腹腔高壓和腹腔間室綜合征的中醫(yī)治療研究進展

楊思雯 李思耐,2 宋麥芬

1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.北京市中醫(yī)研究所，北京 100010

腹腔高壓是持續(xù)或反復的腹內(nèi)壓病理性升高≥12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；當腹內(nèi)壓升高＞20 mmHg 并伴有新發(fā)的器官功能不全或衰竭時則被定義為腹腔間室綜合征（abdominal compartment syndromes，ACS）[1]。腹腔高壓及腹腔間室綜合征在重癥監(jiān)護治療病房（intensive care unit，ICU）發(fā)生率高達33%，且是ICU 死亡的獨立預測因子，與嚴重的器官衰竭（尤其是腎臟和呼吸系統(tǒng)衰竭）及重癥監(jiān)護病房住院時間延長顯著相關(guān)[2]。西醫(yī)治療以清空腹腔臟器內(nèi)容物等為主，多用甘油灌腸排便、二甲硅油排氣，收效甚微；或以外科手術(shù)等有創(chuàng)治療，雖然能使臨床癥狀迅速緩解，但是存在增加感染機會及發(fā)生內(nèi)臟水腫等風險，且手術(shù)治療費用高，因而存在一定局限性[3]。對于不能耐受手術(shù)或西藥治療有限的患者，中醫(yī)藥治療具有一定優(yōu)勢，被臨床廣泛應用。中醫(yī)對于腹腔高壓的認識可歸為“腹脹”“脹滿”等。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就對其有記載，《素問·陰陽應象大論》 曰：“寒氣生濁……濁氣在上，則生瞠脹?！薄队子准伞分杏浻小胺蛎洕M者，腹脹氣滿也。由于脾肺氣虛，不能健運，所以作脹也。有虛脹、實脹、熱脹、寒脹?！?，提出脹滿有虛、實、寒、熱之分，但主因氣機不暢。另外，《素問·繆刺論》中載“人有所墮墜,惡血留內(nèi)，腹中滿脹，不得前后”，提出血瘀亦為其因?，F(xiàn)代醫(yī)家對其認知基本一致，認為其病因起于情緒、飲食不節(jié)，內(nèi)傷肝、脾、肺三臟，形成或氣滯或氣虛的氣機運行不暢的病機特點，氣聚于中焦，致血行不暢、津液內(nèi)阻，進而形成血瘀、痰濁，氣反為之所困，發(fā)為腹脹，日久又可郁而化熱[4]。

1 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)在治療腹腔高壓和腹腔間室綜合征方面確有優(yōu)勢，且形式多樣，包括中藥飲片口服、針灸、中藥灌腸及中藥外敷等多種治療方式。

1.1 中醫(yī)內(nèi)治法

中醫(yī)飲片內(nèi)治以通腑理氣為主，結(jié)合患者其他伴隨癥狀，辨證施治，主要以“承氣方類”加減多見，承氣方類以“大承氣湯”為底方加減而成，除大承氣湯外，還包括柴芍承氣方、黃龍湯、小承氣湯、桃核承氣湯等。其中，大承氣湯方主要以治療膿毒癥及重癥胰腺炎所致腹腔高壓和腹腔間室綜合征為主；一項納入11 項研究共863 例患者的meta 分析[5]證實大承氣湯可有效緩解腹腔高壓癥狀，縮短住院時間，其療效優(yōu)于單獨的西醫(yī)常規(guī)治療。

大承氣方首見于《傷寒論》，載曰：“腹?jié)M不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯?！薄按笙潞螅呷詹淮蟊?，煩不解，腹?jié)M通者，此有燥屎也……本有宿食故也，宜大承氣湯?！奔粗髦胃姑浘馨矗粗畡t硬，伴有痞滿、大便干燥之癥。鐘雄利等[6]通過研究指出，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服大承氣湯可以明顯降低重癥急性胰腺炎患者的腹內(nèi)壓及白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、IgA 等炎癥指標。白雪松等[7]、李長輝等[8]認為大承氣湯可有效降低嚴重膿毒癥并發(fā)腹腔間室綜合征患者IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α 等促炎性細胞因子的表達，同時增強抑炎因子IL-4、IL-10、IL-13的表達，減輕腹內(nèi)壓。萬美華等[9]通過動物實驗從組織病理等角度驗證了大承氣湯可以改善炎癥損傷，可以通過降低腹內(nèi)壓減輕重癥胰腺炎所致的急性肺損傷。

大承氣方由大黃、芒硝、厚樸組成，其中大黃可清除氧自由基及炎癥介質(zhì)[10-11]，表現(xiàn)為在負性調(diào)節(jié)促炎性細胞因子的同時正性調(diào)節(jié)抗炎細胞的表達[12]；芒硝可通過對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的抑制作用加強抗炎效果[13]。另外，芒硝還可通過其所含的硫酸根離子成分不易被腸道吸收的特點，在腸道內(nèi)形成高滲鹽環(huán)境，保持一定水分，使腸道機械性擴張，腸蠕動加快[13]。除此之外，腸道菌群移位也是加重腹腔高壓的潛在機制，研究發(fā)現(xiàn)大黃、芒硝等還可調(diào)節(jié)腸道菌群，進而減緩腹內(nèi)壓增高[14]。

相對于大承氣湯主要針對“痞、滿、燥、實”之癥，小承氣湯對應之癥實熱結(jié)聚輕且有痞滿而燥熱不甚。小承氣湯由大承氣湯去芒硝化裁而來，中醫(yī)認為手術(shù)及麻醉會對元氣造成創(chuàng)傷，且術(shù)后熱結(jié)之候多不如膿毒癥、重癥胰腺炎等熱結(jié)之甚，所以臨床多用小承氣湯調(diào)節(jié)術(shù)后腹腔高壓及胃腸功能紊亂。多項研究[15-16]均證實小承氣加減用于防治術(shù)后腸梗阻效果顯著，可改善腹腔高壓癥狀，縮短其發(fā)生時間，減低腹內(nèi)壓。另外，值得關(guān)注的是臨床多以桃核承氣湯治療骨折后腹腔高壓[17-18]，因骨折所并發(fā)的腹腔高壓、便秘多因跌仆損傷，血脈破損，瘀血停滯化熱，與燥屎相結(jié)，腑氣不通所致；同時瘀熱傷津，腸道失于濡潤，傳導失常。正如《素問·繆刺論》所言“惡血留內(nèi)，腹中滿脹”，故其治以破瘀泄熱。

臨床上也常在通腑基礎(chǔ)上配以益氣扶正溫陽之藥治療腹腔高壓，張松等[19]認為ICU 危重癥患者之器官衰竭多與陽氣不足有關(guān)，應治以通為法，攻補兼施，溫陽通腑，活血化瘀；其通過臨床研究指出，使用大黃附子細辛湯聯(lián)合大承氣湯可有效降低腹內(nèi)壓及減少腹腔高壓的發(fā)生。黃龍湯始記于《傷寒六書》，以大承氣湯配以扶正之要藥，陳波等[20]通過一項單中心隨機對照研究指出，與常規(guī)治療比較，加用黃龍湯可明顯減輕患者的腹腔高壓，降低病死率。

1.2 中醫(yī)外治法

1.2.1 針刺治療 針刺治療主要基于“四時百病，胃氣為本”之論，多選用“足三里、中脘、商丘、公孫”等，功用健脾、理氣。劉毅等[21]、張詩元[22]分別通過隨機對照試驗指出，常規(guī)治療（胃腸減壓、禁食水、腸外營養(yǎng)及糾正水電解質(zhì)紊亂）聯(lián)合針灸足三里、中脘、內(nèi)關(guān)、天樞、氣海、神闕的或電針足三里、天樞、中脘、上下巨虛等穴治療可有效降低機械通氣伴腹腔高壓患者的腹內(nèi)壓，從而減少患者機械通氣時間，縮短療程。

穴位注射作為針刺的另一種形式，使用小劑量西藥進行穴內(nèi)注射，臨床上多用足三里穴位注射新斯的明的方法治療危重癥患者胃腸功能障礙及術(shù)后腹腔高壓、不完全腸梗阻等。新斯的明的抗膽堿酶作用顯著，其通過直接作用于細胞膽堿能受體興奮胃腸平滑肌，既可促進胃腸蠕動，又可通過刺激穴位達到健脾理氣之功。明敏等[23]將100 例膿毒癥腸功能障礙患者分為治療組和對照組，分別加用足三里穴位注射新斯的明治療和給予西醫(yī)常規(guī)藥物治療，治療組腹腔壓力、死亡率等明顯低于對照組。

1.2.2 中藥灌腸治療 灌腸療法，古時稱之為導法，首見于東漢時期，《傷寒論·辨陽明病脈證并治》中就有記載：“陽明病，自汗出……當須自欲大便，宜蜜煎導而通之；若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。”在中醫(yī)“六腑以通為順”“肺與大腸相表里”的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代藥理學特點，改善機體炎癥反應，調(diào)節(jié)腸黏膜通透性及腸道菌群移位。現(xiàn)代醫(yī)學認為，灌腸療法局部藥物濃度高，藥物的有效成分可直接作用于靶器官，藥物生物利用度高；同時又避免了肝臟的首過效應及胃酸、消化酶對藥物的影響。中醫(yī)藥治療腹脹，尤其是重癥患者并發(fā)的腹腔高壓確有療效[24]。藥物多選用大黃單味藥及大承氣湯類方等，主以通腑泄熱理氣為主。王大禹等[25]通過隨機對照試驗指出，復方大承氣湯灌腸可降低腹內(nèi)壓，并提出疾病早期應用優(yōu)勢更為突出。朱正林[26]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用柴芍承氣湯灌腸治療重癥頑固性腹脹患者，中藥灌腸組治療周期明顯短于常規(guī)治療組，中藥灌腸組總有效率為96.77%，高于常規(guī)治療組的77.42%（P ＜0.05）。馬建波[27]采用柴芍承氣湯灌腸治療重癥急性胰腺炎合并腹腔間室綜合征，其中有21 例試驗組患者收獲顯著效果，其癥狀及血氣指標明顯改善，臨床總有效率達90.48%，與劉炳煒等[28]的研究基本一致。另外，張明等[29]、黃阿方等[30]研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用大承氣湯灌腸可有效減輕急性胰腺炎患者腹腔壓力，減少腹腔高壓和腹腔間室綜合征發(fā)生率。

1.2.3 中藥外敷治療 考慮到操作的簡便性，中藥外敷多善用單味藥外敷，多芒硝為主?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記有“芒硝，味苦，寒。主治百病，除寒熱邪氣，逐六腑積聚，結(jié)固留癖”。李莉[31]通過隨機對照試驗指出，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上外敷芒硝可通過減輕腸壁水腫進而減輕腹內(nèi)壓，有效率達93.75%。

2 總結(jié)

研究證實[2,32-33]腹腔高壓是ICU 死亡率的獨立預測因子，可與腎臟、呼吸系統(tǒng)等器官衰竭、ICU 住院時間密切相關(guān)，因此需要及時、積極的處理。雖然手術(shù)治療能夠迅速改善，但也存在手術(shù)禁忌證、有創(chuàng)痛苦、治療費用高等局限性。針對不能耐受手術(shù)、術(shù)后風險過大、西醫(yī)非手術(shù)治療效果有限等原因，中醫(yī)藥療法逐漸被關(guān)注。結(jié)合患者手術(shù)病史、誤吸風險等諸多因素，可選用一種或多種中醫(yī)特色療法辨證施治，效果顯著。李志新等[34]使用飲片內(nèi)服、灌腸、穴位注射等多法聯(lián)用在48 h 內(nèi)有效治療1 例重癥胰腺炎合并腹腔間室綜合征患者，使其生命體征迅速平穩(wěn)。雖然各項研究表明中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢明顯，但是目前的研究受到了較小的樣本規(guī)模和實驗設計的限制，可能導致研究結(jié)果的偏差，要真正推廣于臨床，還需要更多的臨床和基礎(chǔ)研究支持。