國醫(yī)大師伍炳彩運用銀翹馬勃散合溫膽湯驗案2則

★ 劉月 伍建光（1.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330025；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

銀翹馬勃散出自于清代醫(yī)家吳鞠通《溫病條辨》上焦篇：“濕溫喉阻咽痛，銀翹馬勃散主之。”由金銀花、連翹、馬勃、射干、牛蒡子五味藥組成，該方有清熱利咽、解毒除濕之效，是治療濕溫喉阻咽痛之專用方。伍炳彩教授臨床運用此方既不離于咽喉，也不止于咽喉，重視對咽喉的問診及望診，常與其他方相配使用，如酸棗仁湯、溫膽湯、杏仁湯、茯苓杏仁甘草湯、五皮飲等，用于臨床疾病治療。而溫膽湯最早出自唐代王燾的《外臺秘要》卷17引《集驗方》，其中認為：“治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯方?！碑斍芭R床上普遍應用的溫膽湯大都指《三因極—病證方論》中的溫膽湯，方由半夏、竹茹、枳實、陳皮、甘草、茯苓、生姜、大棗組成，可理氣化痰、和胃利膽。伍炳彩教授為江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，教授，博士生導師，江西省著名中醫(yī)專家，第三屆國醫(yī)大師。伍炳彩教授注重望聞問切，精于脈診，擅用經方、時方醫(yī)治各種疑難雜病。筆者有幸侍診于側，觀察其臨床應用銀翹馬勃散合溫膽湯化裁治療心悸、淋證、不寐、胃脘痛病、胸痹心痛病等疾病取得了較好的療效，受益良多，現舉2例驗案分析如下。

1 驗案舉隅

1.1 熱淋 患者李某，女，33歲，2016年7月6日就診。主訴：小便頻急、尿道口有灼熱感10余日。自行于當地醫(yī)院行尿常規(guī)示：白細胞2+。癥見：小便頻急，自覺尿道口灼熱、瘙癢，下腹部右側隱痛不適、拒按。晨起口干，無口苦，咳嗽，咽紅，咽中異物感，無咽痛。納可，平素多食肉類食物，偶有反酸、打飽嗝，噯氣，寐安。月經量適中，經血顏色紅，未夾有血塊，行經前腰酸，小便黃，大便偏干，1～2日行1次，舌質紅，苔黃，脈右弦寸尺旺、左軟寸尺旺。伍炳彩教授仔細問診，根據四診合參，辨證為熱淋，治當以宣肺清熱化濕、化痰和胃為法，選用銀翹馬勃散合溫膽湯加減。處方：金銀花10 g、連翹10 g、牛蒡子6 g、射干10 g、馬勃5 g包煎、法半夏10 g、陳皮10 g、茯苓 10 g、甘草 6 g、枳殼10 g、竹茹10 g、蘆根10 g、滑石10 g、土茯苓10 g、忍冬藤10 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。服藥7劑后，小便次數減少，解小便較前通暢，尿道口灼熱等癥狀好轉。

按語：本案患者為濕熱之邪上擾于肺而閉阻咽喉，肺氣宣肅不利，肺失通調水道之職，且濕熱痰濁蘊及下焦而發(fā)為淋證。平素多食肥甘厚膩之品，痰濕叢生，損傷中焦脾胃，脾失運化而致胃失和降，故見反酸噯氣、打飽嗝。痰濕不祛則郁久化熱，濕熱之邪上擾于肺，故見咳嗽、咽紅、咽中有異物感、口干、舌質紅、苔黃，脈右弦。肺失宣肅則通調水道的功能失常，故見小便頻急、下腹部右側隱痛不適且拒按。濕熱痰濁蘊及下焦而見小便黃、尿道口有灼熱瘙癢、尺脈旺?！端貑枴の宄Ｕ笳摗罚骸吧先∠氯?，內取外取，以求其過……病在下取之上”，本案以銀翹馬勃散合溫膽湯加減宣肺清熱化濕、化痰和胃而重塑肺宣發(fā)肅降、通調水道之功，復脾胃升降以助水濕運化，正體現了“病在下取之上”之意［1］。方中銀翹馬勃散宣利肺氣、化濕清熱解毒，使得肺氣利而小便自利。法半夏、竹茹、陳皮、枳殼、茯苓、甘草理氣和胃化痰，以復脾胃之升降而助水濕運化?；颊哐屎聿煌吹愇锔忻黠@，故予蘆根、滑石清利濕熱以增強宣肺清熱化濕之效。土茯苓擅解毒除濕、通利關節(jié)，忍冬藤有清熱解毒、疏通絡道氣機之功效，兩藥合用，伍炳彩教授運用此藥對取清利濕熱、理氣行滯之功效。諸藥合用，痰濕熱邪皆除，氣機條暢則小便不利之癥自消。

1.2 病案二 患者秦某，女，45歲，2019年3月6日就診。主訴：寐差10余年。癥見：寐差，夜間睡1～2小時，睡而易醒，醒后難以復睡，易受驚，脾氣急躁?？诟煽陴?，咽干，咽紅，咽中有痰，痰不易咳出，無胸悶心慌，吹空調后自覺左側肢體酸痛。納一般，反酸，月經正常，經前無乳房脹痛，小便次數多，大便量少、質偏干，舌質紅，苔黃膩，脈弦寸偏浮。既往有膽囊炎病史。伍炳彩教授仔細問診，根據四診合參，辨證為邪熱上阻咽喉、痰熱擾心，治當以祛邪利咽、化痰利膽佐以安神為法，選用銀翹馬勃散合溫膽湯加減。處方：銀花10 g、連翹 10 g、馬勃 5 g包煎、射干10 g、牛蒡子 6 g、甘草6 g、茯苓10 g、竹茹10 g、枳殼10 g、陳皮10 g、法半夏10 g、夜交藤15 g、秫米20 g、海桐皮10 g、豨薟草10 g。15劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。服藥15劑后，患者睡眠改善，無咽干，之后堅持治療。

按語：本案患者為邪熱上阻咽喉，且膽胃失和，內生痰熱，痰熱擾及心神而發(fā)為不寐。患者咽干咽紅、寸脈浮為邪熱上阻咽喉之象?？陴?，易受驚，脾氣急躁，納一般，反酸，舌質紅，苔黃膩，脈弦，都是膽胃失和、痰熱內生的表現。膽性喜寧謐而惡煩擾，且主決斷，痰熱之邪復擾于膽可致膽失決斷，故見易醒、受驚嚇。痰熱內盛而見咽中有痰、大便干且量少；痰熱擾及心神，故見寐差、易醒、醒后難以復睡。全身多數經脈循行交會之處都在咽喉，臟腑與咽喉通過經絡相互聯(lián)系，臟腑精氣通過經絡濡養(yǎng)咽喉，因此臟腑病變可以出現咽部癥狀，咽部受邪也會循經擾亂其臟腑功能。另《醫(yī)學入門·臟腑總論》注引《五臟穿鑿論》 所說：“心與膽相通”，且從經脈絡屬方面看，膽的經別與心直接相連，故膽有病變則波及于心，膽出現問題，就無從決斷必定出現一系列心不主神明的“不得臥、膽怯易驚”等癥狀，故運用銀翹馬勃散合溫膽湯加減祛邪利咽、化痰利膽佐以安神而邪熱去、膽胃和、心神寧、夜寐安［2］。方中銀翹馬勃散祛邪利咽，法半夏、陳皮、茯苓、竹茹、枳殼、甘草理氣化痰、和胃利膽，夜交藤養(yǎng)心安神。半夏降逆而通泄衛(wèi)氣，秫米益陰而通利大腸，伍師運用此藥對取義于《內經》半夏秫米湯，常用于治療失眠，二味合用，共成補虛瀉實、溝通陰陽之功［3］。諸藥合用，心膽協(xié)調，神自內守而夜寐安。另運用取義于古方豨桐丸的藥對海桐皮、豨薟草，用于祛風除濕、舒筋活絡以解肢體酸痛，伍師常用于治療風濕痹痛［3］。

結語：上述2個醫(yī)案，雖然癥狀有不同之處，所患疾病也大不相同，但證皆屬邪熱上擾兼痰熱內阻，論治皆從咽喉入手，故運用銀翹馬勃散合溫膽湯加減。銀翹馬勃散，無論涉及肺系、心系、腎系疾病等，只要涉及濕熱之邪郁而上攻咽喉者，尤以熱邪者，臨床典型癥狀如咽干、咽紅、咽痛、咽中不適、咽中有異物感、咽中有梗阻感、咽后壁有濾泡增生、扁桃體紅腫大等，皆可用之；溫膽湯，只要涉及膽胃不和、痰熱內擾所致的膽怯易驚、心煩、不寐、多夢、胸悶、心慌、眩暈、噯氣、反酸、嘔吐及呃逆等，皆可用之。伍炳彩教授靈活應用二方化裁遠不止治療以上疾病，臨床上見到胃脘痛病、心悸、胸痹心痛病等，若證候病機屬濕熱閉阻咽喉、痰熱內擾，皆可以之治療。這正體現了伍炳彩教授臨證經驗豐富，且謹守病機、精于辨證、靈活化裁，善于運用異病同治的原理治療疾病。