門診應(yīng)對重大公共衛(wèi)生事件的新診療服務(wù)模式實踐與思考

柳昭羽 康 紅 王 治 胡冰水 馬玉芬 柴建軍

1.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院門診部，北京 100730；2.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院西院事務(wù)管理處，北京 100730；3.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院工會，北京 100730；4.中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院院辦公室，北京 100730

2020 年是醫(yī)院門診工作面臨巨大挑戰(zhàn)的一年。世界衛(wèi)生組織將此次新型冠狀病毒感染引發(fā)的肺炎統(tǒng)一稱為新型冠狀病毒肺炎，簡稱新冠肺炎[1]。國家衛(wèi)生健康委員會于2020 年1 月20 日將新冠肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》中的乙類傳染病，按照甲類傳染病的預防、控制措施進行管理[2-3]。新冠肺炎傳播速度快、范圍廣，人群普遍易感。1 月31 日，世界衛(wèi)生組織將新冠肺炎定位“國際緊急公共衛(wèi)生事件”[4]。2 月國家衛(wèi)生健康委發(fā)文強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)要因地制宜，加強醫(yī)療服務(wù)管理；精細管理，做好醫(yī)療秩序的組織安排；分類救治，切實保障不同患者的醫(yī)療需求；強化感染防控，最大限度減少交叉感染；加強宣傳，引導患者合理選擇就醫(yī)等，這對醫(yī)療機構(gòu)做好新冠肺炎疫情防控和滿足群眾基本就醫(yī)需求提出了硬性指標[5]。綜合醫(yī)院門診作為抗擊疫情的一線和復工復產(chǎn)的前沿，在發(fā)生重大公共衛(wèi)生事件時，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療，有利于控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群[6-11]。新冠肺炎疫情發(fā)生早期存在大量院內(nèi)交叉感染的患者[12]，傳統(tǒng)門診管理模式無法滿足醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)大型公共衛(wèi)生事件的需要。因此，落實切實有效的防控管理措施，同時優(yōu)化完善診療服務(wù)，是特殊時期醫(yī)院工作的重點與難點[13-18]。

1 防控管理舉措

北京協(xié)和醫(yī)院（以下簡稱“我院”）作為一所年門診量超300 萬的三甲綜合醫(yī)院，患者來自全國各地。按照北京市政府和衛(wèi)生健康委的要求，我院自疫情發(fā)生起便積極響應(yīng)，第一時間召開疫情防控部署會，明確防控總目標“要不惜一切代價，精心救治患者的同時確保醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)零感染”。將“發(fā)揮多學科綜合優(yōu)勢，建立流程科學、反應(yīng)快速的傳染病防控‘協(xié)和體系’”作為我院疫情防控總要求。

1.1 建立門診三級防控體系

疫情發(fā)生后，我院門診早于上級要求3 周率先開展“一米線”行動、早于上級要求2 周開展“間隔就坐”行動，認真落實北京市防控政策，制訂多個防控相關(guān)工作制度、流程和預案，包括門診發(fā)熱患者送檢流程、門診一級防控工作人員培訓制度、門診廣場突發(fā)疾病應(yīng)急處理預案、極端天氣防控應(yīng)急流程、掃碼故障應(yīng)急預案等，并根據(jù)疫情變化及時調(diào)整。

我院不斷升級門診三級防控體系，設(shè)立“大樓入口+診區(qū)+診室”三道防疫防線。第一道防線是在進入醫(yī)院門診大樓前廣場區(qū)域，要求患者主動出示預約憑證、健康碼或主動填報流行病學史，對所有患者和家屬進行體溫監(jiān)測。第二層防線是在門診各樓層診區(qū)入口處設(shè)立體溫監(jiān)測點，對所有進入診區(qū)的就診患者再次檢測體溫，篩查發(fā)熱病例。第三層防線是指門診醫(yī)師接診患者時，需首先按照模板詢問患者的流行病史并在電子病歷中記錄。如發(fā)現(xiàn)發(fā)熱人員（體溫超過37.3℃）或有高、中風險地區(qū)流行病學史者，立即由專人陪送到發(fā)熱門診就診。2020 年2 月初，為緩解流調(diào)人員在預檢分診時的工作量，我院APP 緊急上線“預分檢院區(qū)通行證”模塊，來我院就診患者按防控要求提前填報流行病學史，利用電子化手段，有效緩解流調(diào)人員的工作壓力，提高了預檢分診的效率，合理分流發(fā)熱患者與普通患者，減少患者在院外等候時長，保證就診秩序，避免聚集造成交叉感染[19-20]。

1.2 多措并舉調(diào)控門診流量

1.2.1 完善門診大樓外廣場服務(wù)區(qū)域功能 合理利用門診大樓外的廣場區(qū)域，設(shè)立門診入口疫情防控等候區(qū)，增設(shè)自助機、打印機等設(shè)備，專人值守防止聚集。同時在廣場區(qū)域新增老年窗口、咨詢服務(wù)窗口，為老年人及特殊困難患者提供綠色通道等便民服務(wù)。合理利用門診大樓外的廣場區(qū)域，將第一層防線設(shè)置在室外區(qū)域，一是室外通風好，不容易污染室內(nèi)空氣；二是空間大，方便安排通道，利于落實“一米線”；三是降低人與人之間包括對醫(yī)護人員的感染可能性；四是能降低事后消毒工作的難度[9]。

1.2.2 實施門診全面預約掛號、分時段錯峰就診 響應(yīng)北京市衛(wèi)生健康委防控要求，我院實行非急診全面預約掛號就診、分時段錯峰就診制度[21]，患者持紙質(zhì)版或電子版預約憑證分時段進院。入院要求全程正確佩戴口罩，實行“一患一陪同”制度。此外，將候診患者、檢查患者、采血患者的提前入院時間細化到10 min 或30 min，根據(jù)不同項目的需要設(shè)置，有效控制門診大樓內(nèi)實時人流量，避免患者無序、隨機來院，避免聚集。

1.2.3 加強號源管理，調(diào)整出診均衡性 第一，從號源管理角度，調(diào)整各科室、各診區(qū)、各時段的號源分布和門診出診結(jié)構(gòu)，均衡工作日出診醫(yī)師安排和上下午號源比例。第二，根據(jù)不同科室的出診需求，打破診區(qū)界限，削峰填谷，整體協(xié)調(diào)門診診室資源，從源頭出發(fā)減少大流量診區(qū)、排隊堵點問題，減少就診人員聚集。

1.2.4 落實門診收放能力建設(shè) 自疫情發(fā)生以來，我院積極響應(yīng)北京市衛(wèi)生健康委員會防控要求，根據(jù)疫情變化動態(tài)調(diào)整防控策略，調(diào)控門診量要求。疫情發(fā)生時，以抗疫防控為重心，控制門診大樓內(nèi)的實時人流量；疫情平穩(wěn)時，在嚴密監(jiān)測日均人流量的同時，及時調(diào)整管控措施，避免防控過度、一刀切的現(xiàn)象發(fā)生，以患者診療需求為重心。與此同時，我院門診部啟動每天監(jiān)測早報，嚴密監(jiān)測我院門診量、線上診療量、線上咨詢量及電話咨詢量等。根據(jù)疫情形勢變化，按照各類檢查規(guī)范，及時更新考核要求，精細績效考核關(guān)鍵指標，確保落實調(diào)控目標。

1.3 積極開展人員培訓

我院門診部制訂培訓有關(guān)制度，根據(jù)疫情變化和防控人員調(diào)整情況，定期和適時組織防控培訓，提高門診防控工作人員業(yè)務(wù)水平，確保制度及流程落實到位。同時也加強對門診醫(yī)輔人員的培訓，包括導醫(yī)、社工、志愿者等，培訓內(nèi)容覆蓋院感防控、手機APP 使用、自助機使用、樓層導診咨詢、急救應(yīng)急知識等內(nèi)容。

2 新診療服務(wù)模式

為切實保障不同患者的醫(yī)療需求，兼顧抗疫與服務(wù)，我院門診形成了“線下診療、線上服務(wù)、電話熱線”三位一體的新診療服務(wù)模式。

2.1 開展互聯(lián)網(wǎng)線上服務(wù)

2.1.1 線上咨詢、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù) 在國家衛(wèi)生政策的引導和上級單位的決策部署下，我院于2020 年2 月10 日率先推行發(fā)熱線上咨詢服務(wù)，隨后開通專科咨詢，到2020 年底全院已開通40 余個科室線上咨詢，近千名醫(yī)務(wù)人員上線，服務(wù)量突破14 萬人次。2020 年5 月21 日啟動線上診療服務(wù)，分批完成了25 個科室、960 余名醫(yī)師的上線組織工作。截止至2020 年底，我院互聯(lián)網(wǎng)線上接診量已超1.7 萬人次。疫情之下，患者出行不便，互聯(lián)網(wǎng)作為便捷、無接觸渠道，很好地進行了線下門診的補充與延伸。推進互聯(lián)網(wǎng)診療、線上咨詢服務(wù)，可以節(jié)省患者的時間成本和往返醫(yī)院費用，加強出院患者治療的連續(xù)性，目前我院已實現(xiàn)藥品配送到家，患者可在線完成預約、就診、繳費、取藥全流程，打通了患者求醫(yī)問藥“最后一公里”。為保障線上復診的服務(wù)水平、診療安全，我院對診療各個環(huán)節(jié)嚴密規(guī)程，實時監(jiān)控，確?？勺匪菪?，同時患者可以通過我院官方APP 實時查詢用藥指導或在線咨詢藥師。

2.1.2 疑難病線上多科會診 我院作為全國疑難病診治指導中心，疫情期間，考慮到疑難病患者迫切的醫(yī)療剛需，我院首次采取了線上方式進行疑難病會診，并在線下會診恢復后繼續(xù)保持線上模式與線下并行。同時，通過進一步完善優(yōu)化疑難病會診中心的信息處理系統(tǒng)，開發(fā)數(shù)據(jù)統(tǒng)計、質(zhì)控管理、隨訪的模塊，提升我院門診疑難病診治能力，發(fā)揚多科協(xié)作優(yōu)勢與傳統(tǒng)，盡最大努力滿足患者需求。

2.2 加強電話咨詢服務(wù)

為第一時間解決因疫情原因無法到院患者的改約工作，優(yōu)化完善門診服務(wù)，我院自2020 年2 月起成立門診患者服務(wù)小組，門診部在一線現(xiàn)場督導檢查，梳理檢查治療開展情況，牽頭整合熱線電話，協(xié)調(diào)全院各個科室建立?？茻峋€，39 個臨床醫(yī)技科室每天安排專人值守，提供電話改約、預約檢查檢驗服務(wù)，解答咨詢，處理訴求，做到“停診不停服務(wù)”。電話咨詢量在3 月即突破3 萬例次，有效疏解了患者需求。5 月起，我院建立門診智能語音應(yīng)答協(xié)同人工坐席咨詢的門診客服中心，每周7 d、24 h 全天候解答患者診前、診中、診后關(guān)于醫(yī)療和流程問題，12 月下旬我院門診人工坐席電話咨詢量已達26 萬例次，累計解決患者問題7 萬余條。

2.3 優(yōu)化線下診療服務(wù)

2.3.1 通過信息手段改造患者就診環(huán)節(jié) 其一，我院實行非急診全面預約掛號，同時將采血設(shè)置為提前預約與當天登記相結(jié)合，患者可通過官方APP 或自助設(shè)備完成。其二，我院APP 增設(shè)手機報到、候診情況查詢、候診提醒功能，憑借手機電子預約憑證即可入院，可實時查詢候診人數(shù)，開啟自動提醒。其三，實現(xiàn)門診檢驗檢查報告電子化，一方面可以方便患者自助查閱結(jié)果，減少患者不必要的到院次數(shù)；另一方面可以方便臨床使用，提高醫(yī)師工作效率。其四，建立門診科內(nèi)、科間轉(zhuǎn)會診系統(tǒng)，搭建多科聯(lián)動診治疑難病平臺，解決患者輾轉(zhuǎn)多科掛號困難。其五，提供門診檢驗檢查一站式預約服務(wù)，綜合醫(yī)療規(guī)則、資源規(guī)則、時間規(guī)則為患者規(guī)劃最優(yōu)檢查路徑。自2019 年6 月啟動門診檢查檢驗一站式預約項目建設(shè)以來，已實現(xiàn)15 個檢查科室1210 個項目的自動預約和自助預約，至2020 年12 月下旬累計服務(wù)患者超過78 萬人次。一站式預約服務(wù)，解決了患者排隊擁堵、多次折返醫(yī)院的問題，在疫情期間也疏解了線下門診人流量。

2.3.2 統(tǒng)籌提升門診區(qū)域資源管理效能 其一，全面推行電子病歷系統(tǒng)，疫情期間紙質(zhì)病歷的打印、傳閱、簽名存在傳播病毒的風險，門診就診流程無紙化有助于提高管理效率，便于質(zhì)控，減少差錯，降低成本。其二，整合人力資源，建立“門診責任制護士”新型門診護理工作模式，設(shè)置門診樓層護士長，加強樓長屬地一體化管理，發(fā)揮護理專業(yè)優(yōu)勢，轉(zhuǎn)變“被動咨詢服務(wù)”為“網(wǎng)格化主動型全流程服務(wù)”，整體提升門診護理質(zhì)量與服務(wù)水平。其三，合理利用空間資源，整合全院診室，打破科室界限，統(tǒng)一安排、動態(tài)調(diào)配；統(tǒng)籌設(shè)置門診各區(qū)域及樓層服務(wù)窗口，合理安排通柜服務(wù)與特殊業(yè)務(wù)窗口，減少堵點，縮短患者排隊等候時長。

2.3.3 提供多樣化的門診患者輔助服務(wù) 其一，重啟“門診浦愛德志愿服務(wù)隊”，由社工和志愿者提供志愿服務(wù)，崗位涉及門診各樓層，包括門診防控崗、自助機服務(wù)崗、樓層巡回崗、接待室崗、學生志愿崗等6 個崗位。其二，響應(yīng)國家衛(wèi)生健康委員會《切實解決老年人運用智能技術(shù)困難的實施方案》的號召[22]，我院增設(shè)“老年患者志愿服務(wù)崗”，每天設(shè)立專人為老年患者提供咨詢服務(wù)，解決老年患者及殘障人士使用互聯(lián)網(wǎng)預約掛號的困難。其三，組建我院各部門參與的“防控志愿者團隊”，定期培訓，協(xié)助加強門診疫情防控工作。其四，門診大廳咨詢服務(wù)區(qū)引進智能服務(wù)機器人，多途徑為患者答疑解惑，提高門診咨詢服務(wù)能力和水平。

3 思考

在未來常態(tài)化疫情防控的形勢下，醫(yī)院管控措施的重難點是如何在做到精準化、高效化防控的同時，加強門診收放能力的建設(shè)。新冠肺炎疫情發(fā)生以來，我院以官方APP 為載體實現(xiàn)了多項防控措施的穩(wěn)步推進。門診數(shù)字智慧化程度不僅在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時具有重要作用，同時也有助于提升患者就診體驗[23-26]。

通過推進互聯(lián)網(wǎng)線上診療，減少常見病、慢性病患者來院次數(shù)，能夠減少聚集，降低交叉感染風險，為疫情防控提供強有力的補充和支持[27]。但是，線上診療的實際效果也受到不同科室、病種、政策環(huán)境、醫(yī)患參與度、信息化程度等因素的影響。作為一種新型診療服務(wù)模式，仍存在諸多具體問題需要解決，如在安全性層面，一方面是患者數(shù)據(jù)隱私和信息安全性，另一方面是線上復診的安全性和可追溯性；在管理層面，如何調(diào)動醫(yī)務(wù)人員參與的積極性，如何提高醫(yī)患線上溝通的效率，如何避免醫(yī)患糾紛等，都須進一步探究。

在電子化信息平臺建設(shè)同步搭建完善之際，電話咨詢服務(wù)作為較傳統(tǒng)但簡便高效的咨詢服務(wù)方式，2020 年2 月中下旬每天咨詢總量已與門診量持平。隨著疫情常態(tài)化發(fā)展，將普通電話咨詢服務(wù)進行智能化改造，節(jié)約人力的同時提高服務(wù)水平，進一步解決既往診前診后服務(wù)缺失問題。在互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展的今天，我們需要考慮到就診患者群體的特殊性，比如老年患者“就醫(yī)需求大、診療要求高”，但是對互聯(lián)網(wǎng)信息的“使用率低、接受程度有限”[24]。因此，在開辟新的服務(wù)模式時，不能一味拋棄傳統(tǒng)服務(wù)模式，而應(yīng)推陳出新，多方位為患者提供咨詢、診療服務(wù)。

另外，線下診療服務(wù)仍將是醫(yī)療服務(wù)的主體，也是院感防控的主戰(zhàn)場。醫(yī)院各管理職能部門通過聯(lián)合制訂相關(guān)工作流程，建立聯(lián)防聯(lián)控工作機制，可有效加強大流量診區(qū)和排隊堵點管控，保障各項防控政策有效執(zhí)行。與此同時，門診部主動牽頭，履行協(xié)調(diào)職能，積極組織多方位的患者就診全流程優(yōu)化工作，逐步形成“線下診療、線上服務(wù)、電話熱線”三位一體的新診療服務(wù)模式，將切實提升門診區(qū)域的資源管理效能，改善患者就醫(yī)體驗。

新冠肺炎疫情是一場無法參考先例的重大傳染病防控戰(zhàn)役，在未來疫情防控常態(tài)化發(fā)展的趨勢下，醫(yī)院需要不斷總結(jié)提升管理水平，在保障門診診療工作安全有序開展的同時，持續(xù)加強門診收放能力建設(shè)，持續(xù)推進門診智慧化水平提升，為患者做好一站式連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。