ICU護士對譫妄認知及管理需求的質性研究

靳晨曉,譚玲玲,易興科,馮 靖,龍艷玲

(1.南華大學護理學院,湖南 衡陽,421001;南華大學附屬第二醫(yī)院 2.護理部;3.重癥醫(yī)學科;4.疼痛康復科,湖南 衡陽,421001)

譫妄為一種急性的腦功能障礙，是指基礎精神狀態(tài)的改變或損害[1]，在重癥監(jiān)護病房發(fā)生的譫妄稱為重癥監(jiān)護室譫妄(DICU)，即ICU譫妄，DICU 的臨床表現主要是意識水平波動、注意力不集中、定向力障礙、睡眠覺醒周期紊亂、煩躁不安、產生幻覺及恐懼癥狀等[2]。ICU譫妄具有發(fā)生率高、危害性大、波動性較強的特點，重癥患者中發(fā)生譫妄的可能性為10%～80%[3-5]。有研究[6]顯示，患者在入ICU時合并譫妄的比重高達4.4%～35.6%，而高達40.0%的譫妄是可以預防的[7]，早期識別和管理可以降低譫妄的發(fā)生率、嚴重性，并縮短住院時間，改善患者預后。但有研究[8-9]顯示，因為ICU護理環(huán)境的特殊性、疾病的嚴重性以及緊急性，導致國內大部分ICU醫(yī)護人員把精力集中在評估、預防和逆轉多器官功能不全綜合征上，而對于患者精神狀況的關注相比來說較少，ICU患者發(fā)生譫妄后往往被誤認為無關緊要而被忽視或者被低估，導致了ICU醫(yī)護人員對于譫妄的評估依從性較差，又因譫妄知識掌握不充分，導致評估的準確性低，漏診率較高，從而導致譫妄的早期識別無法完成。隨著ICU譫妄的重視程度增加，越來越多的ICU譫妄管理形式出現。本研究采用質性研究中的現象學研究，通過訪談的形式，探索ICU護士對譫妄的認知情況及管理需求，從而為ICU譫妄的管理方法的制定提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用質性研究的現象學研究，研究者于2020年5月—8月通過目的抽樣法選取衡陽市某三甲醫(yī)院3個監(jiān)護室的ICU護士進行深入訪談，根據護士的年齡、職稱、文化程度、ICU工作年限等進行最大差異法選擇，充分考慮訪談對象的典型性；抽樣以受訪者資料不出現新信息為止，即資料達到飽和為標準。納入標準：①有護士執(zhí)業(yè)資格證書；②工作年限1年及以上；③充分表達意見與看法，并意愿參與本研究。受訪者共10名護士(編號A-J)，受訪者一般資料見表1。

表1 訪談對象的一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集：采用現象學研究法，通過面對面、半結構式深度訪談進行資料的收集。研究者在文獻回顧后初步制定訪談提綱，征求相關專家意見并修改，先對兩名護士進行訪談的預實驗，從而調整某些問題的表達方式，作出相應的完善與補充，最終形成訪談提綱。訪談問題的界定：“是否有了解過譫妄？”“哪些因素影響了對譫妄的關注及評估？”“在ICU中針對患者譫妄的護理有何需求？”訪談提綱內容：①“您對ICU譫妄相關知識的了解情況？”(包括譫妄的定義；危險因素；評估方法)；②“您做過ICU患者的譫妄評估嗎？”“您用的什么工具進行的評估？”；③“您覺得ICU譫妄對患者以及個人有什么影響？”；④“您認為哪些因素影響了您對ICU譫妄的管理？”；⑤“針對ICU譫妄的預防及管理上有什么需求？”

預約訪談時間及地點，每次訪談時間為40～50 min。訪談前向受訪者介紹研究內容、目的及意義，告知訪談對象所得資料僅用于調查研究，并對訪談需要錄音進行說明，取得訪談對象的同意，以字母或數字代替其姓名，保護個人隱私；訪談結束后，及時轉錄、編碼、記錄。

1.2.2 資料的整理與分析：研究者與另外一名協助者在訪談后24 h內將錄音資料轉錄為文字；對受訪者的所有語言與非語言信息的轉錄資料均采用Colaizzi 7步法進行分析[10-11]，對轉錄的資料進行反復閱讀，找取有重要意義的表述，將重復出現的觀點進行編碼并匯總，寫出詳細的無遺漏的表述；仔細找出相似觀點，繼而歸類分析提煉總結出主題，并向受訪者核實求證，確保主題的準確性。

1.2.3 質量控制：通過最大差異法選擇訪談對象；將半結構式訪談與參與式觀察相結合；由研究者本人進行訪談以及錄音并跟隨ICU護士參與日常工作，觀察ICU護士在護理譫妄患者過程中的行為舉止以及與患者間的關系或與其他護士間的關系；觀察ICU護士在護理譫妄患者過程中的具體經歷以及如何進行解決與處理遇到的護理問題。

2 結果

2.1 主題1：譫妄知識受限(不清楚/不太熟悉)

2.1.1 ICU譫妄危險因素知識：ICU護士對于譫妄的認識程度較低，較淺顯。本研究中有3名受訪者表示“熟悉譫妄的基本概念及其危險因素，但覺得它很難界定”。大多數(7/10)受訪者表示不清楚譫妄的具體概念，但是能從日常的臨床工作中總結出一些譫妄的癥狀及危險因素；但有80%受訪者不知道譫妄存在抑郁型的。護士B：“沒有具體性的學習過譫妄相關知識，對它的概念也不清楚，只知道如果患者出現了莫名其妙的躁動或者說胡話，(遲疑了一下)應該就是譫妄吧？”研究者：“那您知道有抑郁型的(解釋概念)譫妄么？”護士B：“啊，不知道(不可思議的表情)，我以為都是躁動的呢？”護士C：“之前去某院參加過培訓還有譫妄知識的授課，可是已經過去三四年了，都已經忘記得差不多了，現在在ICU，我通常會關注轉來ICU的年齡較大的患者，因為覺得他們發(fā)生譫妄的可能性大一些?！弊o士F：“有些病情較重，像有機械通氣或者氣管切開的患者，還有些做完胸腹部大手術的患者好像很容易發(fā)生躁動，差不多還都是老年人?！?/p>

2.1.2 ICU譫妄評估知識ICU譫妄存在評估依從性低、評估準確性低，漏診率高[12]。本研究中大部分(8/10)受訪者對譫妄如何評估不清楚，表示不了解譫妄的評估量表(CAM-ICU)。護士D：“沒有見過譫妄的評估量表，所以不太清楚需要評估哪些方面，我們平常工作也沒有要求說要對患者進行譫妄的評估，發(fā)生了從表面上看得出來，后面就遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜處理就行了?！弊o士E：“我是知道有譫妄的評估量表，但是科室從來沒有使用過，一方面是對這個量表的使用準確性表示懷疑，因為沒有全國或者全世界統一去用，另一方面是覺得沒有必要吧。”

2.1.3 ICU譫妄的危害：ICU 譫妄的發(fā)生會使患者原有疾病加重、增加患者住院期間并發(fā)癥的發(fā)生、延長患者機械通氣時間、入住ICU 時間以及總住院時間，甚至增加患者住院期間的死亡率，給患者及其家庭帶來嚴重心理、生理上的痛苦[13]。本研究中，受訪者普遍知曉譫妄對患者的具體危害。護士A：“譫妄發(fā)生后患者就很躁動，動起來就沒完，而且會一直想把身上有的管道拔掉，就會有不良事件的發(fā)生，所以這種患者就得時不時的觀察一下，還要上報給醫(yī)生，遵醫(yī)囑去給些鎮(zhèn)靜類的藥物，其他危害的話會不會是使用鎮(zhèn)靜藥物所導致的呀，我不太清楚了(苦笑的表情)?！弊o士J：“患者發(fā)生譫妄之后，就有躁動型的，就會想方設法拔掉令自己不舒適的管道，還有的厲害的患者直接下床要走掉，當時那個患者還是個開腹手術的患者，所以這后果肯定會加重患者的病情或者阻礙他病情的恢復進度，那在ICU的住院時間也就會延長，我們的護理壓力會很大，因為這種患者你需要時時刻刻給予密切關注。”

2.2 主題二：譫妄護理感受

研究[14]顯示，ICU護士在譫妄的護理過程中承受著較大的身心壓力，并存在有諸多顧慮。護士C：“他會躁動，動起來就沒完，而且還會拔管道，所以就會對他進行約束，但好像會適得其反?！弊o士A：“一個人管四五張床位，每天工作都是寫記錄、配液體、輸液、觀察、換藥、擦洗、換床單等一系列操作，就沒有多余時間及精力只看他一個人，所以難免會出現一些不可避免的事情，整個人精神就很緊張，所以壓力會很大?！弊o士D：“我覺得應該沒有護士會喜歡遇到譫妄患者，因為太難護理了，特別是晚上，大吵大鬧，不僅會影響其他患者，而且我們就一晚上一刻都不得閑，壓力非常大，而且還有晚間護理操作要做，但是你又不敢離開很長時間，真的很難?！?/p>

2.3 主題三：影響ICU譫妄管理的因素

2.3.1 ICU工作環(huán)境：ICU繁忙的工作環(huán)境導致護士與醫(yī)生對患者的精神變化關注度不夠，只在精神狀態(tài)發(fā)生變化后才采取措施[8-9]。護士I：“你看，我在ICU工作也有好幾年了，還是不適應ICU的這個節(jié)奏，你就把控不了，因為變化性太多了，整個人上班期間都處于緊張狀態(tài)，怕落了醫(yī)囑，又怕沒照看到患者而發(fā)生不良事件，還要寫護理記錄等等，而且我們一名護士要管4～5個床位，病情也都挺重的，不可能時時刻刻盯著一個人觀察或者評估他是否發(fā)生了譫妄，我們沒有多余的時間?！?/p>

2.3.2 科室未規(guī)范要求：ICU科室作為譫妄高發(fā)的科室[4]，沒有進行規(guī)范要求對患者進行譫妄的評估，沒有形成譫妄評估與管理的規(guī)范化流程。護士G：“科室沒有要求也沒有提供譫妄的評估方法，所以我們就肯定沒有主動的去做這些事情呀，其他事情都忙不過來了。”護士H：“這一方面我們也會繼續(xù)探索一下，因為確實像電腦系統里面我們沒有譫妄這一項的評估內容，所以護士們就只把要求做的工作記錄給完成就行了，另一方面也確實，科室的重視程度不夠，沒有深入探討一下關于譫妄的管理辦法，這個后面可以醫(yī)生護士們一起討論一下，爭取在科室形成一個規(guī)范的譫妄管理流程。”

2.4 主題四：ICU譫妄管理需求

2.5.1 ICU譫妄知識培訓需求：目前ICU護士對ICU譫妄認知度和識別率較低[15]。本研究中10名受訪者均表示“要開展系統性的譫妄知識培訓課程”。護士G：“如果足夠了解譫妄的概念、分類、危險因素、評估方法等，不僅能降低譫妄的發(fā)生率、減輕譫妄對患者的影響，同時一定程度上也能減輕護理工作者的工作負擔。”護士B：“肯定要學習，熟悉譫妄后才能更好地護理患者?！弊o士J：“這是應該去學習掌握的，你不知曉某個東西當然要進行培訓，后面會開展系統性的培訓課程，希望學習之后不僅能提高我們的護理質量，還能減輕我們護理工作者的身心負擔。”

2.5.2 ICU譫妄管理工具需求：有研究顯示[14]，ICU護士對于譫妄的管理工具是渴求的，她們希望能有一個規(guī)范的本土的譫妄管理流程來支持她們的臨床工作。ICU譫妄的管理涉及到預防、評估、監(jiān)測、干預等方面，而研究中大部分的受訪者不清楚譫妄的危險因素、評估量表，并且譫妄的處理方式都表示為遵醫(yī)囑給藥鎮(zhèn)靜，體現出ICU護士譫妄知識的認識缺乏，因此在譫妄知識培訓的基礎上，向ICU護士提供譫妄管理工具及平臺。國內學者[16-17]改變傳統的譫妄管理方式，一定程度上提高譫妄的管理質量，同時也減輕了護士的工作壓力。因此改進傳統的評估方式及護理記錄方式，使其電子化是有必要的。護士E：“首先評估表我們得有，但要方便操作一些，能很好地幫助我們對患者進行譫妄的評估，而且我們得事先知道譫妄的危險因素有哪些，這樣也好預防?！弊o士H：“希望能有比較全面的指導及解釋，比如像壓瘡以及跌倒評估一樣，加入到我們日常的患者評估中來，并且加入風險告知書，告知患者家屬風險情況，引起家屬重視，給予譫妄患者心理上的支持。”護士J：“在ICU護士評估系統中加入譫妄的評估方法及評估記錄是可行的，一方面規(guī)范了護士對于譫妄的評估體系，另一方面護士的接受度也是較高的?！?/p>

3 討論

3.1 ICU護士對譫妄的認知及管理有待提高

譫妄知識掌握程度直接影響護士對譫妄的危險因素及其分型以及嚴重程度的判斷，進而影響其對譫妄患者的個性化護理干預。有研究[18]指出，對于入ICU的患者來說每日應進行至少兩次譫妄評估，而對于存在譫妄發(fā)生的高危因素患者，當患者病情發(fā)生變化時，需再次進行譫妄的評估。本次訪談發(fā)現，大多數ICU護士對譫妄的概念、分類、臨床表現、評估工具等缺乏了解，雖然大部分護士知曉譫妄對患者的危害，但自身掌握的譫妄相關知識無法滿足工作需求，僅通過個人臨床經驗開展工作。護士如果能夠運用適當的評估工具，早期識別有譫妄風險的患者，從而及時采取適當的預防措施，變被動護理為主動護理，不僅能提高患者的生存質量，也為高質量的護理乃至醫(yī)療服務提供了保證[19]。護理管理者應對ICU護士開展譫妄的知識培訓，通過制定不同的培訓和考核方案，加強對ICU護士譫妄學習的監(jiān)督和管理，以提高ICU護士對譫妄的認知和管理能力。

3.2 ICU護士應重視對患者譫妄的管理

ICU 譫妄如果護理不及時或管理不到位，可導致譫妄的危險性增加，使患者原有疾病加重、增加并發(fā)癥發(fā)生率、住院期間的死亡率，甚至影響患者出院后的遠期認知情況[13]，同時加大護理工作量及技術難度，對患者的經濟、身心健康及生活質量造成不良影響。在臨床護理工作中，重視并加強對譫妄的管理，有利于確認患者是否存在譫妄、明確發(fā)生譫妄的危險因素以及譫妄的嚴重程度，制定個體化的預防及干預措施，以提高患者的生存質量，促進患者恢復。

3.3 科室規(guī)范并改進ICU譫妄的管理方式

規(guī)范的譫妄管理體系不僅能降低譫妄的發(fā)生率，而且為譫妄患者護理過程的質量提供了保證[16]，因此規(guī)范化管理體系的制定刻不容緩。目前，隨著互聯網技術的發(fā)展，較多學者的關注點在移動互聯網與醫(yī)療工作結合中。國外學者Collinsworth 等[19]利用重癥監(jiān)護信息系統開發(fā)集束化措施電子記錄模塊，將譫妄評估量表、每日喚醒試驗添至重癥護理記錄單，醫(yī)務人員日常填寫每項措施的完成情況和未實施原因。國外學者Wong[20]及 Bode等[21]于 2018 年發(fā)表的研究中指出了譫妄評估記錄的電子化的管理方法，依從電子化健康記錄來促進 ICU 醫(yī)護人員譫妄評估的依從性、準確率。國內研究學者[17-18]進行了智能化譫妄評估系統的研發(fā)與應用，進一步確保了 ICU 醫(yī)護人員譫妄管理的依從性，提高 ICU 醫(yī)護人員針對譫妄的評估率，降低漏診率。因此護理管理者可緊跟移動醫(yī)療[22]的步伐，領導護理人員通過共同學習相關知識、討論相關文獻等方式，將搜集到的相關證據應用到臨床，將互聯網技術應用于ICU譫妄的管理當中，從而提供智能化、系統化、科學化的譫妄預防及管理方案。

本研究結果顯示，ICU護士對譫妄的認知缺乏，包括對ICU譫妄相關知識掌握不足、評估工具的了解和使用較少，這些都直接影響了ICU護士對譫妄的預防及管理。此外，譫妄的管理措施參差不齊，在一定程度上反映了醫(yī)院、科室等管理層對于譫妄的重視程度不足。因此科室可以適當的組織開展譫妄病例的討論，加強護士對譫妄的認知，以滿足護士的日常工作需求，提高工作效率并改善護理服務質量。醫(yī)院的管理層應加強對譫妄管理的重視，開展相關知識培訓，充分了解譫妄管理需求，并緊跟移動醫(yī)療的大趨勢，制定智能化、系統化、科學化的預防及管理流程。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。