治未病理念在高危型人乳頭瘤病毒感染中的防治作用

高超逸 姚美玉

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科二科，黑龍江哈爾濱 150040

人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV），是一種雙鏈閉合環(huán)狀無包膜的小分子DNA 病毒，有多種基因型。目前已有206 種分型被明確，與惡性腫瘤明確相關(guān)的亞型為高危型，為高危型人乳頭瘤病毒（highrisk human papilloma virus，HR-HPV），其與癌及癌前病變相關(guān)，部分女性的感染為一過性和自限性。若持續(xù)對同一亞型感染超過1 年，稱為HR-HPV 持續(xù)感染。臨床可無特殊表現(xiàn)，或有接觸性出血、白帶夾血等癥。宮頸癌為婦科三大惡性腫瘤之一，需引起足夠的重視和預(yù)防。研究表明我國女性HR-HPV 持續(xù)感染率達(dá)10%～20%，99.7%的宮頸癌中都能發(fā)現(xiàn)HRHPV 的持續(xù)感染[1-3]。針對HR-HPV 持續(xù)感染，西醫(yī)治療方式多樣，有干擾素等藥物的使用，冷凍法、激光法等物理治療，或LEEP 刀、冷刀錐切術(shù)等手術(shù)治療，但長期觀察，效果不盡如人意[4-5]。故可在中醫(yī)治未病理念的指導(dǎo)下，對易罹患HR-HPV 持續(xù)感染的人群從濕、瘀、毒角度防治，祛除潛在病因，改善生活方式，調(diào)節(jié)體質(zhì)，防患于未然。這與當(dāng)前大力倡導(dǎo)HPV 疫苗注射的目的有異曲同工之妙，均達(dá)到HR-HPV 感染預(yù)防的效果，進(jìn)而降低宮頸癌的發(fā)病率。

1 治未病理念的淵源及內(nèi)涵

治未病理念由來已久，其初步形成見于《素問·四氣調(diào)神論》，“圣人不治以病治未病，不治已亂治未亂”，明確提出了無病先防?！督饏T要略》云：“適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之?！比~天士也曾提出“先安未受邪之地”，其強(qiáng)調(diào)了已病早醫(yī)，慎防傳變。治未病理念不僅在理論方面逐步完善，同時(shí)也將其付諸于臨床，指導(dǎo)養(yǎng)生。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指導(dǎo)人們“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”“飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞”。孫思邈在《千金要方》[6]也曾提到：“小有不好，即按摩捺，令百節(jié)通利，泄其邪氣。推拿導(dǎo)引，安不忘危?！弊阋钥梢娚鞅芡庑?，攝生養(yǎng)性，未病先防的重要性，值得當(dāng)今繼續(xù)傳承和發(fā)展。

2 治未病理念在防治HR-HPV 感染的應(yīng)用

2.1 濕、瘀、毒邪致病理論

中醫(yī)古籍無HR-HPV 持續(xù)感染的直接記載，由于其臨床可見帶下量多或夾血、外陰瘙癢、宮頸接觸性出血或外陰異物等癥狀，故可將其歸入“帶下病”“陰瘡”等疾病的范疇，其病機(jī)繁雜，證型兼夾。筆者認(rèn)為正氣不足，邪之所湊，故正邪交爭貫穿HR-HPV 持續(xù)感染這一疾病的全過程。以正虛為本，濕、瘀、毒為標(biāo)，共同成為HR-HPV 持續(xù)感染的潛在因素[7]。

2.1.1 從濕探究 《傅青主女科》云：“帶下俱是濕證……況加之以脾氣之虛，濕氣之侵，安得不成帶下病哉?”可見濕為帶下病的基礎(chǔ)，內(nèi)外因均可致其產(chǎn)生。內(nèi)生之濕源自素體正氣虛，臟腑功能失調(diào)，尤以脾腎兩臟為主，腎命門火衰致火不暖土而生濕，腎氣化失司，脾運(yùn)化失常，致津液輸布失常而生濕。外來之濕源自于冒雨涉水，久居濕地或偏嗜肥甘厚膩、寒涼冷飲之物，或追求時(shí)尚而衣著過少。濕為陰邪，易襲陰位，且重濁趨下而黏滯，內(nèi)外濕相和，伏于子門則生此疾。臨床多表現(xiàn)為肥胖，帶下量多，大便黏膩，舌淡胖有齒痕。濕不獨(dú)存，易兼夾他邪，夾熱則表現(xiàn)為帶下色黃有味，陰部灼熱感，面部痤瘡，急躁易怒，舌苔黃膩，脈濡或滑數(shù)。夾寒，表現(xiàn)為帶下清稀，量多。

2.1.2 從瘀探究 《金匱要略·婦人雜病脈證并治》曰：“婦人經(jīng)水閉不利，臟堅(jiān)癖不止，中有干血，下白物。”首次提出瘀可致宮頸疾病。瘀為此疾病轉(zhuǎn)變的核心，其既是病理因素，又是病理產(chǎn)物，瘀的產(chǎn)生往往由他邪日久而成。一方面，氣滯和氣虛可致瘀。氣血相隨，氣為血之帥，血為氣之母，故氣行則血行，而女子以肝為先天，正如《丹溪心法》所云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！比舾螝獠皇?，氣機(jī)阻滯，則生瘀血；氣虛無力推動血液運(yùn)行，停滯日久亦可成瘀。另一方面，津血同源，津液留滯而為濕，血行不暢而為瘀，濕濁在下焦多見，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，日久易生瘀，濕瘀互結(jié)，纏綿難去，《金匱要略》[8-10]提出“血不利則為水”，《血證論》亦提到“血與水本不相離……水病不離乎血者也”?？梢娧y分，互為影響。其臨床表現(xiàn)為帶下綿綿，小腹偶有刺痛，舌淡紫苔薄脈澀。

2.1.3 從毒探究 《金匱要略新典》提出“毒者，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”[11]。毒為中醫(yī)致病因素之一，毒的內(nèi)涵多種多樣，有疫癘之毒之意，有藥毒之意，而在HR-HPV持續(xù)感染這一疾病中，專指邪之積，毒亦有內(nèi)外之分。一方面為內(nèi)生之毒，濕，瘀久居，日久成毒；另一方面為外來之毒，由于子門上連胞宮，下接陰道，白帶、經(jīng)血排出、精子穿梭、胎兒娩出、宮腔手術(shù)操作等均通過此處，更容易受到毒邪的入侵和攻擊。

2.2 濕、瘀、毒三者與HR-HPV 的關(guān)系

濕為本病的基礎(chǔ)，瘀為核心，毒為發(fā)病的產(chǎn)物，三者相互影響，相互作用。濕日久而致瘀，瘀阻津液運(yùn)行而加劇濕，濕瘀積聚日久而成毒，濕、瘀、毒三者膠著難分，互為因果，三大潛在病理因素共同聚集于子門，成為HR-HPV 持續(xù)感染的潛在誘因，遇邪引觸，則HR-HPV 病發(fā)，大大增加了罹患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)。因此亟需未病先防，祛除潛在誘因成為重中之重，祛濕、化瘀、解毒三大治法的重要性不言而喻。

2.3 未病先防，未雨綢繆

治未病理念針對無病、欲病和已病提出防治，但未病先防作為首倡，占據(jù)重要地位，可通過調(diào)整生活，改變方式；祛除誘因，防治病發(fā)；明確體質(zhì)，緩而調(diào)之來實(shí)現(xiàn)防治疾病。

2.3.1 調(diào)整生活，改變方式 從起居、飲食、鍛煉三個方面著手。第一起居：謹(jǐn)守四時(shí)，規(guī)律作息，順時(shí)養(yǎng)生。《素問·寶命全形論》“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”，一年有四季之分，HR-HPV 感染的防治重在脾腎兩臟，因此在長夏和冬季需格外顧護(hù)此兩臟，一日有晝夜之分，生理狀態(tài)下，《素問·生氣通天論篇》記載“……平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”[12]。病理狀態(tài)下，“夫百病者，多以旦慧晝安夕加夜甚”，因此要做到天人合一，同則相益，尤其在現(xiàn)代社會，工作壓力的劇增及現(xiàn)代電子設(shè)備的多樣化等眾多因素下，更需規(guī)律作息。第二飲食：謹(jǐn)和五味，均衡飲食，《素問·生氣通天論》提出“謹(jǐn)和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹(jǐn)?shù)廊绶?，長有天命”[13]。若飲食不節(jié)或飲食偏嗜，會傷及五臟的正常功能。HR-HPV 易感人群更需注意飲食調(diào)護(hù)，避免辛辣油膩之物，攝入扁豆、綠豆、冬瓜、芹菜等清熱利濕化痰之品。第三：鍛煉。既可選擇傳統(tǒng)功能鍛煉，如太極拳、八段錦、易筋經(jīng)等，也可選用現(xiàn)代運(yùn)動方式，如普拉提、瑜伽、游泳等，也可以將傳統(tǒng)與現(xiàn)代運(yùn)動方式相結(jié)合，找到適宜自己的最佳方式，促進(jìn)水液代謝，氣血運(yùn)行。

2.3.2 祛除誘因，防止病發(fā) 清利濕濁，針對其內(nèi)濕病因，需從脾腎兩臟入手，以絕生濕之源。脾腎為先后天之本，脾腎兩虛，則先后天不足，需以扶正為主。脾虛則無力運(yùn)化，津液內(nèi)停而生濕，女子以肝郁多見，肝木克脾土，下陷亦可成濕，其臨床可見面色萎黃，四肢不溫，精神倦怠，納差便溏，舌淡苔白膩脈緩弱，可選用完帶湯加減，此方出自《傅青主女科》帶下病篇，由白術(shù)、山藥、人參、白芍、車前子、蒼術(shù)、甘草、陳皮、黑芥穗、柴胡組成，人參、山藥為君藥，益氣健脾，白術(shù)、蒼術(shù)為臣藥，增強(qiáng)健脾燥濕之效，柴胡、白芍、陳皮為佐藥，疏肝解郁，車前子利水除濕，黑芥穗祛風(fēng)勝濕，為使藥，全方共奏健脾祛濕、疏肝解郁、升陽止帶之效[14]。女子五七之年開始，天癸逐漸由盛轉(zhuǎn)衰，虧損累積日久，腎氣虧虛，腎陽不足，免疫能力低下，易受外邪侵襲而感染HR-HPV，其臨床可見形寒肢冷，腰膝酸痛，小便清長，舌淡苔薄白脈沉遲?？蛇x用內(nèi)補(bǔ)丸加減，出自《女科切要》，由鹿茸、肉蓯蓉、菟絲子、潼蒺藜、炙附子、肉桂、黃芪、桑螵蛸、白蒺藜、紫菀組成。鹿茸、肉蓯蓉、菟絲子為君藥，溫腎填精益髓，桑螵蛸、白蒺藜補(bǔ)腎澀精止帶，炙附子、肉桂溫腎壯陽補(bǔ)火，黃芪益氣固攝，為臣藥，白蒺藜疏肝泄風(fēng)，紫苑茸溫肺益腎，均為使藥。全方共奏溫腎培元、固攝止帶之效[15]。針對外濕入里，若體質(zhì)偏寒易從寒化，體質(zhì)偏熱則從熱化，濕熱可予龍膽瀉肝湯加減化裁，出自《醫(yī)方集解》。全方共奏清熱解毒、除濕止帶之效[16]。寒濕可予干姜苓術(shù)湯，出自《金匱要略》，全方共奏祛濕散寒之效。

行氣利水化瘀，瘀之成，與氣機(jī)運(yùn)行正常與否，津液輸布正常與否相關(guān)。HR-HPV 易感患者多緊張、焦慮、恐懼心理，若不良情緒長期刺激，則日久生瘀而致病。因此舒肝寧心為首要治療方式，如《春秋·管子<內(nèi)業(yè)>》曰：“凡人之生也，必以其歡。憂則失紀(jì)，怒則失端，憂悲喜怒，道乃無處。”因此一方面該群體應(yīng)與人積極主動溝通，從而緩解精神壓力，積極樂觀面對病情；另一方面可通過音樂療法，《理論駢文·續(xù)增略言》云：“七情之為病也，看花解悶，聽曲消愁，有勝于服藥者也?！盵17]《黃帝內(nèi)經(jīng)》也曾記載過角徵宮商羽五音與肝心脾肺腎五臟相對應(yīng)，肝氣得舒，心神得寧，氣機(jī)條暢，瘀自無所生。其次濕瘀往往相隨，通過清利濕濁之法，內(nèi)外濕得去，津液輸布正常，血隨其行，瘀無留滯，濕去瘀自無所附，最后已成瘀者可酌以桃紅四物湯等藥物。

濕瘀日久而成毒，濕瘀得解，毒焉成之，同時(shí)懂得有效規(guī)避外邪，HR-HPV 感染為性傳播疾病，其感染多見于性生活過早，或多個性伴侶，多次宮腔操作術(shù)等，使陰道環(huán)境發(fā)生改變，毒邪易入侵，因此需進(jìn)行健康教育，正確使用避孕套，若發(fā)現(xiàn)有沙眼衣原體或淋病奈瑟菌的感染或?qū)m頸炎及陰道炎應(yīng)及時(shí)治療。有效阻止毒邪的入侵，則人體康健。若伏毒內(nèi)存，可予蒲公英、地膚子、蛇床子等藥物解毒祛濕，現(xiàn)代藥理研究表明，蒲公英具有抗病毒、抗感染、抗腫瘤的作用，地膚子具有抑菌抗炎的作用，蛇床子有抗菌、抗腫瘤的作用。邪祛則正安，濕、瘀、毒潛在病理因素得到化解，則可有效預(yù)防HR-HPV 感染[18]。

2.3.3 明確體質(zhì)，緩而調(diào)之 體質(zhì)是指人類個體在生命過程中，由遺傳因素和獲得性因素所決定的表現(xiàn)在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能和心理活動方面綜合的相對穩(wěn)定的特性。根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)，將體質(zhì)分型為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9 種類型[19-20]?？芍^大部分為偏頗體質(zhì)，預(yù)示著在一定程度上可反映個體對某些致病因素的易罹性和病理過程中疾病發(fā)展的傾向性。每個人體質(zhì)既稟受于先天，又通過后天獲得，因此既具有相對穩(wěn)定性，又具有動態(tài)可變性?？芍w質(zhì)可調(diào)，與體病相關(guān)，需因人制宜。HR-HPV 感染人群以濕為基礎(chǔ)，因此濕熱體質(zhì)和痰濕體質(zhì)為主的女性，逐步通過食療、運(yùn)動、針灸、中藥等諸多方式逐步調(diào)節(jié)體質(zhì)，減少疾病的易感性[21]。

2.4 既病防變，盡早攔截

定期進(jìn)行子宮頸癌篩查，即定期進(jìn)行HPV-DNA、液基細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢等方式屬于既病防變，為二級預(yù)防，通過此方法可做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。HR-HPV 感染的治療方式多樣，中醫(yī)藥可用于內(nèi)服、局部外用、中藥內(nèi)服聯(lián)合外用及中西醫(yī)結(jié)合等治療方法，在病原體的清除、臨床癥狀的改善、機(jī)體免疫力的提高等方面均有顯著成效[22-24]。有研究探討加味四妙湯治療宮頸人乳頭瘤病毒感染的臨床效果，實(shí)驗(yàn)組給予加味四妙湯治療，對照組給予保婦康栓治療，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組HPV 轉(zhuǎn)陰率為76.92%，對照組HPV 轉(zhuǎn)陰率為50.77%[25]。西醫(yī)常用藥物有重組干擾素α-2b凝膠（尤靖安）、派特靈等，劉恩令教授通過對40 例持續(xù)HR-HPV 感染患者使用派特靈后的臨床觀察，其轉(zhuǎn)陰率達(dá)87.50%，在治療此疾病的過程中往往多采用中西聯(lián)合的治療模式[26]。漢中市中心醫(yī)院對79 例高危型人乳頭瘤病毒感染宮頸病變患者運(yùn)用消疣湯（其組成為：苦參、土茯苓、蛇床子、黃柏、百部、紫草、山豆根、鶴虱）結(jié)合干擾素α-2b 凝膠，其有效率達(dá)91.14%[27]。可見對于HR-HPV 持續(xù)感染的及時(shí)治療亦非常重要，其臨床癥狀的減輕和轉(zhuǎn)陰率的增加，對防止其進(jìn)一步出現(xiàn)宮頸癌極有意義。

2.5 瘥后防復(fù)，扶正固本

由于HR-HPV 感染的反復(fù)性、頑固性，偏頗體質(zhì)在短期內(nèi)的難調(diào)性，在HR-HPV 轉(zhuǎn)陰后，仍需防止其復(fù)發(fā)及后遺癥的出現(xiàn)，因此通過健脾、疏肝、補(bǔ)腎的長期調(diào)理，使臟腑氣血陰陽調(diào)和，逐步使體質(zhì)得到調(diào)整，謹(jǐn)防復(fù)發(fā)。

3 結(jié)語

近年隨著現(xiàn)代健康管理模式的發(fā)展，治未病理念得到廣泛認(rèn)可，且因HR-HPV 持續(xù)感染而就診的患者群體日益增多，因此對其從治未病角度探究具有重要臨床意義，為以后的臨床發(fā)展提供新的診療思路。通過對易罹患HR-HPV 人群潛在病因濕、瘀、毒的祛除，減輕了患者由于此疾患所帶來的痛楚和巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而現(xiàn)代大力提倡HPV 預(yù)防性疫苗接種，對預(yù)防HR-HPV 感染，宮頸CIN2+病變和生殖器疣及對男性肛門生殖器疣等方面均取得有效的預(yù)防效果，解決了困擾廣大女性多年的難題，這也是治未病理念在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的完美體現(xiàn)。中西結(jié)合，雙管齊下，雙重保證，大大降低全國乃至世界宮頸癌的發(fā)病率。