Nuss手術矯治漏斗胸的研究進展

唐激楊

（遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院遵義市第一人民醫(yī)院胸外科，貴州 遵義 563002）

漏斗胸（pectus excavatum，PE）是臨床上常見的以胸壁凹陷為主要特征的先天性胸壁畸形。進行外科手術是臨床上矯治PE 唯一有效的方法。1998 年，Nuss 用微創(chuàng)手術對PE 患者進行修復治療，取得良好的中期和遠期效果。近年來，隨著Nuss 手術在臨床上的廣泛開展及相關設備的不斷改進，該手術的指征被逐漸放寬，手術方案也得到持續(xù)的改進。本文對用Nuss 手術矯治PE 的研究進展綜述如下。

1 Nuss 手術的由來

Nuss[1]的研究發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病患者胸廓的外觀可隨著其病程的增加呈桶狀改變。這一研究結果提示，成年人的胸廓也具有一定的順應性和可塑性。因此，Nuss認為，對于PE 等軟骨畸形，完全可通過不切開胸壁、不切除軟骨、不進行胸骨截骨等方式進行治療。在這一思路的指導下，Nuss 對42 例15 歲以下的PE 患者進行了微創(chuàng)手術治療，取得滿意的遠期療效。

2 Nuss 手術的分類

2.1 經典Nuss 手術

進行經典Nuss 手術的方法為：對患者進行靜脈復合麻醉及雙腔氣管插管后，協(xié)助其取仰臥位，使其雙上肢保持外展位，充分暴露其雙側的胸壁。在患者兩側胸壁的腋前線和腋后線之間、胸骨凹陷最低點的同一水平處各做一個長約1.5 ～2.5 cm 的橫行切口。逐層分離右側切口的皮膚及皮下組織至肋間隙，將肌瓣游離至同側凹陷處的邊緣。用5 mm 的Trocar 在右側胸壁切口下方、第1 至第2 肋的間隙進行穿刺，建立人工氣胸，置入胸腔鏡。在胸腔鏡直視下，經凹陷處的邊緣導入引導器。將引導器緊貼前胸壁，從縱隔的胸膜外側小心地游離胸骨后凹陷（避免損傷因胸壁畸形壓迫而發(fā)生移位的心肺和大血管），經胸骨左側的凹陷邊緣將其穿出胸腔，至左側胸壁的切口。在胸腔鏡的監(jiān)視下，將已塑形的支撐板凹面向前經胸骨后拖至右切口后，將其翻轉180°，使其撐起凹陷的胸骨。用固定器對支撐板的兩側進行固定。與傳統(tǒng)的PE 矯治手術相比，經典Nuss手術具有操作簡單、切口小、外觀好、創(chuàng)傷輕、術后患者恢復的速度快等優(yōu)點。

2.2 非胸腔鏡輔助的兩切口Nuss 手術

進行非胸腔鏡輔助的兩切口Nuss 手術的麻醉方法為靜脈復合麻醉及單腔氣管插管。進行該手術無需胸腔鏡的輔助，故僅需在患者雙側的胸壁各做一個切口，無需對其右側胸壁下方的肋間進行穿刺。在進行該手術的過程中，導入引導器的方向與進行經典Nuss 手術相反，其他的操作步驟與之相同。由于該手術在胸膜外操作，術后不用為患者留置引流管。與經典Nuss 手術相比，該手術的創(chuàng)傷性更小、術后患者恢復的速度更快。但該手術對手術醫(yī)生操作技巧的要求更高，術后患者并發(fā)癥的發(fā)生情況受手術醫(yī)生專業(yè)技能的影響更大。而且，經典Nuss 手術對麻醉的要求更高，術中需對患者進行雙腔氣管插管單肺通氣，或為其建立人工氣胸，故可增加麻醉的風險，升高其手術相關并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著非胸腔鏡輔助的兩切口Nuss 手術的不斷完善，該手術將成為矯治PE 的新選擇，并在臨床上得到推廣和應用。

2.3 非胸腔鏡輔助的劍突下小切口Nuss 手術

非胸腔鏡輔助的劍突下小切口Nuss 手術具有安全可靠、操作簡便、費用低等優(yōu)點，適合在尚未開展胸腔鏡手術的醫(yī)院推廣應用。與非胸腔鏡輔助的兩側切口Nuss 手術相比，該手術除了需在患者胸壁的兩側各做一個切口外，僅需在其劍突下做一個長約1.5 cm 的縱行切口。該手術采用“橫膈膜中心鍵牽拉胸骨理論”，在離斷存在于部分PE 患者胸骨體下段和劍突區(qū)的纖維組織后，明顯抬高了其凹陷的胸骨。在進行該手術的過程中，手術醫(yī)生可經劍突下切口，利用手指引導胸膜外的操作，可減少患者胸膜、心包和心臟發(fā)生損傷的風險，極大地降低其術后并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，該手術未應用胸腔鏡，在引導器穿過患者的前縱隔時，手術醫(yī)生利用手指保護其胸膜和肺部，可極大地降低其心肺損傷的發(fā)生率。

2.4 胸腔鏡輔助的劍突下小切口Nuss 手術

與經典Nuss 手術相比，胸腔鏡輔助的劍突下小切口Nuss 手術還需在患者的劍突下做一個長約1.5 cm 的縱行切口。該手術同樣采用了“橫膈膜中心鍵牽拉胸骨理論”，通過離斷患者胸骨后及劍突后粘連的纖維組織，有效地“擴大”了其前縱隔的空間，并在胸腔鏡的引導下、經劍突下切口探入手指的保護下，引導支撐板通過。該手術在治療胸骨和心包之間存在粘連的復發(fā)性PE、法洛氏四聯(lián)癥根治術后等難治性PE 中均發(fā)揮了良好的療效。另外，該手術避免了支撐板對心臟和心包的損傷，可保障手術的安全性。

2.5 胸腔鏡輔助的兩切口Nuss 手術

胸腔鏡輔助的兩切口Nuss 手術具有切口外形較美觀、操作簡單、手術持續(xù)時間短、療效好、安全性高等優(yōu)點。與經典Nuss 手術相比，該手術減少了右側胸壁切口下方的肋間穿刺孔，在不擴大左側胸壁切口的情況下，在切口稍大（＜2 cm）的一側放置固定器、胸腔鏡和擴展鉗（為了方便手術操作和擴大視野，一般選用5 mm 的Trocar 和30°的胸腔鏡），并將胸腔鏡的進入點選在腋前線的水平處。該手術視野清晰，更容易觀察到對側出胸點的情況。而且，經手術切口置入胸腔鏡可及時發(fā)現(xiàn)并減少膈肌損傷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

3 進行Nuss 手術的指征、禁忌證及患者年齡的選擇

3.1 進行Nuss 手術的指征

進行Nuss 手術需滿足以下2 個或2 個以上的條件：1）患者的胸壁呈明顯的漏斗形，胸壁凹陷的深度＞2 cm。對患者進行CT 檢查的結果顯示，其HI（國際通用的判斷PE 的畸形指數）＞3.25。2）對患者進行肺功能檢測的結果顯示，其存在限制性或阻塞性通氣功能障礙。3）對患者進行心電圖檢查或超聲心動圖檢查的結果顯示，其存在不全性右束支傳導阻滯、二尖瓣脫垂等異常。4）患者胸壁畸形的癥狀呈進行性加重。5）患者從心理上無法忍受自身的病情。6）術后病情復發(fā)的PE 患者。進行Nuss 手術的最佳適應證為廣泛對稱性PE，尤其是合并有扁平胸的PE。廣泛對稱性PE 患者胸骨和肋軟骨之間的夾角不大，便于用支撐板將其胸壁抬起。非對稱性PE 患者可按照其自身的形狀進行胸壁塑形，并采用傳統(tǒng)的Nuss 手術為其置入支撐板。另外，在采用Nuss 手術治療PE 時，可利用計算機三維成像技術指導支撐板的彎制，從而為患者制定個體化的治療方案，獲得更為理想的矯治效果。

3.2 進行Nuss 手術的禁忌證

進行Nuss 手術的禁忌證主要包括以下幾個方面：1）患者存在合并癥、可能同時開胸進行其他的手術。2）患者的年齡＜3 歲。3）患者的HI ＜3.0、胸壁凹陷的程度較輕、無癥狀。4）患者的胸壁嚴重不對稱、局部凹陷嚴重。5）患者合并有結締組織疾?。ㄈ珩R凡綜合征）、脊柱側彎畸形、切口附近皮膚及軟組織感染。6）患者對該手術中所使用的支撐材料過敏。

3.3 進行Nuss 手術患者年齡的選擇

當前推薦的進行Nuss 手術患者的適宜年齡為5 ～20 歲。部分專家認為，6 ～12 歲是進行該手術患者的最佳年齡。其原因為，12 歲以下兒童的胸廓較柔韌、彈性及順應性均較好，利于術中操作及術后恢復。不過，由于該手術不需切除患者的肋軟骨及進行胸骨截骨，可避免其發(fā)生嚴重的術后并發(fā)癥，故年齡不是制約該手術進行的絕對因素。另外，對于合并有心肺功能障礙、胸壁畸形進展明顯的患者，應提前對其進行手術治療，并同期解除其心肺壓迫的癥狀，以改善其心肺的功能。

4 Nuss 手術的療效評定標準

臨床上將用Nuss 手術矯治PE 的療效分為優(yōu)、良、可、差四個等級。優(yōu)：指治療后，患者的胸壁恢復正常的外形。良：指治療后，患者的胸壁僅存在輕微的凹陷?？桑褐钢委熀?，患者的胸壁存在中度凹陷。差：指治療后，患者的病情復發(fā)且嚴重，其必須接受進一步的治療。曾騏等[2]的研究指出，采用Nuss 手術治療兒童PE 的療效評估條件包括：1）對患兒進行胸部X 線片檢查的結果顯示，其胸骨上抬。2）其胸廓的外觀改善。3）患兒及其家長對治療效果滿意。4）其胸廓飽滿、伸展、有彈性。治療后，患兒若滿足上述的4 個條件，則其治療效果為優(yōu)?；純喝魸M足上述的3 個條件，則其治療效果為良?；純喝魸M足上述的2 個條件，則其治療效果為中?；純喝粑礉M足或滿足上述的1 個條件，則其治療效果為差。Uemura 等[3]提出了對Nuss 術后支撐板位置進行評定的標準，包含優(yōu)、良、差三個等級。優(yōu)：術后，患者的支撐板垂直于其胸骨。良：術后，患者支撐板的旋轉角度＜45°。差：術后，患者支撐板的旋轉角度達90°。劉威等[4]根據術后患者胸骨凹陷的情況將用Nuss手術治療PE 的療效分為優(yōu)秀、良好、一般、失敗四個等級。優(yōu)秀：治療后，患者兩側的胸壁對稱，胸骨無凹陷。良好：治療后，患者胸壁殘留的凹陷深度＜術前的20%。一般：治療后，患者胸壁殘留的凹陷深度為術前的20% ～50%。失敗：治療后，患者胸壁殘留的凹陷深度＞術前的50%。

5 Nuss 手術主要的并發(fā)癥及預防措施

Nuss 手術中主要的并發(fā)癥包括肋間隙撕裂、胸骨骨折、心包穿孔、心臟貫通傷、膈肌及肝臟損傷等。Nuss 術后主要的并發(fā)癥包括氣胸、皮下氣腫、出血、胸腔積液、心包積液、切口感染、變態(tài)反應、肺炎、胸膜炎、心臟損傷、胸廓內動脈假性血管瘤、固定器滑脫、支撐板移位及術后獲得性脊柱側彎等。氣胸是Nuss 術后最常見的并發(fā)癥。在該手術結束前有效地膨肺、經胸膜外路徑進行手術操作可減少氣胸的發(fā)生。Nuss 術后支撐板移位或旋轉的發(fā)生率約為5%，少數患者需取出支撐板接受二次矯形治療。為了防止患者接受二次矯形治療，可采用以下幾種措施來固定支撐板：1）在支撐板的雙側安放固定片。2）在支撐板的單側安放固定片。3）將支撐板的雙側捆綁在肋骨上。4）在將支撐板的雙側固定好后，將其近胸骨側與一側的肋軟骨進行固定。由于支撐板在通過胸骨時可損傷胸廓內的血管，導致出血發(fā)生，故在進行該操作時，應在胸腔鏡輔助下將支撐板細致地游離出胸骨，然后對胸廓進行檢查，以防術后出血的發(fā)生。在經左側胸壁的切口置入胸腔鏡時，在胸腔鏡直視心臟的前提下進行操作可提高手術的安全性。Nuss 術后感染的發(fā)生率僅為1.2%，由支撐板所致感染的發(fā)生率為0.7%。植入物的使用可增加患者術后切口感染的發(fā)生風險。患者一旦發(fā)生切口感染，需立即為其取出植入物。術中嚴格進行無菌操作、術后及時使用抗生素可減少由植入物所致術后切口感染的發(fā)生。另外，術后病情復發(fā)、取出支撐板困難等屬于Nuss 術后罕見的并發(fā)癥，臨床上亦有相關的報道。

6 總結與展望

Nuss 手術的出現(xiàn)使得PE 的治療進入了微創(chuàng)時代。該手術易于掌握、矯形效果令人滿意，在國內外臨床上得到廣泛的推廣和應用。但該手術可引發(fā)心臟、膈肌和肝臟損傷等嚴重的并發(fā)癥，需引起相關研究人員的注意。目前，PE 仍是一種病因不明確的疾病。如何從源頭上防治PE，降低其發(fā)病率，仍是臨床上研究的重點。