腦卒中吞咽障礙患者延續(xù)性護(hù)理的研究進(jìn)展

楊 潔 謝小華,2

1.安徽醫(yī)科大學(xué)深圳二院臨床學(xué)院，廣東深圳 518035；2.深圳市第二人民醫(yī)院護(hù)理部，廣東深圳 518035

目前，腦卒中是全球僅次于缺血性心臟病的第二大死亡原因[1]和第一大致殘?jiān)騕2]。吞咽障礙是腦卒中患者最常見(jiàn)的后遺癥類(lèi)型之一[3]。吞咽障礙的并發(fā)癥包括吸入引起的肺炎、反復(fù)咳嗽和窒息，以及改變飲食和液體攝入后的營(yíng)養(yǎng)和水分減少，生活質(zhì)量下降及社會(huì)孤立[4]。腦卒中吞咽障礙患者中，約有1/3 會(huì)發(fā)生誤吸，由誤吸引起的吸入性肺炎是腦卒中后三大致死原因之一[5]。延續(xù)性護(hù)理是通過(guò)一系列護(hù)理活動(dòng)，使患者在不同的健康照顧部門(mén)和機(jī)構(gòu)接受協(xié)調(diào)和連續(xù)的護(hù)理服務(wù)[6]。延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于吞咽障礙患者，可促使其吞咽功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，減少相關(guān)并發(fā)癥?，F(xiàn)將國(guó)內(nèi)腦卒中吞咽障礙患者延續(xù)性護(hù)理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 延續(xù)性護(hù)理的概念和發(fā)展歷程

1.1 延續(xù)性護(hù)理的概念

延續(xù)性護(hù)理是將住院護(hù)理服務(wù)延伸至家庭或社區(qū)的一種新型護(hù)理模式[7]。國(guó)際上對(duì)于延續(xù)性護(hù)理的概念尚未明確界定。Anderson 等[8]將連續(xù)性護(hù)理定義為發(fā)生在專(zhuān)業(yè)醫(yī)療院所和多種醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有關(guān)患者照護(hù)的一系列事件，需要機(jī)構(gòu)、服務(wù)提供者和患者之間相互協(xié)調(diào)和聯(lián)系。Gulliford 等[9]將連續(xù)性護(hù)理定義為不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)者通過(guò)整合、協(xié)調(diào)和信息共享，給患者提供“無(wú)縫服務(wù)”。美國(guó)老年學(xué)會(huì)[10]將延續(xù)性護(hù)理定義為患者在不同的健康照護(hù)場(chǎng)所（醫(yī)院到家庭）或在同一健康照護(hù)場(chǎng)所（醫(yī)院不同科室）之間轉(zhuǎn)移時(shí)，為保證患者受到不同水平的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性服務(wù)而設(shè)計(jì)的一系列行動(dòng)。

1.2 延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展歷程

延續(xù)性護(hù)理的出現(xiàn)最早可追溯到20 世紀(jì)80 年代，美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)護(hù)理學(xué)院對(duì)出院患者通過(guò)家庭訪視或電話隨訪的方式為其提供專(zhuān)業(yè)化的指導(dǎo)與幫助，并且發(fā)現(xiàn)這種指導(dǎo)方式對(duì)患者的健康狀況和生活質(zhì)量可以起到明顯的效果，并且減少了其再入院的機(jī)會(huì)，節(jié)約了醫(yī)療資源和住院成本，借此提出伴隨著患者從醫(yī)院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移到家庭社區(qū)時(shí)，其所接受的治療和護(hù)理也應(yīng)該無(wú)間斷地同步轉(zhuǎn)移到家庭或社區(qū)[11]。2011 年，我國(guó)正式將延續(xù)性護(hù)理納入原衛(wèi)生部的研究課題[12]。2017 年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025 年）》中提出：在區(qū)域聯(lián)動(dòng)下開(kāi)展和完善腦卒中延續(xù)性照護(hù)項(xiàng)目是落實(shí)國(guó)家政策的重要舉措[13]。

2 腦卒中吞咽障礙相關(guān)結(jié)局

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和/或功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)的一種臨床表現(xiàn)。英國(guó)有學(xué)者報(bào)道卒中后有30%～40%的患者在不同時(shí)期經(jīng)歷吞咽障礙[14]。加拿大有學(xué)者報(bào)道37%～78%的卒中幸存者存在吞咽障礙[15]。我國(guó)學(xué)者報(bào)道的腦卒中吞咽障礙發(fā)生率為22%～65%[16]。腦卒中吞咽困難與卒中相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加、住院期間的病例死亡及出院殘疾有關(guān)[17]，腦卒中相關(guān)性肺炎是指由于吞咽困難，使得口咽分泌物和胃內(nèi)容物吸入肺內(nèi)而引起的肺炎[18]。肺炎是腦卒中后死亡的主要原因之一，約占腦卒中后死亡的35%[19]。因此，如果不將延續(xù)性護(hù)理貫穿改善吞咽障礙情況的全過(guò)程，將會(huì)導(dǎo)致死亡或殘疾的不良結(jié)局。

3 腦卒中吞咽障礙患者的延續(xù)性護(hù)理

3.1 腦卒中吞咽障礙患者延續(xù)性護(hù)理干預(yù)主要內(nèi)容

3.1.1 醫(yī)院成立專(zhuān)門(mén)的延續(xù)性護(hù)理工作小組，開(kāi)設(shè)熱線或微信平臺(tái)，討論制訂延續(xù)性護(hù)理方案，為患者建立康復(fù)檔案。延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)由康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)專(zhuān)科醫(yī)師、康復(fù)科護(hù)士長(zhǎng)及專(zhuān)科護(hù)士組成，要求熟練掌握吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練技能及護(hù)理干預(yù)知識(shí)，統(tǒng)一并規(guī)范實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的內(nèi)容。

3.1.2 出院前1 周，護(hù)理工作小組通過(guò)通俗易懂的語(yǔ)言或視頻展示向患者及照護(hù)者細(xì)致講解吞咽功能訓(xùn)練（觸覺(jué)刺激及吸吮訓(xùn)練、聲門(mén)閉合訓(xùn)練、唇與面頰運(yùn)動(dòng)、喉抬高訓(xùn)練、咽部酸冷刺激等）及攝食訓(xùn)練（攝食姿勢(shì)、食物選擇、頭部姿勢(shì)、進(jìn)食速度及咽部食物殘留食塊的去除等）；給予患者進(jìn)食指導(dǎo)，告知患者要定時(shí)定量進(jìn)餐，少食多餐，選擇餐桌而不選擇床邊進(jìn)食，選擇坐起而不選擇躺著進(jìn)食，進(jìn)食結(jié)束后要對(duì)咽部及口腔殘留物進(jìn)行清理，休息30 min 左右患者再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。小組為患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)作示范、告知功能訓(xùn)練及進(jìn)食中的注意事項(xiàng)，預(yù)防腦卒中相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥。出院前3 d，護(hù)理干預(yù)小組對(duì)患者進(jìn)行心理、生理、社會(huì)功能等的全面評(píng)估，同時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行指導(dǎo)，告知患者堅(jiān)持康復(fù)護(hù)理的重要性，并以成功康復(fù)案例增加患者及家屬的信心，為后續(xù)延續(xù)性護(hù)理打下基礎(chǔ)。

3.1.3 出院后1 個(gè)月內(nèi)，用電話或微信隨訪，每天對(duì)患者進(jìn)行跟蹤護(hù)理，并且以每2 周一次的入戶隨訪方式，針對(duì)患者的訓(xùn)練情況、恢復(fù)情況給予指導(dǎo)與評(píng)估。出院后2 個(gè)月，患者需到專(zhuān)科門(mén)診或網(wǎng)絡(luò)咨詢康復(fù)指導(dǎo)，每2 周一次。出院3 個(gè)月后采用電話或微信隨訪。延續(xù)性護(hù)理小組對(duì)每次隨訪的情況都要予以記錄，并且重視患者的心理狀況，根據(jù)情況制訂不同的解決方案。

3.2 腦卒中吞咽障礙的評(píng)估方法

吞咽障礙的正確評(píng)估可為護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì)向患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)估工具，我國(guó)使用較多的評(píng)價(jià)患者吞咽功能恢復(fù)情況的方法為洼田飲水試驗(yàn)，是臨床吞咽障礙篩查最經(jīng)典的評(píng)估方法，由日本學(xué)者洼田俊夫在19 世紀(jì)50 年代提出，因其安全、簡(jiǎn)便、患者易耐受而使用廣泛[20]。在治療3 周前后用此方法對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，要求其不間斷地喝水30 mL。在測(cè)試時(shí)停止或測(cè)試后1 min 嗆咳、表現(xiàn)出聲音嘶啞即認(rèn)定為試驗(yàn)失敗。根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果將吞咽功能分為5 級(jí)[21-22]，Ⅰ級(jí)：1 次飲完不伴有嗆咳。Ⅱ級(jí)：分2 次飲完且無(wú)嗆咳。Ⅲ級(jí)：1 次飲完但有嗆咳。Ⅳ級(jí)：分2 次飲完且伴有嗆咳。Ⅴ級(jí)：不能全部飲完且嗆咳明顯。Ⅰ級(jí)，5 s 內(nèi)為正常；Ⅰ級(jí)，>5 s 或Ⅱ級(jí)為可疑；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)均為異常。

4 國(guó)內(nèi)應(yīng)用效果

延續(xù)性護(hù)理模式是確保護(hù)理服務(wù)連貫協(xié)調(diào)和提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵，其縱向延伸了護(hù)理服務(wù)的時(shí)間，橫向拓寬了照護(hù)層次。作為一種科學(xué)化的護(hù)理模式，延續(xù)性護(hù)理模式更加強(qiáng)調(diào)降低危險(xiǎn)因素的暴露和使患者重返社會(huì)的可能[23]。我國(guó)近年來(lái)臨床實(shí)踐研究顯示，延續(xù)性護(hù)理在腦卒中吞咽功能障礙患者的功能恢復(fù)中有較高的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)于提高患者康復(fù)效果及生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥具有重要意義。

4.1 改善患者吞咽功能

陳秀芳等[24]使用整體抽樣法選取76 例腦卒中吞咽障礙的患者，將其分為觀察組和對(duì)照組，分別采取常規(guī)護(hù)理和團(tuán)隊(duì)式延續(xù)性護(hù)理，在護(hù)理前及護(hù)理8 周后對(duì)兩組進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，結(jié)果顯示護(hù)理8 周后兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均顯著下降，且觀察組低于對(duì)照組（P ＜0.01），患者吞咽障礙明顯改善。吳金香等[25]的研究納入80 例腦卒中吞咽障礙患者，將其分為對(duì)照組和觀察組，分別給予常規(guī)護(hù)理和醫(yī)院-家庭延續(xù)性護(hù)理，6 個(gè)月后使用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)兩組吞咽功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05），提示患者吞咽功能通過(guò)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)明顯得到改善。李笑等[26]的研究顯示分別實(shí)施常規(guī)護(hù)理和延續(xù)性護(hù)理干預(yù)12 個(gè)月后，洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組吞咽功能的好轉(zhuǎn)率分別為7.69%和2.56%，提示實(shí)施延續(xù)性護(hù)理在短期和長(zhǎng)期改善患者吞咽功能方面均有效。

4.2 提高患者康復(fù)效果、生活質(zhì)量

陳慧等[27]選取70 例腦卒中吞咽功能障礙患者作為研究對(duì)象，將其分為對(duì)照組和干預(yù)組，出院后觀察組給予延續(xù)性居家護(hù)理，對(duì)照組不予干預(yù)，3 個(gè)月后對(duì)兩組生活質(zhì)量進(jìn)行比較，觀察組軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活方面評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。吳志勤等[28]的研究中，選取了60 例腦卒中吞咽障礙的患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施個(gè)體化延續(xù)性護(hù)理，6 個(gè)月后對(duì)兩組生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷得分進(jìn)行比較，觀察組身體功能、心理功能和社會(huì)功能評(píng)分均高于對(duì)照組（P ＜0.01），提示延續(xù)性護(hù)理對(duì)于提高患者康復(fù)效果和生活質(zhì)量有很大的作用。

此外，蔡文煥[29]在延續(xù)性護(hù)理的基礎(chǔ)上采用了綜合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合延續(xù)護(hù)理對(duì)腦卒中吞咽障礙的患者進(jìn)行了護(hù)理效果評(píng)價(jià)。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院開(kāi)設(shè)了腦卒中吞咽障礙專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診[30]。均在腦卒中吞咽障礙患者中取得了很好的應(yīng)用效果。

5 我國(guó)腦卒中吞咽障礙延續(xù)性護(hù)理面臨的挑戰(zhàn)

我國(guó)延續(xù)性護(hù)理起步較晚，尚未構(gòu)建統(tǒng)一、系統(tǒng)且符合我國(guó)國(guó)情的評(píng)價(jià)量表及評(píng)估、干預(yù)措施，目前仍需進(jìn)行大量數(shù)據(jù)研究和分析，探索建立系統(tǒng)、全面及規(guī)范的腦卒中吞咽障礙延續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式。

腦卒中吞咽障礙延續(xù)性護(hù)理需要高素質(zhì)的醫(yī)療綜合團(tuán)隊(duì)支持和經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員合作[31]。我國(guó)目前醫(yī)務(wù)人員人力資源匱乏，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量無(wú)法保障，實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的護(hù)理人員水平參差不齊，無(wú)統(tǒng)一人員結(jié)構(gòu)和職能設(shè)置，醫(yī)院和社區(qū)缺乏連續(xù)性和協(xié)作性。因此，加強(qiáng)延續(xù)性護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)、完善專(zhuān)科知識(shí)技能培訓(xùn)和職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)、成立護(hù)理質(zhì)控小組、完善管理機(jī)制，可以使我國(guó)腦卒中吞咽障礙延續(xù)性護(hù)理得以穩(wěn)步發(fā)展。

6 小結(jié)

延續(xù)性護(hù)理在腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)過(guò)程中發(fā)揮著不可替代的作用，但我國(guó)現(xiàn)行對(duì)于此類(lèi)患者的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)尚不完善，患者仍面臨社會(huì)支持系統(tǒng)不健全、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重等問(wèn)題。因此，我國(guó)延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展需要相關(guān)政策的大力支持，醫(yī)療體制改革的繼續(xù)深化，以及研究人員的潛心調(diào)研，最終探索出滿足患者實(shí)際需求的個(gè)體化、符合我國(guó)國(guó)情的延續(xù)性護(hù)理模式。