醫(yī)療行業(yè)價(jià)值鏈理論及其政策應(yīng)用研究進(jìn)展

王諾貝

(華東醫(yī)院財(cái)務(wù)處,上海 200040)

1 價(jià)值鏈理論及其演進(jìn)

價(jià)值鏈一詞最早由Michael E.Porter在《競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)》一書(shū)中提出，主要用于分析單個(gè)企業(yè)的價(jià)值活動(dòng)，即企業(yè)本身的利潤(rùn)創(chuàng)造過(guò)程。波特指出企業(yè)的價(jià)值活動(dòng)分為兩大類(lèi)：與企業(yè)主業(yè)務(wù)和服務(wù)相關(guān)的基本活動(dòng)和協(xié)助基本活動(dòng)進(jìn)行的輔助活動(dòng)。并提出企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力由整條價(jià)值鏈決定，而不是由價(jià)值鏈的某個(gè)環(huán)節(jié)決定，即企業(yè)價(jià)值鏈理論，又稱(chēng)傳統(tǒng)價(jià)值鏈理論[1]。

Michael E.Porter在企業(yè)價(jià)值鏈基礎(chǔ)上，提出企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)不僅取決于其內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈，也取決于一個(gè)大的價(jià)值系統(tǒng)(產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈)，從而形成產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈理論。該理論主要研究?jī)蓚€(gè)方面：一是產(chǎn)業(yè)鏈內(nèi)部在價(jià)值創(chuàng)造環(huán)節(jié)上各企業(yè)之間的組合和相關(guān)聯(lián)系的變化；另一個(gè)是產(chǎn)業(yè)鏈外部經(jīng)濟(jì)情形發(fā)生變化對(duì)產(chǎn)業(yè)鏈結(jié)構(gòu)的影響[2]。

英國(guó)學(xué)者Hines Petal將價(jià)值鏈理論的研究范圍進(jìn)一步拓寬至產(chǎn)業(yè)總體范圍，并將顧客和原材料供應(yīng)商納入其中，他認(rèn)為“顧客對(duì)產(chǎn)品的需求應(yīng)該是生產(chǎn)的目標(biāo)和終點(diǎn)，而利潤(rùn)是滿足這一目標(biāo)的副產(chǎn)品”，并由此提出“集成物料價(jià)值的運(yùn)輸線”。目前，學(xué)術(shù)上將海因斯有關(guān)價(jià)值鏈的研究定義為新價(jià)值鏈理論[3]。

隨著信息技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展，信息對(duì)企業(yè)價(jià)值的創(chuàng)造變動(dòng)越發(fā)重要。JeffereyF.Raypot和John J.Sviokla將實(shí)物價(jià)值鏈以信息的形式反映在虛擬的信息世界里，提出虛擬價(jià)值鏈的觀點(diǎn)，該觀點(diǎn)認(rèn)為虛擬價(jià)值鏈的產(chǎn)品本身就是信息，它不僅能幫助管理者管理實(shí)物價(jià)值鏈，創(chuàng)造附加值，同時(shí)也能創(chuàng)造價(jià)值[4]。

David Bovet在《價(jià)值網(wǎng)：打破供應(yīng)鏈、挖掘隱利潤(rùn)》一書(shū)中提出價(jià)值網(wǎng)理論。該理論指出在專(zhuān)業(yè)化分工的生產(chǎn)服務(wù)模式下，通過(guò)一定的價(jià)值傳遞機(jī)制，將處在價(jià)值鏈上不同階段而又彼此聯(lián)系的企業(yè)和利益關(guān)聯(lián)方組合在一起，共同為顧客創(chuàng)造價(jià)值[5]。

隨著時(shí)代的發(fā)展，學(xué)者對(duì)Porter的基本價(jià)值鏈概念進(jìn)一步延伸形成現(xiàn)代價(jià)值鏈理論，該理論的主要內(nèi)容是在傳統(tǒng)價(jià)值鏈理論基礎(chǔ)上吸收包括知識(shí)經(jīng)濟(jì)、信息技術(shù)、各種現(xiàn)代化管理思想和方法而形成的，以追求顧客價(jià)值最大化為目標(biāo)，運(yùn)用基本價(jià)值鏈思想，從不同視角探討價(jià)值實(shí)現(xiàn)的創(chuàng)新思想和方法[6]。

2 醫(yī)療行業(yè)價(jià)值鏈理論

醫(yī)院作為特殊的服務(wù)行業(yè)，其價(jià)值鏈的定義也有所不同。易學(xué)明、金潔提出醫(yī)院價(jià)值鏈理論是將醫(yī)院的文化、技能、服務(wù)等元素結(jié)合起來(lái)，轉(zhuǎn)化為流動(dòng)的價(jià)值,最終以服務(wù)客體的價(jià)值觀來(lái)評(píng)估和確定醫(yī)院的價(jià)值[7]。在此基礎(chǔ)上，有學(xué)者提出醫(yī)院價(jià)值鏈會(huì)計(jì)理論，金千提出醫(yī)院價(jià)值鏈會(huì)計(jì)是通過(guò)分析、收集、加工、存儲(chǔ)各個(gè)“鏈”上的信息，實(shí)施對(duì)醫(yī)院價(jià)值鏈的控制和管理，為醫(yī)院增加價(jià)值的一種管理活動(dòng)[8]。

3 價(jià)值鏈理論在醫(yī)療行業(yè)的應(yīng)用

3.1 以?xún)r(jià)值鏈理論為基礎(chǔ)的醫(yī)院整體管理研究

3.1.1 適用于醫(yī)院整體管理的價(jià)值鏈分析 鄭大喜運(yùn)用價(jià)值鏈管理理論，探討價(jià)值鏈管理與價(jià)值鏈會(huì)計(jì)在“構(gòu)建醫(yī)院價(jià)值網(wǎng)，明確醫(yī)院顧客及其需求”、“找準(zhǔn)醫(yī)院價(jià)值鏈關(guān)鍵環(huán)節(jié)，尋求醫(yī)院盈利有效途徑”和“開(kāi)展醫(yī)療價(jià)值工程分析，引入實(shí)施戰(zhàn)略成本管理”三方面的應(yīng)用，提出加強(qiáng)醫(yī)院價(jià)值鏈管理的設(shè)想[9]。周新燕、戴文娟認(rèn)為將價(jià)值鏈管理引入醫(yī)院，通過(guò)梳理醫(yī)院內(nèi)外部作業(yè)鏈條，有助于醫(yī)療資源的優(yōu)化和衛(wèi)生費(fèi)用的降低，形成醫(yī)聯(lián)體的長(zhǎng)效機(jī)制[10]。

3.1.2 適用于醫(yī)院成本管理的價(jià)值鏈理論分析 王滌非、張曉瑩、孫莎莎以現(xiàn)代價(jià)值鏈理論為基礎(chǔ)，分析價(jià)值鏈理論在軍隊(duì)醫(yī)院成本管理中的地位和作用，提出價(jià)值鏈理論有利于整合成本鏈條上各個(gè)環(huán)節(jié)的效能，降低內(nèi)部成本消耗，從而提高效率[11]。徐向天運(yùn)用價(jià)值鏈理論對(duì)醫(yī)院耗材管理進(jìn)行討論，分析其中的控制關(guān)鍵點(diǎn)，并予以?xún)?yōu)化，構(gòu)建醫(yī)院耗材價(jià)值鏈管理的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為醫(yī)院成本的精細(xì)化控制提供參考依據(jù)[12]。吳強(qiáng)、韓蕓等采用案例分析法，通過(guò)對(duì)案例醫(yī)院2014—2018年相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行內(nèi)、外部?jī)r(jià)值鏈分析，得出案例醫(yī)院成本管理仍處于初級(jí)階段，提出該醫(yī)院在日后發(fā)展中需要樹(shù)立長(zhǎng)期并有效的價(jià)值鏈觀念[13]。

3.1.3 以互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用為基礎(chǔ)的醫(yī)院價(jià)值鏈管理分析 互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)已廣泛應(yīng)用于各個(gè)行業(yè)，互聯(lián)網(wǎng)與價(jià)值鏈的結(jié)合也已應(yīng)用于醫(yī)院管理評(píng)價(jià)。向永勝、葛靜靜等以新價(jià)值鏈理論為基礎(chǔ)，選取丁香園作為分析對(duì)象，重點(diǎn)分析其針對(duì)顧客打造全方位、多環(huán)節(jié)、全過(guò)程的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)體系，最后提出互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的創(chuàng)新，需要企業(yè)以顧客需求為戰(zhàn)略導(dǎo)向，整合線上線下資源，提升顧客體驗(yàn)，并為顧客提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和服務(wù)[14]。Coryandar Gilvary，Neel Madhukar，Jamal Elkhader等提出當(dāng)前整個(gè)醫(yī)療行業(yè)價(jià)值鏈中的利益相關(guān)者，即從早期藥物開(kāi)發(fā)到臨床決策系統(tǒng)，都在尋求將人工智能(AI)納入決策過(guò)程，進(jìn)而通過(guò)案例證實(shí)AI可提高效率并降低成本[15]。

3.2 以新價(jià)值鏈理論為核心的醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建研究醫(yī)院作為治病救人的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，構(gòu)建以“病人為中心”的服務(wù)體系，對(duì)提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力具有重要作用。李增笑、張慧英通過(guò)對(duì)患者到達(dá)的時(shí)間間隔、提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)間、各環(huán)節(jié)的服務(wù)臺(tái)數(shù)量、門(mén)診業(yè)務(wù)流程等價(jià)值鏈各環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)性分析，確定費(fèi)用最小或價(jià)值最大的狀態(tài)，提出醫(yī)院要“以患者為中心”，實(shí)現(xiàn)每一環(huán)節(jié)患者滿意度及價(jià)值最大化，才能確定最佳服務(wù)流程[16]。杜祥、杜學(xué)美、邵魯寧以?xún)r(jià)值鏈理論為基礎(chǔ)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈進(jìn)行價(jià)值分析，提出通過(guò)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈管理可提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的有效性和顧客滿意度[17]。

程明以XH醫(yī)院為例，對(duì)其進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)值鏈分析，指出其在流程設(shè)計(jì)、價(jià)值活動(dòng)時(shí)間等方面存在問(wèn)題，提出可采用業(yè)務(wù)流程再造的原則和方法進(jìn)行改善，為我國(guó)類(lèi)似公立醫(yī)院提供價(jià)值鏈優(yōu)化的新思路[18]。王紅娟分析了基于客戶(hù)價(jià)值鏈理論構(gòu)建醫(yī)院客戶(hù)服務(wù)中心的意義，提出在醫(yī)院客服中心建設(shè)過(guò)程中，務(wù)必將以患者為中心的理念貫穿于各個(gè)環(huán)節(jié)，提高患者滿意度[19]。

3.3 以?xún)r(jià)值鏈理論為基礎(chǔ)的重大疾病分析A.Reimann等以罕見(jiàn)病為研究對(duì)象，指出由于該類(lèi)疾病具有復(fù)雜性，對(duì)護(hù)理患有罕見(jiàn)疾病的患者需要遵循“以患者為中心的醫(yī)療保健價(jià)值鏈”模型，從主要活動(dòng)和次要活動(dòng)兩個(gè)方面為患者護(hù)理，但是能滿足這一模型要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)很少[20]。Nabil Amara等采用抽樣調(diào)查和統(tǒng)計(jì)分析方法，對(duì)加拿大2012年7月到2013年3月176名患有遺傳性乳腺癌的患者進(jìn)行調(diào)查，并詳細(xì)介紹遺傳咨詢(xún)過(guò)程中發(fā)生的價(jià)值鏈增值活動(dòng)的四個(gè)主要階段，發(fā)現(xiàn)遺傳顧問(wèn)在家庭乳腺癌高危婦女護(hù)理中具有重要作用，便于指導(dǎo)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員在具體環(huán)節(jié)進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理治療[21]。Robai Gakunga等采用定性研究方法對(duì)肯尼亞30歲至60歲患有乳腺癌的女性進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)對(duì)癌癥護(hù)理價(jià)值鏈各流程進(jìn)行嚴(yán)格指導(dǎo)和干預(yù)，對(duì)降低患者治療成本和提高患者滿意度具有重要作用[22]。

3.4 價(jià)值鏈理論在醫(yī)療行業(yè)應(yīng)用中存在的局限性分析徐勇應(yīng)用價(jià)值鏈理論分析藥價(jià)虛高的原因，提出藥價(jià)的構(gòu)成除了藥品本身的研發(fā)生產(chǎn)成本以及相關(guān)的運(yùn)輸費(fèi)用之外，還有以藥養(yǎng)醫(yī)轉(zhuǎn)嫁的醫(yī)療服務(wù)人員的收入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員的回扣，以及處于價(jià)值鏈上各企業(yè)的利潤(rùn)[23]。張振菊等提出由于衛(wèi)生體制等原因，本應(yīng)該形成一條“價(jià)值鏈”的醫(yī)院服務(wù)流程, 卻存在相互脫節(jié)的現(xiàn)象，并提出價(jià)值鏈的介入應(yīng)該要達(dá)到患者付出較小代價(jià)而獲得健康利益最大化的效果，但由于環(huán)節(jié)的繁多，最終到達(dá)患者手中的價(jià)格是頗高的[24]。李銀才運(yùn)用價(jià)值鏈理論分析患者越級(jí)診療現(xiàn)象，探索分級(jí)診療形成機(jī)制，他指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)利益最大化是阻礙分級(jí)診療機(jī)制運(yùn)行的主要原因，因此需要建立有效的激勵(lì)約束機(jī)制引導(dǎo)分級(jí)診療的發(fā)展[25]。王天鵝、姜天一則提出藥品從生產(chǎn)、銷(xiāo)售等每個(gè)環(huán)節(jié)都要以?xún)r(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向，形成一個(gè)價(jià)值鏈閉環(huán)，即通過(guò)價(jià)值醫(yī)療才能使患者健康利益最大化[26]。

4 討 論

自?xún)r(jià)值鏈理論產(chǎn)生后，國(guó)內(nèi)外學(xué)者將該理論運(yùn)用于不同行業(yè)的經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)。在醫(yī)療行業(yè)方面，提出遵循價(jià)值鏈理論的醫(yī)院管理，可優(yōu)化醫(yī)院管理流程，提高醫(yī)院全面發(fā)展，降低醫(yī)療成本，促進(jìn)醫(yī)療活動(dòng)價(jià)值的增值。雖然學(xué)者們對(duì)醫(yī)療行業(yè)價(jià)值鏈理論已經(jīng)進(jìn)行充分的研究，但仍具有進(jìn)一步探討的空間。

4.1 研究對(duì)象相對(duì)單一當(dāng)前研究對(duì)象相對(duì)單一，研究視角立足于微觀層面。大多數(shù)學(xué)者以某個(gè)地區(qū)某一家醫(yī)院為代表進(jìn)行微觀層面的分析，而未進(jìn)行多個(gè)地區(qū)、多家醫(yī)院的比較分析，使得研究結(jié)果不具備進(jìn)一步推廣的價(jià)值。

4.2 研究方法缺少定量研究現(xiàn)有的研究成果，大多采用案例分析法或?qū)＜乙庖?jiàn)法對(duì)價(jià)值鏈的分析框架進(jìn)行應(yīng)用，但缺少量化指標(biāo)進(jìn)行定量研究。

4.3 研究?jī)?nèi)容的時(shí)代性體現(xiàn)不夠明顯從現(xiàn)有文獻(xiàn)看，學(xué)者更多關(guān)注的是醫(yī)院運(yùn)用價(jià)值鏈管理從而降低成本，但很少有學(xué)者立足價(jià)值鏈的某一環(huán)節(jié)如從技術(shù)創(chuàng)新、區(qū)塊鏈+醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療等方面進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，在醫(yī)院服務(wù)體系優(yōu)化方面也缺少新技術(shù)的應(yīng)用研究。

當(dāng)前我國(guó)正處于醫(yī)療衛(wèi)生改革關(guān)鍵期，為更好地指導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行價(jià)值鏈各環(huán)節(jié)的管理，學(xué)術(shù)界對(duì)于該方面的研究可進(jìn)一步優(yōu)化，如采取抽樣調(diào)查的方法，對(duì)我國(guó)東部地區(qū)、中部地區(qū)、西部地區(qū)不同體制、不同規(guī)模的醫(yī)院價(jià)值鏈管理環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，并通過(guò)模型進(jìn)行量化分析，以建立起科學(xué)的分析范式，使醫(yī)療行業(yè)價(jià)值鏈開(kāi)啟多元化研究之路。