楊志敏教授應(yīng)用膏方調(diào)治慢性失眠的經(jīng)驗(yàn)探討

劉靖薇 徐福平 楊志敏

1.廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院中醫(yī)科，廣東深圳 518116；2.廣東省中醫(yī)院治未病中心，廣東廣州 510000

慢性失眠是睡眠障礙中較常見的一種類型，不僅具有入睡困難、早醒易醒和維持睡眠困難等癥狀，還常伴隨白天的注意力下降、記憶力受損或認(rèn)知功能的影響[1-4]。慢性失眠主要特點(diǎn)是病程長，癥狀復(fù)雜，臟腑虛損，治療多以鎮(zhèn)靜安眠、抗焦慮、抗抑郁等藥物為主，具有成癮性、依賴性或戒斷反應(yīng)等[5]，副作用明顯[6-7]。而中藥調(diào)治可以降低日間功能下降，改善疲倦乏力等癥狀[8-9]。但很多人因?yàn)榭诟胁患鸦蚣逯蟪绦驈?fù)雜，難以長期堅(jiān)持鞏固。楊志敏教授認(rèn)同膏方在慢性失眠的調(diào)治方面顯示出較好的優(yōu)勢[10]，攜帶方便，藥效持久穩(wěn)固，并在應(yīng)用膏方治療慢性失眠中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 楊教授應(yīng)用膏方治療慢性失眠特點(diǎn)

1.1 立足于整體觀念，重視調(diào)脾胃思想

《素問·六節(jié)臟象論》：“天食人以五氣，地食人以五味?！敝嗅t(yī)學(xué)的天人合一包含三層含義，人與天時(shí)、自然環(huán)境以及社會環(huán)境應(yīng)相統(tǒng)一。因此，楊教授在臨診時(shí)，著重詢問患者發(fā)病及服藥的時(shí)間、長期的居住地以及患者的工作、生活方式等，如在嶺南地區(qū)的人們因地理環(huán)境的影響大多都脾胃虛弱，加之失眠影響，故在嶺南地區(qū)膏方中調(diào)脾胃思想[11]以一貫終。

1.2 膏方救偏卻病，虛實(shí)寒熱同調(diào)

現(xiàn)代部分醫(yī)家[12]認(rèn)為，膏方適合屬虛而熱不勝者，不可妄投，而楊教授認(rèn)為膏方不僅有滋補(bǔ)的作用，還能采用藥物的偏勝來糾正人體陰陽氣血的不平衡，以求“陰平陽秘，精神乃治”[13]。正如秦伯未所言：“膏方非單純補(bǔ)劑，乃包含救偏卻病之義?！盵14]因此，楊教授不僅用膏方治療失眠屬虛屬寒者，而且能治療虛實(shí)夾雜或寒熱錯雜之證。

2 慢性失眠人群常見證型

《靈樞·營衛(wèi)生會篇》：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十度而復(fù)大會，陰陽相貫，如環(huán)無端?！眰鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)[15]認(rèn)為，失眠的病機(jī)不外乎陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和、臟腑損傷等。由此，根據(jù)失眠病因病機(jī)特點(diǎn)與臨床上慢性失眠人群年齡、性別、性格、長期居住的環(huán)境、生活方式等，楊教授膏方調(diào)治慢性失眠的常見證型如下：

2.1 脾胃不和、運(yùn)化失職

《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休?！逼⑽富榷纬蔂I衛(wèi)之氣，脾胃不和無以充養(yǎng)營衛(wèi)，營衛(wèi)乏源而致不寐。這種證型特點(diǎn)常見于嶺南地區(qū)人群[16]，亦常見于生活方式不健康的年輕人，這些不良生活方式[2]包括過食生冷、暴飲暴食、不食早餐、長期吹空調(diào)、熬夜加班等，這種生活方式導(dǎo)致“胃不和臥不安”。

2.2 腎陽虛憊、陽氣不固

《難經(jīng)·四十六難》認(rèn)為老年人不寐的病機(jī)為“血?dú)馑?，肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫共坏妹乱病?。老年人精衰血少，腎陽虛憊，榮衛(wèi)通道不利[17]，故榮衛(wèi)不和，因而出現(xiàn)寤寐失常[18]；此外，《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也。”陽氣不固，衛(wèi)外功能下降，鎮(zhèn)攝無權(quán)，則心神浮越失眠。

2.3 心腎不交、寒熱錯雜

《醫(yī)法圓通》：“不臥一證……因內(nèi)傷而致者，由素稟陽衰，有因腎陽衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降，故不臥?！贝祟惾巳河捎谀旮唧w弱，妊娠[19]耗竭，慢性疾病的長期消耗，會消耗先天腎精，久之，陰損及陽，腎陽不足不能使腎水上濟(jì)于心，則心腎失交，陰陽失衡，營衛(wèi)失和，因而出現(xiàn)寤寐失常。常見于稟賦不足或長期消耗的人群，如老年人、圍絕經(jīng)期婦女、妊娠婦女、慢性消耗性疾病患者，這類人群過度關(guān)注自身的睡眠[20]，而這些人群占據(jù)失眠人數(shù)的比例更高[21]。

2.4 肝失疏泄、氣機(jī)失衡

《素問·舉痛論》所述：“百病生于氣也，怒則氣上……喜則氣和志達(dá)……悲則心系急……驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂也。”若情志失常，則易影響氣機(jī)升降出入或氣機(jī)阻滯不行，而使?fàn)I衛(wèi)運(yùn)行紊亂或停滯而失和[22]，因而出現(xiàn)寤寐失常。常見于工作壓力比較大的上班族或慢性難治性疾病患者。這群人常伴心理情緒問題，因現(xiàn)代社會生活節(jié)奏加快，白領(lǐng)精英人群工作生活競爭壓力較大，思慮繁多；慢性疾病患者[23]對自身疾病的恐懼與擔(dān)憂，易出現(xiàn)入睡困難、眠淺易醒、潮熱盜汗、焦慮心煩等。此類患者常需配合現(xiàn)代心理學(xué)療法共同治療[24]。

3 慢性失眠常見調(diào)治方法

楊教授常強(qiáng)調(diào)，要辨證準(zhǔn)確，把握慢性失眠人群的病因病機(jī)，精準(zhǔn)施治?，F(xiàn)將楊教授常用方藥總結(jié)如下：

3.1 健運(yùn)中焦、調(diào)和中土

針對脾胃失和的失眠人群，在臨證運(yùn)用時(shí)，注重健運(yùn)中焦，調(diào)和中土，而非一味地補(bǔ)益[25]，楊教授常以二陳湯、陳夏六君、附桂理中丸、補(bǔ)中益氣湯、溫胃飲、二術(shù)煎、小建中湯為基礎(chǔ)方常用藥對包括陳皮-枳殼以理氣燥濕以健脾，山楂-神曲以消積食以和胃，人參-北芪以大補(bǔ)脾氣，蒼術(shù)-白術(shù)以祛濕健脾，終以健運(yùn)脾土化生營衛(wèi)之源。

3.2 溫腎潛陽、益精固腎

針對腎陽虛損的失眠人群，在臨證運(yùn)用時(shí)，著重溫腎潛陽，益精固腎，楊教授常以右歸丸、二至丸、二仙湯、腎四味、歸腎丸為基礎(chǔ)方，常用藥對包括巴戟天-桑寄生陰陽相濟(jì)以壯腎陽，熟地-何首烏以滋陰填精，桂枝-肉桂以溫陽通絡(luò)，龜板膠-鹿角膠以血肉有情之品填精補(bǔ)腎，終以溫陽益精充營衛(wèi)。

3.3 寒熱通調(diào)、交通心腎

針對坎離不濟(jì)的失眠人群，在臨證運(yùn)用時(shí)，楊教授常以封髓丹、烏梅丸、半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方，常用藥對包括當(dāng)歸-遠(yuǎn)志以和血養(yǎng)心，遠(yuǎn)志-夜交藤以交通心腎，鎖陽-葫蘆巴以溫陽固腎，細(xì)辛-沉香一開一降以交通心腎。此外，孟河醫(yī)家賀季衡強(qiáng)調(diào)脾為后天之本，腎為先天之本，但虛弱之性可通過后天培補(bǔ)以充先天之本，故培補(bǔ)脾胃亦可彌補(bǔ)先天之不足，終以達(dá)心腎相交[26]。

3.4 養(yǎng)血疏肝、升發(fā)陽氣

針對木失疏泄型的失眠人群，楊教授常以柴胡疏肝散、四逆散、一貫煎、當(dāng)歸四逆湯、溫經(jīng)湯為基礎(chǔ)方，常用藥對包括潼蒺藜-白蒺藜以疏肝補(bǔ)腎、生山萸肉-烏梅以養(yǎng)陰生津，柴胡-芍藥以疏肝養(yǎng)血，赤芍-白芍以活血養(yǎng)血，終以調(diào)暢氣機(jī)使?fàn)I衛(wèi)運(yùn)行流利。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 健運(yùn)中焦、調(diào)和中土

就診醫(yī)院：廣東省中醫(yī)院。就診時(shí)間：2019 年12 月24 日?；颊?，女，39 歲，己亥年冬至后訂膏。常居于嶺南地區(qū)，年輕時(shí)飲食不規(guī)律。夜寐不安多夢，眠淺易醒1 年余，形體偏瘦，疲乏健忘，喉中有痰，關(guān)節(jié)痛，噯氣納少，胃脘飽脹不適，易溏，艱難，口干喜溫飲，怕風(fēng)畏寒。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

處方：吉林人參90 g（另煎沖）、北芪200 g、巴戟天150 g、西洋參30 g（另煎沖）、炙遠(yuǎn)志60 g、麥冬150 g、桂枝60 g、熟地150 g、柏子仁200 g、龍骨300 g、姜制砂仁90 g、肉桂30 g、牡蠣300 g、淮山藥300 g、丹參150 g、黨參200 g、大棗90 g、菟絲子150 g、蒼白術(shù)各90 g、桔梗90 g、補(bǔ)骨脂90 g、茯苓神各150 g、香附90 g、夜交藤300 g、炙甘草60 g、干姜90 g、白蔻仁60 g、當(dāng)歸150 g、法夏90 g、石菖蒲90 g、川芎150 g、青陳皮各60 g、酸棗仁200 g、白芍150 g、懷牛膝90 g、合歡皮300 g。煎法：上味濃煎去渣取汁，文火熬糊，入鹿角膠90 g、龜板膠60 g、白冰糖200 g，熔化收膏，每晨以沸水沖服1 匙?；颊叻? 個(gè)月，夜寐夢安，精神可，納可，二便調(diào)。

按語：患者長居于嶺南地區(qū)，素稟脾胃虛弱，且既往飲食不規(guī)律，當(dāng)屬脾胃不和型?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》：“脾為孤藏，中央土以灌四傍?！惫势楹筇熘?，氣血生化之源，脾虛而不能生化氣血，營衛(wèi)失源，則營衛(wèi)之行失其常，故見夜寐不安；心神失氣血之濡養(yǎng)，則多夢；脾主四肢肌肉，脾氣虧虛則脾之精氣不能濡養(yǎng)四肢，則疲乏且形體偏瘦；脾主運(yùn)化，脾氣虧虛則納少，不能運(yùn)化水谷，則胃脘飽脹不適；“脾為生痰之源”，不能運(yùn)化水液，則喉中有痰，津液不得上承于口，則口干；脾不升清，則噯氣，“清氣在下，則生飧泄”，故府行易溏艱難；久病及腎，腎主骨生髓，故見關(guān)節(jié)痛，腦為髓之海，故健忘；脾腎陽衰，則喜溫飲，衛(wèi)氣不固，則見怕風(fēng)畏寒。故以理中湯、陳夏六君子為主要方劑健運(yùn)中焦，合用十全大補(bǔ)湯補(bǔ)養(yǎng)氣血，天王補(bǔ)心丹滋陰養(yǎng)血，加菟絲子、補(bǔ)骨脂、龍骨、牡蠣以健脾益腎，潛降安神。諸藥合用，共奏健運(yùn)中焦、調(diào)和中土、養(yǎng)血安神之功。

4.2 溫腎潛陽、益精固腎

就診醫(yī)院：廣東省中醫(yī)院。就診時(shí)間：2012 年1 月10 日?；颊?，男，44 歲，辛卯年小寒后訂膏。失眠5 年余，長期服用鎮(zhèn)靜安眠藥以安眠，見眼圈發(fā)黑，頭發(fā)稀疏，四肢厥冷，腰膝酸軟，喜熱，情緒低落。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。

處方：邊條參90 g（另煎沖）、澤瀉150 g、麥冬90 g、黨參150 g、牡蠣300 g、干姜90 g、茯苓150 g、龍骨300 g、天麻150 g、白術(shù)90 g、桂枝90 g、熟附子90 g、法半夏90 g、白芍120 g、菟絲子150 g、砂仁60 g、石菖蒲90 g、酸棗仁300 g、山藥300 g、炙遠(yuǎn)志60 g、五味子90 g、熟地黃150 g、陳皮60 g、巴戟天150 g、制山萸肉150 g、當(dāng)歸150 g、淫羊藿90 g、烏梅90 g、川芎90 g、女貞子90 g。煎法：上味濃煎去渣取汁，文火熬糊，入鹿角膠60 g、龜板膠60 g 白冰糖150 g，熔化收膏，每晨以沸水沖服1 匙，約20 ml?；颊叻? 個(gè)月，失眠癥狀較前改善，鎮(zhèn)靜安眠藥減量，精神好轉(zhuǎn)，納可，二便調(diào)。

按語：《素問·上古天真論》“丈夫五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁”。患者年過四十，腎氣始衰，腎精虧虛，久之陰損及陽，腎陽虛損；患者病程較長，且長期服用藥物以安眠，處于長期消耗狀態(tài)，當(dāng)屬腎陽虛損型?！拔迮K之陽，非此不能發(fā)”，腎陽隨之衰減致使四肢厥冷；舌淡紅苔薄，脈細(xì)為腎精虧虛，陰損及陽的表現(xiàn)。故以右歸丸為主要方劑溫養(yǎng)先天命門之火，填精益髓，輔以六味地黃丸以陰中求陽，合龍骨、牡蠣以固腎安神，陳夏六君子、附子理中湯以健脾補(bǔ)土。諸藥合用，共奏溫腎潛陽、益精固腎、潛降安神之功。

4.3 寒熱通調(diào)、交通心腎

就診醫(yī)院：廣東省中醫(yī)院。就診時(shí)間：2019 年11 月19 日。患者，女，42 歲，己亥年小雪前訂膏。夜寐少眠多夢2 年余，手心熱而下肢涼，口干口苦，易疲勞，月經(jīng)量少，色偏淡，食后腹脹，溲頻，舌尖紅點(diǎn)，舌質(zhì)淡紅，苔黃白，脈沉。

處方：吉林人參90 g（另煎沖）、茯苓神各150 g、白芍150 g、西洋參60 g（另煎沖）、蒼白術(shù)各90 g、太子參300 g、仙靈脾150 g、干姜90 g、炙遠(yuǎn)志60 g、仙茅90 g、炙甘草60 g、柴胡60 g、巴戟天90 g、姜制砂仁90 g、枳殼60 g、當(dāng)歸90 g、黨參200 g、懷牛膝90 g、女貞子150 g、肉桂30 g、菟絲子90 g、旱蓮草90 g、炒黃柏90 g、麥冬90 g、生熟地各240 g、龍骨300 g、靈芝150 g、山萸肉150 g、牡蠣300 g、雞內(nèi)金150 g、淮山藥300 g、浮小麥300 g、炒麥芽300 g、金櫻子90 g、大棗90 g、青陳皮各60 g、白蔻仁60 g、八月扎90 g、沙參150 g。煎法：上味濃煎去渣取汁，文火熬糊，入鹿角膠60 g、龜板膠90 g、白冰糖250 g，熔化收膏，每晨以沸水沖服1 匙?；颊叻? 個(gè)月，夜寐夢安，精神可，納可，二便調(diào)。

按語：《素問·上古天真論》“女子六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白”，患者為42 歲女性，見典型上熱下寒之證，當(dāng)屬坎離不濟(jì)型?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論》“君火在心，主發(fā)神明，以明著為要。相火在肝腎，稟命行令，以潛藏守位為常”。心之君火需下潛以溫腎水，腎水上呈以濟(jì)心火，達(dá)到心腎相交、上下通達(dá)，陰陽調(diào)和，目瞑夜寐。既有夜寐少分多夢、急躁易怒、口干口苦等相火偏旺之癥，又有易疲勞、溲頻等腎水虧虛之癥，中有食后腹脹的中樞不運(yùn)的癥狀。故以溫氏奔豚湯為主要方劑，加封髓丹、黃柏、肉桂以交通心腎，調(diào)和陰陽，合二仙湯、二至丸以益精固腎。諸藥合用，交通心腎，通調(diào)寒熱以復(fù)營衛(wèi)周流。

4.4 養(yǎng)血疏肝、升發(fā)陽氣

就診醫(yī)院：廣東省中醫(yī)院。就診時(shí)間：2019 年11 月26 日?；颊撸?，31 歲，己亥年小雪后訂膏，平素工作壓力大，近期受因家庭生活事件郁郁寡歡。夜寐欠酣，眠淺多夢半年余，胸悶多噯氣，易疲勞，時(shí)煩躁，月經(jīng)先后不定期，量少，夾血塊，胃脘不適，腰膝酸軟，面色青黃，畏寒，舌淡紅，苔薄微膩，脈沉細(xì)。

處方：吉林人參60 g（另煎沖）、白術(shù)150 g、旱蓮草90 g、西洋參60 g（另煎沖）、茯苓神各150 g、女貞子150 g、炙黃芪150 g、桂枝60 g、山萸肉90 g、干姜90 g、柴胡90 g、淮山藥300 g、姜制砂仁90 g、牡蠣300 g、菟絲子90 g、炙甘草60 g、艾葉60 g、柏子仁200 g、川芎150 g、大棗90 g、麥冬150 g、當(dāng)歸150 g、浮小麥300 g、肥玉竹150 g、赤白芍各150 g、懷牛膝90 g、熟附子60 g、熟地150 g、枳殼60 g、夜交藤300 g、黨參150 g、桔梗60 g、法夏90 g、青皮60 g、香附90 g、益母草150 g、紫河車90 g、制首烏150 g、仙靈脾90 g。煎法：上味濃煎去渣取汁，文火熬糊，入鹿角膠90 g、阿膠60 g、白冰糖250 g，熔化收膏，每晨以沸水沖服1 匙?；颊叻嘀链文炅⒋海陂g，配合認(rèn)知行為治療，次年夜寐安和，精神可，納可，二便調(diào)。

按語：患者女性，平素壓力大且近期受生活打擊，癥見焦慮煩躁等情緒表現(xiàn)，當(dāng)屬木失疏泄型。《靈樞·本神》“肝藏血，血舍魂”。肝失濡養(yǎng)，則血不舍魂，則出現(xiàn)失眠的癥狀，久之損傷先后天之本，則出現(xiàn)脾腎陽虛之癥，如腰膝酸軟，面色萎黃，胃脘不適，畏寒，易疲勞等；氣滯血瘀，則出現(xiàn)月經(jīng)夾血塊；月經(jīng)量少為脾虛不能生化氣血的表現(xiàn)；苔薄微膩為脾不運(yùn)化而內(nèi)生痰濕之表現(xiàn)；故以溫經(jīng)湯合四逆散為主要方劑溫經(jīng)養(yǎng)血疏肝，合膠艾四物湯以加強(qiáng)養(yǎng)血之力，合用二至丸以益精固腎，合法半夏、香附以理氣化濕。諸藥合用，養(yǎng)血疏肝，升發(fā)陽氣以復(fù)營衛(wèi)周流。該患者有明確的生活打擊誘因，除膏方對證治療調(diào)和臟腑營衛(wèi)，當(dāng)配合現(xiàn)代心理學(xué)等方法，以解心結(jié)，疏氣機(jī)。

5 小結(jié)

楊教授系廣東省名中醫(yī)，師從國醫(yī)大師顏德馨教授，擅長運(yùn)用膏方調(diào)治慢性失眠。結(jié)合膏方方便攜帶，易于長期服用，救偏卻病的特性，楊教授立足于整體觀念，根據(jù)慢性失眠的病因病機(jī)以及臨床上慢性失眠人群的特點(diǎn)，應(yīng)用膏方以固本培元，補(bǔ)虛益損，同時(shí)兼顧臟腑的寒熱虛實(shí)偏頗，氣機(jī)失衡不暢，以調(diào)暢五臟通達(dá)。