲透力。每日早晚各1次。

2.5 用藥特點(diǎn)

2.5.1 補(bǔ)而不滯慢喉喑雖由臟腑虛損所致為本，但用補(bǔ)藥時不宜厚膩雍滯，咽喉屬清竅，喜潤利而惡滋膩，滋補(bǔ)太過則會膩礙氣機(jī)?！端貑枴ぱ?dú)庑沃尽吩啤安∩谘枢桑沃愿仕帯?，體現(xiàn)了喉科用藥特色，即甘利咽喉、滋而不膩、補(bǔ)而不滯的原則。多用性味甘平的沙參、玄參、黨參來養(yǎng)陰益氣生津。臨床應(yīng)用滋而不膩。少選或慎用生地、熟地、龜甲、鱉甲等性味過于厚膩之品。

2.5.2 攻而不伐就是指在祛邪同時，不耗傷人體陽氣。慢喉喑多本虛標(biāo)實(shí)，雖有火熱之象，卻不宜純用寒涼，須防火熱未除，中寒復(fù)起，講究中病即止，甚至服藥頭煎火勢大減，二煎即減量或撤去苦寒之品。正如《尤氏喉科秘書》所說：須防“上熱未除，中寒復(fù)起，毒氣乘虛入腹……七日后，全不進(jìn)食，口如魚口者死”。所以在清熱利咽同時，不宜選用黃芩、黃連、黃柏、射干、山豆根等太過苦寒的之品。過于苦寒容易敗胃，脾胃為后天之本，胃受到損傷則生化無源，會造成清竅失于煦養(yǎng)，反而加重病情。宜用知母、玄參、腫節(jié)風(fēng)、紫金牛、白花蛇舌草、金蕎麥等這些微苦寒的藥物，清熱的同時又可滋陰潤燥，甘寒而不損陽氣，

2.5.3 化痰散瘀而不燥“聲嘶日久，氣滯痰凝血瘀，聚結(jié)于咽喉，附著于聲帶，形成小結(jié)，或?qū)е卵屎聿凰?，痰黏著感，故宜行氣活血，化痰開音。”［8］對于小結(jié)、息肉等有形之物，多采用理氣化痰、活血化瘀的藥物，治療痰氣交阻所導(dǎo)致的病證。但喉科之痰多有火熱灼傷津液所致，半夏、陳皮雖化痰，但味辛燥，辛則耗氣，燥易傷津，故應(yīng)慎用。多用味甘，微寒的藥物，如瓜萎、竹茹等，清熱不傷氣，化痰且不傷津，最利于咽喉，是喉科的常用化痰之品。擅長選用清芬清揚(yáng)之引經(jīng)藥與活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)藥相配，如薄荷與腫節(jié)風(fēng)、桃仁、紅花或海藻、昆布、生牡蠣相配，使活血、散結(jié)藥力上達(dá)清竅。

3 病案舉例

李某某，女，33歲，小學(xué)音樂教師。2020年5月10日初診。主訴：聲帶小結(jié)術(shù)后半年，持續(xù)存在發(fā)音費(fèi)力，聲音嘶啞。

自述：術(shù)后半年，一直堅(jiān)持聲休，難以堅(jiān)持整節(jié)課時，自覺聲帶易疲憊，發(fā)音費(fèi)力。平素易疲倦乏力，咽喉干燥，食欲不振，四肢發(fā)涼，喜熱飲，月經(jīng)量少，痛經(jīng)明顯，二便調(diào)。

檢查：喉黏膜慢性充血，聲帶閉合不全，舌質(zhì)淡苔白，脈沉而無力。診斷：慢喉喑；證屬氣陰不足。治法：補(bǔ)益氣陰，益肺開音。

治療：先針刺足三里、太淵，較強(qiáng)刺激：再針刺開音2號、廉泉、百會，弱刺激，補(bǔ)法。留針期間，用艾條在足三里、肺俞、脾俞及周圍行熱敏灸，隔日1次。

配合埋針耳穴咽喉、肺、脾、胃、腎、神門每次貼1耳，隔日1次，交替取雙側(cè)耳穴。

內(nèi)服藥方給予撫疲宏聲湯（謝氏經(jīng)驗(yàn)方）加減：黨參10 g、玉竹12 g、五味子10 g、地骨皮10 g、黃精10 g、青果8 g、茯苓15 g、訶子6 g、炙甘草6 g，14劑。

調(diào)護(hù)：忌發(fā)物、冷飲及辛燥食品，忌郁怒，調(diào)情志。在頸前部做“井”字狀按摩，早晚1次。

2020年5月26日復(fù)診。主訴：上課時久仍會疲乏，但發(fā)音較前自覺輕松，咽喉干燥緩解。檢查：喉黏膜慢性充血，聲帶閉合改善。針灸治療同前，上方加覆盆子15 g、女貞子10 g,14劑。

2020年6月15日復(fù)診。主訴：語音亮，講話能持久，余癥微。檢查：喉黏膜無明顯充血，聲帶活動正常，閉合尚可。治療：繼續(xù)耳穴貼壓治療；守上方20劑，以善其后。3個月后電話隨訪，未見復(fù)發(fā)。

按語：聲音出于肺而源于脾。患者平素用嗓頻繁，致肺氣虧耗太甚，日久累及脾，子病犯母，氣化不足，氣不上達(dá)，咽喉失于溫煦，導(dǎo)致聲門鼓動無力，聲帶松弛、閉合不全，則自覺聲嘶、聲帶易疲憊，發(fā)音費(fèi)力，雖行手術(shù)治療但效果欠佳。舌質(zhì)淡苔白，脈沉無力，故診斷為慢喉喑，證屬氣陰不足之證。

黨參歸肺、脾經(jīng)，具有益氣生津之功，《本草正義》：“健脾而不燥；潤肺而不犯寒涼”；黃精、玉竹歸肺、脾經(jīng)，具有養(yǎng)陰生津之功，五味子、訶子歸肺經(jīng)，具有斂肺止咳、利咽開音之效；青果歸肺、脾經(jīng)，具有清熱利咽生津之效；茯苓歸脾經(jīng)，具有甘補(bǔ)淡滲、性平作用和緩，無寒熱之偏，可利各種水濕痰飲；炙甘草歸肺、脾經(jīng)，具有益氣調(diào)和藥性之效，諸藥合用，可達(dá)到補(bǔ)益氣陰，益肺開音。

4 小結(jié)

謝強(qiáng)教授從事中醫(yī)耳鼻喉臨床40余載，筆耕不輟，致力于旴江醫(yī)學(xué)研究，在前人的基礎(chǔ)上，將“轉(zhuǎn)移興奮灶針法”更好的應(yīng)用于臨床，自創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)穴“開音2穴”“開音3穴”，相對于人迎、水突穴更安全，具有重要的創(chuàng)新、開拓意義。針刺開音穴可調(diào)整喉返神經(jīng)的功能，改善聲帶的緊張度，協(xié)調(diào)喉部肌肉張力，有效治療喉喑?。?］。在臨床治療中，先施以針灸，力求即刻緩解癥狀，再結(jié)合中藥、穴位注射、耳穴貼壓、局部推拿以調(diào)理臟腑、益氣養(yǎng)陰、化痰消腫，極大的提高了慢喉喑疾病的治療效果，值得在臨床上推廣應(yīng)用。