腦-頸血管超聲一體化評估促進卒中中心建設的實踐與思考

楊 敬 宋林子 華 揚

1.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院院長辦公室，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院血管超聲科，北京 100053

腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，是嚴重危害人民健康的重大疾病，《中國腦卒中防治報告2018》[1]顯示，我國的腦血管病防治工作初顯成效，但腦卒中仍然是我國成人致死、致殘的首位原因，給患者、家庭以及社會造成了巨大負擔。2017 年全球疾病負擔（global burden of disease，GBD）研究數(shù)據顯示，腦卒中是我國居民死亡的首位病因[2]。我國腦卒中患病率整體呈上升趨勢，2019 年我國缺血性腦卒中患病率為1700/10 萬（年齡標化患病率1256/10 萬），出血性腦卒中患病率為306/10 萬（年齡標化患病率215/10 萬）[3]?！吨袊l(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2019》[4]顯示，我國2005—2018 年缺血性腦卒中的出院人數(shù)以及人均醫(yī)藥費用均呈現(xiàn)增長的態(tài)勢。

1 卒中中心建設背景

國家衛(wèi)生健康委員會高度重視腦卒中防治工作，2011 年成立腦卒中篩查與防治工程委員會（簡稱“腦防委”），制訂腦卒中整體防治策略，建立腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院，依托國家腦卒中防治網絡體系，以腦卒中防治適宜技術培訓和推廣為切入點，推動腦卒中防治水平的不斷提高。2016 年國家衛(wèi)生計生委辦公廳印發(fā)了《醫(yī)院卒中中心建設與管理指導原則（試行）的通知》，以國家高級卒中中心為指導單位，以區(qū)域高級卒中中心為主力軍，促進卒中防治中心的共同發(fā)展，形成分級診療與區(qū)域協(xié)同并舉的卒中救治網絡[5]。為逐步完善有中國特色的腦卒中防治管理模式，腦防委構建腦卒中專病分級診療模式，探索腦卒中全生命周期健康管理；開展規(guī)范培訓，推行適用范圍更廣泛的腦卒中防治適宜技術，為患者提供個體化的科學康復、護理及隨訪方案[6]。

2 腦-頸血管超聲一體化評估的技術優(yōu)勢

2.1 腦-頸血管超聲一體化評估的定義

腦-頸血管超聲一體化評估是指針對患者頭頸部11 支動脈，由同一名醫(yī)師在同一時間進行頸動脈超聲和經顱多普勒超聲檢查，實現(xiàn)測量數(shù)據、彩色血流成像、血流動力參數(shù)、圖像存儲的規(guī)范采集，提高醫(yī)師對腦血管病患者病變的診斷水平[7-8]。腦-頸血管超聲一體化評估可以同時獲得頸部血管和顱內血管的結構與血流動力學參數(shù)，相互驗證頸動脈、顱內動脈的狹窄程度，精準判斷顱內外動脈側支循環(huán)的功能狀態(tài)，增加閉塞性病變評估的準確性，提高頸動脈內膜切除術（carotid endarterectomy，CEA）和頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS）血運重建治療的準確性[9-10]。腦-頸血管超聲一體化評估可以很好地彌補單獨使用某一檢查的直接征象的不足，使椎動脈檢查更加系統(tǒng)、客觀、完整[11]。

2.2 單純頸動脈超聲和經顱多普勒超聲的局限性

血管超聲技術以其無創(chuàng)性、實時動態(tài)、可重復檢測等特點，在腦卒中診斷、治療和隨訪中的作用日益顯現(xiàn)[12]。單純頸動脈超聲檢查僅僅依據頸部動脈病變的血管結構和血流動力學參數(shù)判斷病變，缺乏對顱內動脈血流灌注影響的評估，可能高估了頸部動脈狹窄的病變程度。單純經顱多普勒超聲檢查是通過血流動力學參數(shù)檢測完成顱內動脈病變或側支循環(huán)的評估，診斷的準確性相對減低，且對顱外段頸動脈病變不能獲得血管結構的直觀成像，評估病變程度缺乏精準性[13]。

單純頸動脈超聲無法評估顱內血管血流動力學變化，單純經顱多普勒超聲無法判斷頸部血管病變來源。頸動脈超聲能借助椎動脈椎間隙段的頻譜形態(tài)改變，間接推測顱內段的病變部位及病變程度[14]。但是，當椎動脈椎間隙段管徑≤2.5 mm，頻譜形態(tài)呈低速高阻型改變時[15]，難以鑒別是生理性原因還是病理性原因。理論上，椎動脈發(fā)育不良，全程血流頻譜形態(tài)均應為低速高阻型，而椎動脈顱內段閉塞者，即使遠段有側支供血，頻譜形態(tài)應為低速低阻型，由此可做鑒別診斷[16-18]。

2.3 腦-頸血管超聲一體化評估的重要作用

腦-頸血管超聲一體化評估是腦卒中高危人群早期篩查與診療評估的重要手段，也是腦卒中防治適宜技術之一。該技術通過基本的二維灰階成像超聲檢查模式對血管壁、管腔、動脈粥樣硬化斑塊表面纖維帽的完整性、斑塊破裂表面血栓形成征象等結構成像清晰展示。通過分辨責任血管病變程度、累及范圍、顱內外動脈側支循環(huán)開放情況與自動調節(jié)功能等客觀信息的評估，預測CEA 血運重建的成功性，是對臨床診療效果客觀評估和隨訪的重要手段，也是助力卒中中心建設的重要抓手[19]。

3 腦-頸血管超聲一體化評估促進卒中中心建設

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院（以下簡稱“我院”）是國家首批腦卒中篩查與干預基地，先后獲批高級卒中中心和國家示范高級卒中中心，通過建立多學科聯(lián)合的卒中診療管理模式，提高卒中診療規(guī)范化水平。腦-頸血管超聲一體化評估技術可用于評估血管狹窄及閉塞性病變，評估顱內外動脈側支循環(huán)，實時監(jiān)測腦血流動力學與微栓子信號，監(jiān)測CEA、CAS、顱內-外動脈旁路移植術以及顱內復雜動脈瘤患者術前、術中、術后的血流動力學變化，為臨床“個體化”“精準化”治療提供依據[20]。

3.1 形成血管狹窄超聲診斷標準國內共識

對于頸動脈狹窄相關的腦卒中救治，早在2007 年英國國家衛(wèi)生行政部門就頒布了“腦卒中救治策略”，指出前循環(huán)缺血性非致殘性腦卒中、一過性黑朦、視網膜栓塞等急性卒中的患者，應在發(fā)病24 h 內完成頸動脈超聲篩查[21-22]。頸動脈及顱內動脈粥樣硬化性狹窄是腦卒中的主要原因，以“金標準”血管造影為參照依據，通過大量臨床資料的積累，建立了頸部主要動脈（頸內動脈、椎動脈顱外段和鎖骨下動脈）和顱內主要動脈（大腦中動脈、椎動脈顱內段及基底動脈）不同程度血管狹窄的診斷標準，寫入了國家衛(wèi)生健康委員會《中國腦卒中血管超聲檢查指導規(guī)范》[23]，不同血管狹窄標準的發(fā)表為提高全國血管超聲診斷水平奠定了基礎。

3.2 形成定位、定性、定量的“三定”診斷規(guī)范

頸動脈狹窄閉塞性病變的原因眾多，如動脈粥樣硬化、動脈夾層、大動脈炎、纖維肌發(fā)育不良等，不同病因導致的血管狹窄閉塞性病變的治療方式不完全相同，所以對于病變性質（病因）的判斷至關重要。血管超聲檢查團隊不僅僅滿足于明確血管的狹窄程度，更是在綜合患者病史、相關臨床化驗和超聲表現(xiàn)的基礎上，提出了“三定”診斷規(guī)范，為臨床患者的診斷提供全面、客觀、正確的依據，為完善臨床治療方案提供有力支撐。腦-頸血管超聲一體化檢查可以系統(tǒng)地分析椎動脈椎間隙段及顱內段血流動力學的變化，較完整地觀察椎動脈全程血流信號，在評估椎動脈發(fā)育不良與顱內段閉塞中具有一定的應用價值[24]。

3.3 建立頸動脈病變血運重建的系統(tǒng)化評估體系

血管外科團隊與神經外科團隊合作，利用血管超聲的技術優(yōu)勢，針對CAS 和CEA 患者，開展了術前超聲評估、術中超聲實時腦血流監(jiān)測及術后定期隨訪。近年來，在腦-頸血管超聲一體化評估的協(xié)助下，對頸動脈慢性閉塞復合手術患者開展的術前手術風險預測，對于篩選適宜患者至關重要。神經外科CEA 術后并發(fā)癥僅為1.2%，遠遠低于6%的國際指南標準[25]，高效的術前評估、術中監(jiān)測及術后評估體系為臨床血運重建手術保駕護航。

3.4 提升血管超聲檢查的數(shù)字化水平

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院與信息技術工程師共同開發(fā)了國內首個具有知識產權的血管超聲數(shù)據管理系統(tǒng)軟件，獲得國家計算機軟件著作權，軟件系統(tǒng)聯(lián)合影像歸檔和通信系統(tǒng)的使用，在提高工作效率的同時，也提升了數(shù)據規(guī)范性、圖像標準性、報告一致性。信息化助力學科發(fā)展，給復診患者提供了科學、準確的數(shù)據比對，為臨床后續(xù)治療方案調整提供依據，也為科技研發(fā)提供了可溯源的數(shù)據和影像依據。

4 腦-頸血管超聲一體化評估技術開展存在的困難和對策

4.1 腦-頸血管超聲一體化評估技術遇到的困難

20 世紀90 年代后期，血管超聲專業(yè)尚處于起步階段，頸動脈超聲和經顱多普勒超聲在大多數(shù)醫(yī)院分屬不同科室，同一患者由不同醫(yī)師在不同科室進行，兩項檢查結果互不對照，導致結論不一致，甚至是互相矛盾。在國際上，腦-頸血管超聲一體化評估技術開展的研究和發(fā)表的相關文獻很少。我院在國內率先提出：“腦-頸血管超聲一體化”超聲評估與精準評估理念，其診斷準確性比單一或分開進行頸動脈超聲和經顱多普勒超聲檢查明顯提高。對于急性腦缺血發(fā)作、腦卒中非致殘性患者，通過精準評估，可以明確頸動脈粥樣硬化性狹窄病變的累及范圍、性質及顱內外側支循環(huán)的功能狀態(tài)，為臨床治療提供客觀依據[15]。從全國卒中診療情況調查數(shù)據看，腦-頸血管超聲一體化評估技術的開展也存在區(qū)域推廣差異大、技術種類開展不均衡、人才梯隊建設不同步等問題。

4.2 腦-頸血管超聲一體化評估技術逐步推廣

作為國家衛(wèi)生健康委員會“血管超聲規(guī)范化培訓基地”和“腦卒中篩查血管超聲技術培訓基地”，我院在加強血管超聲醫(yī)師技術培訓，將血管超聲評估理念和評估技術在全國進行多種形式推廣的同時，還前往全國基地醫(yī)院、卒中中心進行督導檢查，通過現(xiàn)場指導、查找漏洞短板，為基層醫(yī)院血管超聲專業(yè)發(fā)展、質量提升和卒中中心建設建言獻策，推動腦卒中防治工程的深入開展。腦防委血管超聲專業(yè)委會的57 家委員單位統(tǒng)計數(shù)據顯示，2011—2015 年，在腦卒中防治工程開展的第一個5 年中，全國開展腦-頸血管超聲一體化評估的單位僅為8 家。2016 年，隨著醫(yī)院卒中中心建設與管理指導原則的出臺，腦卒中防治更加科學規(guī)范，腦防委倡導的腦卒中防治適宜技術不僅得到國人百姓的認可，也在行業(yè)內得到更加廣泛的普及和應用。2016—2019 年，開展腦-頸血管超聲一體化評估的單位從8 家增至48 家，針對CEA 患者進行精準評估的病例數(shù)量增長了近3 倍，其中術前評估超過100 例的達到17 家（29.8%），術后評估超過80 例的達到20 家（35.1%）。

5 腦-頸血管超聲一體化評估技術的思考

近年來，我國腦卒中防治工作得到了深入推進，取得了一定成效，腦卒中防治適宜技術在臨床實踐中得到廣泛運用和推廣。腦防委始終將推進腦卒中防治技術作為腦卒中防治工作的重要舉措，依托卒中中心建設，建立腦卒中防治適宜技術培訓基地，開展多種形式的培訓班和沙龍，有力地提升了廣大醫(yī)務工作者的技術水平，使更多的患者受益于腦卒中防治適宜技術的推廣和普及，取得了顯著的社會效益和經濟效益。

腦-頸血管超聲一體化評估作為腦卒中適宜技術之一，能夠對頸部與腦部的血管大小、形態(tài)、回聲特征進行直觀地觀察，從而能夠明確不穩(wěn)定斑塊的存在情況[26]。將腦-頸血管超聲一體化評估模式應用在血運重建手術的術前評估、術中監(jiān)測和術后隨訪，不僅拓展了血管超聲的臨床應用范圍、提升了血管超聲臨床應用價值，更為臨床頸動脈狹窄和腦卒中患者的血運重建手術保駕護航，提高了手術質量和患者預后效果。大力推廣腦-頸血管超聲一體化評估技術，將有力地推動卒中中心建設，把腦卒中防治工作不斷引向深入，持續(xù)提高醫(yī)療衛(wèi)生機構腦卒中防治水平。