從“腦-心-腎-精室”軸的用藥觀探討羊藿三七方治療陽痿

王 浩 趙 豐 趙 明 杜冠潮 晏 斌 高慶和 任 凱 張繼偉

中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院男科，北京 100091

陽痿最早以“陰痿”“宗筋馳縱”等見于《黃帝內經》，西醫(yī)稱為勃起功能障礙，指男性不能持續(xù)獲得或維持足夠的陰莖勃起以完成滿意性生活，可單獨發(fā)病，也可由慢性前列腺炎等疾病引起[1]。最近一項研究結果與2007 年調查結果相比，我國的陽痿患病率增加了3.5 倍（41.6%比12.1%）[2]。近些年來陽痿發(fā)病率迅猛增長，呈年輕化趨勢[3]。其辨治從單純的“命門火衰”到“從肝論治”“從心論治”“從脾胃陽明論治”等，既表明人們對本病的認識不斷深入，也一定程度反映了生活方式的變化[4]?；诖耍娊淌诮Y合30 余年的臨床經驗，以與男科病發(fā)病最直接、最密切的“腎”作為臟腑辨證的核心，“精室失用”為發(fā)病的最終環(huán)節(jié)，提出“腦-心-腎-精室”軸理論[5]，并根據其用藥特色擬定治療腎虛血瘀型陽痿的羊藿三七方，以“整體與局部同治”為特色，取得顯著的臨床效果[6-7]。

1 陽痿的發(fā)生是陽虛失溫、血脈凝泣而致宗筋失養(yǎng)的過程

1.1 男子屬陽，賴一身陽氣以使性事無礙

陰莖勃起是以腎為基礎，心、肝、脾、肺四臟共同配合的復雜過程，賴陽氣的溫煦和推動[8]。古今醫(yī)家重視調理一身之陽，改善男子性生活質量，如葉天士將“通陽消陰”之法應用于男子性功能障礙，不僅以附子、細辛等溫熱走竄之品通陽補陽，又遵“腎苦燥，急食辛以潤之”之旨，選小茴香、砂仁等通一身之陽，達到助陽的目的[9]。當代學者基于“五臟一體觀”認為勃起的每個環(huán)節(jié)都與五臟氣化有關，無論何臟之氣化，必及于宗筋，方能陽舉[10]。而五臟之氣化也與主推動作用的陽氣密不可分。

1.2 腎為陽之根，可助推勃起功能

人身之火，又稱“少火”，為生理之火，即具有溫煦臟腑、養(yǎng)神柔筋作用的陽氣。清代名醫(yī)柯琴以腎氣丸為“少火生氣”之方[11]，可知腎中之火與“少火”聯系緊密。腎藏先天后天之精，為水火之臟，內寓元陰元陽。《景岳全書》中“五臟之傷，窮必及腎”，即體現腎是“五臟陰陽之本”，心、肝、脾、肺的陽氣依賴腎陽的溫煦和推動，陰莖的勃起也需其激發(fā)。門成福教授臨證多以溫補腎陽之品興陽起痿[12]；孫自學教授亦用仙靈脾、仙茅、肉桂聯合九香蟲等蟲類藥，稟“益火之源，以消陰翳”之意，振奮精室陽氣，使陰器伸縮有度[13]。與其“精室失用，陽痿即生”的理論相一致，即從廣義角度講睪丸外傷、前列腺炎等內生殖器的自身病變或因外力損傷皆可導致陽痿[14]。

1.3 腎陽虛可兼他邪而以血瘀為多

隨著本病病因病機的復雜化，單純的腎陽虛常兼他邪而出現本虛標實的特征，如腎陽不足，溫煦失職，脈絡失養(yǎng)，寒從中生以致寒凝血瘀；腎陽衰憊，火不暖土，濕濁內生，下趨蘊熱或腎陽虧損，肝木失和，疏泄失職，氣機失調等，而陽痿的發(fā)病以腎虛血瘀為多。周安方教授恒以“腎陽虛衰，鼓動無力，血行不暢，勃起維艱”作為本病主因[15]；陳其華教授亦認為四肢皮毛諸竅及腎中生殖之精均賴腎陽氣化溫煦，一旦命火不足，化生氣血失常，往往瘀阻精道，發(fā)為本病[16]。仲景治療虛勞血痹者以腎氣丸為多，亦可知久病腎之陰陽衰憊，血脈失溫、失潤，發(fā)為虛勞干血，當代醫(yī)家廣泛用于男科疾患，療效顯著[17]。

1.4 補腎活血時需以“腦-心-腎-精室”軸為綱

查閱相關文獻，近年來補腎活血法在陽痿中的應用逐漸增多[4]?，F代藥理學研究表明，補腎活血藥物能有效改善分子生物學異常、神經及血管病變，對于糖尿病導致的陽痿具有一定的治療實踐基礎[18]。賀菊喬教授常以補腎活血立法，補腎助陽時稍加活血化瘀之品，療效顯著[19]。以久病必虛，累及腎陽，腎中必瘀，一味補益往往因瘀血未去，助邪更甚，且新血難生?；钛鲱愃幬锏淖饔迷谟陂_通精室腑氣，暢達下焦氣血，并祛除久積之瘀血，逐漸恢復陰莖血流。而單純的補腎陽藥物與活血化瘀藥聯用往往因缺乏對整體辨證的考慮而療效不佳?；凇澳X-心-腎-精室”軸用藥特色，郭軍教授應用補腎活血法時，補腎陽需助一身陽氣，活血亦不可局限于腎。即治療上重視“整體與局部同治”，而要在明辨病機的前提下，選藥對應腦、心、腎等以綜合調理，使選方以平為期，補而不滯，陰陽協(xié)調。

2 羊藿三七方是基于“腦-心-腎-精室”軸用藥思路的選方

羊藿三七方作為中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院男科經驗方，既涵蓋了對上文“腎虛血瘀”型陽痿發(fā)病機制的考量，用藥補腎陽與活血兼顧，又是“腦-心-腎-精室”軸用藥思路的體現，包括其所提倡的腦、心、腎等的整體辨證，以作用于精室，下調宗筋。本方組成：淫羊藿10 g、三七1.5 g、肉蓯蓉10 g、丹參10 g、石斛10 g、川芎6 g、炙甘草6 g、葛根10 g?，F將其用藥特色作如下解析。

2.1 補腎陽且兼顧他臟

基于“腦-心-腎-精室”軸理論的用藥特色，肉蓯蓉-炙甘草-淫羊藿組合可作用于腎陽虛型陽痿患者。肉蓯蓉味甘微溫?！端幮哉摗分醒云洹耙嫠瑁瑦傤伾?，延年”，古今醫(yī)家多言其歸腎，以補腎溫陽，殊不知其可入腦室以填其精。郭軍教授將其與淫羊藿同用，增填精益陽之力，崔學教教授亦常用之充養(yǎng)腎精，治療糖尿病性陽痿[20]。若患者伴性欲不振，可擇血肉有情之品以易之，如徐福松教授恒將鹿角片與淫羊藿聯用，達腦腎同治之目的[21]；炙甘草味甘微溫而善歸心經，《日華子本草》言之可主一切虛損、驚悸，更可“安魂定魄”。仲景之桂枝甘草湯，乃溫通心陽的經典名方，歷代醫(yī)家多認為桂枝發(fā)揮溫助心陽之效，實則甘草亦有，但溫心陽之力尚輕。國醫(yī)大師張志遠認為其可掛帥，奉為君主，發(fā)揮通補心陽且復脈之效，此即與溫陽益氣的炙甘草湯相吻合[22]；淫羊藿主入腎經，《神農本草經》云：“主陰痿絕傷，莖中痛?！薄度杖A子本草》亦言其療“男子絕陽”。焦擁政教授喜用之配伍鹿角、菟絲子、巴戟天等溫治療腎陽虛衰型陽痿[23]?，F代藥理學表明淫羊藿具有雄性激素樣作用，可對陽痿大鼠陰莖生物學異常、血管灌注等產生影響。

羊藿三七方中以肉蓯蓉-炙甘草-淫羊藿調和腦、心、腎之陽，使之一方面直接作用于宗筋，發(fā)揮壯陽之效，另一方面通過促進精室溫煦有源，維持下焦氣血鼓動，間接振奮陰器。且炙甘草藥性緩滯，通陽助心之中又可使肉蓯蓉、淫羊藿的溫陽之力維持尚久。此外，稟內經“陰中求陽”之意，于大隊補陽藥中稍加石斛10 g、葛根10 g，以其益陰之效，《神農本草經》言石斛“強陰”，配合通行十二經脈之葛根，對于糖尿病引起的陽痿，戴寧教授常以之與葛根同用，言降糖之中亦可改善局部微循環(huán)，體現辨證與辨病的結合[24]。

2.2 善活血而疏通周身

在“腦-心-腎-精室”軸的指導下，川芎-丹參-三七組合可調節(jié)腦、心、腎血行，與補陽藥協(xié)同，治療腎虛血瘀型陽痿。川芎辛溫，《神農本草經》謂其“主中風入腦頭痛”，《藥性賦》亦言其“補血清頭”，其上行榮腦之力可知，秦國政教授善用“補腎活血”法恒以川芎為佐引，條達上焦氣血，并以之入腦竅與疏肝藥配伍行解郁寧神之效[25]；另有學者治療陽痿時基于“從香論治”之法，妙用川芎開腦竅、醒神志，并從“氣血聞香則行”的角度，認為川芎的辛香之性可促進氣血運行，使陰部氣血運行流暢[26]。丹參性涼以其色赤而主歸心經，《本草綱目》謂其“通心包絡”，宋春生教授以“通痹治痿”之法，將丹參作為主藥，配合其他活血涼血之品，治療血瘀型陽痿，以其化瘀之中又兼寧心安神之力，對于陽痿日久精神因素明顯者甚佳[27]；王萬春教授認為陽痿患者常伴心煩等全身癥狀，而以丹參為佐助之品隨證治之[28]；三七甘微苦而性溫，《本草再新》言其入腎經，歷代醫(yī)家用之通利下焦血脈，如李時珍謂其治療“血痢，崩中，經水不止，產后惡血不下”諸癥。當代中醫(yī)名家崔學教教授言其補血第一，可散瘀以生新血，在腎虛血瘀型陽痿的治療中配合丹參以及其他補腎溫陽之品達到心腎同治的目的[29]。

羊藿三七方以“川芎-丹參-三七”組合暢達腦、心、腎之血脈，調節(jié)機體上下血行，達到整體治療的目的，并可行鹿角片、石斛之滯，使補中有通，而其中，丹參、石斛皆為涼潤之品，防止久服生熱之弊。三者活血而不耗血，祛瘀而非逐瘀。

3 善加減而增強療效

本方以“補腎助陽、活血化瘀”為功效，治療腎虛血瘀型陽痿，多見陰莖痿軟不舉，或舉而不堅，或堅而不久，伴性欲淡漠，腰膝酸痛，倦怠乏力、四末不溫，畏寒怕冷，小便清長，小腹或陰囊刺痛，舌質黯紅邊有瘀斑，脈沉細等。若伴入睡困難，可去石斛，加用“貫葉金絲桃-酸棗仁-五味子”組合與本方其他補陽藥物陰陽同滋，交感互藏；焦慮抑郁等情志因素明顯者，可以清虛靈動之花類藥為佐助，選用辛夷花-合歡花-丁香花組合，解郁結而善行氣，同時藥性偏溫，謹遵“寒者熱之”治則；若患者乏力、自汗出，且便溏納呆等，此乃脾腎衰憊，火不暖土，方中宜去涼潤之石斛、丹參，增益智仁-桂枝-制附子組合溫一身之陽，并根據氣虛程度增生黃芪15～30 g 扶正固表；此外，對于小腹、會陰等局部刺痛較重者，此為陽虛寒凝，瘀血難化，羊藿三七方雖為補腎活血之劑，然其活血力度不大，可增川芎至15 g，并酌加色赤歸心之紅花、善泄下焦瘀濁之酒大黃等以增逐瘀止痛之效，兼顧周身血行，必要時可聯用土鱉蟲、蜈蚣等搜風剔絡之品。

4 病案舉隅

患者，36 歲，主因陽事舉而不堅6 年，加重2 月余，于2021 年5 月10 日來中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院就診，患者自述近2 個月來偶有晨勃，勃起硬度Ⅱ級，插入困難，既往有糖尿病病史2 年，血糖控制不佳，餐前空腹血糖8～10 mmol/L。曾自服“壯陽”類藥物，癥狀未見明顯改善。刻下癥見：勃起不堅，難以完成性生活，腰酸乏力，畏寒肢冷，偶有太息，情志不佳，性欲低下，心悸多夢，納可，大便稍溏，不成型，舌質暗有瘀斑，苔白，脈沉細無力。輔助檢查：RigiScan 陰莖硬度測試：勃起硬度Ⅲ級；間斷性勃起狀態(tài)。中醫(yī)診斷：陽痿，腎虛血瘀證。予羊藿三七方加減，處方：淫羊藿15 g、三七3 g（沖服）、肉蓯蓉10 g、鹿角片10 g、桂枝10 g、炙甘草10 g、黑附子6 g、益智仁6 g、貫葉金絲桃6 g、酸棗仁30 g、五味子10 g、生黃芪15 g、生姜10 g、大棗15 g、葛根15 g，14 劑，水煎服。囑其于內分泌科就診，制訂相關降糖方案。

二診（2021 年5 月24 日）：患者服藥后勃起硬度Ⅲ級，2 周內性生活3 次，其中2 次中途疲軟。但可再次勃起完成性交，睡眠可，心悸好轉，腰酸乏力減輕，畏寒肢冷減輕，仍有情緒低落，納可，大便成型，自述近2 日偶有口干，觀其舌質稍紅，仍有瘀斑，脈沉按之減。處方去黑附子、生黃芪、桂枝、益智仁，加丹參10 g、辛夷花6 g、合歡花15 g、丁香花6 g。14 付，水煎服。

三診（2021 年6 月7 日）：復診勃起硬度Ⅲ級，可完成性生活，服藥期間性生活2 次，中途未有疲軟，信心大增，無情緒低落及畏寒表現，腰酸乏力好轉，口干癥狀消失，觀舌質稍紅，苔薄白，脈沉力可，以羊藿三七方原方30 劑鞏固療效。

按語：既往治療腎虛血瘀證，多通過補腎活血方法入手，而忽略心、腦之神以及重視整體的辨治特色?；颊叱踉\時結合癥狀及舌脈表現辨為腎虛血瘀證無疑，陽虛稍重，瘀血癥狀較輕，故以羊藿三七方加減，去川芎、丹參等活血之品，增益智仁-桂枝-黑附子組合以辛甘化陽，溫助一身之陽。患者伴失眠、情志不暢，加“貫葉金絲桃-酸棗仁-五味子”組合解郁安神，以其平和之性以顧標，并易原方石斛為五味子，以其性溫可交通心腎，并兼止瀉之效，更加生黃芪、生姜、大棗補益中氣，促進脾胃運化。二診時患者癥減，情緒如前，然出現口干等表現，結合舌脈，考慮處方偏于溫熱，然患者陽氣漸復，兼情緒不佳，郁證不解，故易“益智仁-桂枝-黑附子”組合為“辛夷花-合歡花-丁香花”組合以輕靈平和之性，協(xié)丹參解郁寧神，并去黃芪之升燥。三診患者勃起轉佳，腰酸乏力、畏寒、情志不遂等整體癥狀消失，觀舌脈知陽氣來復，此時即可予羊藿三七方原方補通結合，涼溫并用。

5 小結

基于此，羊藿三七方以補腎活血之效深合腎陽虛血瘀型的病因病機，以使精室通利，宗筋受陽氣、血液之養(yǎng)。并遵“以平為期”之旨，用藥對應相關臟腑，補陽而不至溫燥，化瘀而不傷陰血等，與前文“腦-心-腎-精室”軸所強調的“整體調節(jié)”相一致，同時也是其用藥特色的重要組成部分。臨證中結合本型患者的自身特點，選用相關組合用藥，進行巧妙配伍，靈活掌握用量，有利于患者的向愈。此外，結合“腦-心-腎-精室”軸“整體與局部同調，心身同治”的辨治特色，充分挖掘其用藥規(guī)律，對于其他男科疾病的診治亦值得借鑒[30]。