對(duì)1例前列腺癌伴單側(cè)睪丸轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行診治的體會(huì)

冉俊武，王 偉 ，陳 翔，李占全，韋 瑤

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州 545000；2. 柳州市婦幼保健院,廣西 柳州 545000）

前列腺癌是泌尿外科較為常見(jiàn)的惡性腫瘤。該病常發(fā)生老年人群中。在男性腫瘤死亡患者中，因前列腺癌導(dǎo)致的死亡占第六位[1]。相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移患者約占前列癌患者總數(shù)的0.02% ～2.5%。由于前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移患者主要的臨床表現(xiàn)無(wú)明顯的特異性，故臨床上較難對(duì)此類患者的病情進(jìn)行早期診斷[2]。有研究表明，前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移患者的病情若能夠及時(shí)得到有效的診治，可顯著提高其存活率。本文主要對(duì)1 例前列腺癌伴單側(cè)睪丸轉(zhuǎn)移患者的臨床表現(xiàn)、檢查方法、治療方法及其預(yù)后等進(jìn)行介紹，旨在為該病的臨床診治提供參考和借鑒。

1 病例資料

該例患者為男性，80 歲，因“尿頻、尿急、尿痛1 年”于2019 年10 月21 日來(lái)到廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院泌尿外科接受治療。對(duì)該例患者進(jìn)行血清總前列腺特異抗原（TPSA）檢測(cè)的結(jié)果顯示，其血清TPSA 的水平為53.63ng/ml。對(duì)該例患者進(jìn)行肛門(mén)指診的結(jié)果顯示，其前列腺的大小為6.5 cm×6.0 cm×5.5 cm，其前列腺中央溝變淺，表面光滑，無(wú)結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬，無(wú)觸痛感，退出時(shí)指套無(wú)血。對(duì)該例患者進(jìn)行直腸超聲檢查的結(jié)果顯示，其患有前列腺增生。對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的檢查后，對(duì)其進(jìn)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰部前列腺穿刺活檢術(shù)。進(jìn)行病理檢查的結(jié)果顯示，該例患者前列腺基底細(xì)胞呈腺管狀病變。進(jìn)行顯微鏡檢查的結(jié)果顯示，該例患者前列腺細(xì)胞包漿透亮，其間質(zhì)纖維組織增生。該例患者前列腺腺癌組織學(xué)分級(jí)（Gleason）的評(píng)分為8 分。進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢查的結(jié)果顯示，該例患者前列腺特異抗原（PSA）為陽(yáng)性，其a- 甲?；o酶 A- 消旋酶P504S 為陽(yáng)性，其細(xì)胞角蛋白（CK）為陽(yáng)性，其高分子角蛋白（CKH）、細(xì)胞角蛋白5/6（CK5/6）、細(xì)胞角蛋白7（CK7）、細(xì)胞角蛋白20（CK20）、黑色素細(xì)胞分化抗原（MelanA）、T 細(xì)胞特異性轉(zhuǎn)錄因子（GATA3）、肺腺癌標(biāo)志物（P40）、前列腺基底細(xì)胞標(biāo)志物（P63）、高度糖基化的i 型跨膜糖蛋白（CD34）均為陰性，其細(xì)胞增殖指數(shù)（Ki-67）為20%。對(duì)該例患者進(jìn)行抗感染、止血等對(duì)癥治療后，其病情得到了有效的控制。臨床醫(yī)生在為該例患者制定治療方案后，患者的家屬提出出院的要求，并告知臨床醫(yī)生會(huì)對(duì)治療方案進(jìn)行慎重的考慮。出院期間，臨床醫(yī)生讓該例患者使用比卡魯胺進(jìn)行治療。比卡魯胺的用法是：口服，50 mg/ 次，1 次/d。2019 年11 月14 日，該例患者入院接受雙側(cè)睪丸切除術(shù)。術(shù)前，對(duì)該例患者進(jìn)行MRI 檢查的結(jié)果顯示，其兩側(cè)的精囊腺發(fā)生萎縮。對(duì)該例患者進(jìn)行全身骨顯像檢查的結(jié)果顯示，其全身骨代謝顯影未見(jiàn)異常。該例患者接受雙側(cè)睪丸切除術(shù)后，對(duì)其睪丸進(jìn)行病理檢查的結(jié)果顯示，其右側(cè)的睪丸組織可見(jiàn)癌細(xì)胞，其右側(cè)的附睪組織未見(jiàn)特異性改變，其左側(cè)的睪丸未見(jiàn)癌細(xì)胞，其左側(cè)的附睪組織未見(jiàn)特異性改變。對(duì)右側(cè)的睪丸組織進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢查的結(jié)果顯示，該例患者的P504S、PSA均為陽(yáng)性，其CK5/6、P63 均為陰性。對(duì)右側(cè)的睪丸組織進(jìn)行顯微鏡檢查的結(jié)果顯示，該例患者前列腺細(xì)胞包漿透亮，其間質(zhì)纖維組織增生。術(shù)后，為患者使用比卡魯胺進(jìn)行治療。比卡魯胺的用法是：口服，50 mg/ 次，1 次/d。同時(shí)，對(duì)該例患者進(jìn)行為期一年的隨訪，告知其定期前往醫(yī)院進(jìn)行PSA 檢查和睪酮檢測(cè)。在這一年內(nèi)，該例患者進(jìn)行PSA檢測(cè)的結(jié)果均為陰性，其睪酮的水平正常。

2 討論

目前，臨床上關(guān)于前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移的研究較少。筆者認(rèn)為，這可能與前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較低有關(guān)。前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移患者約占前列腺癌患者總數(shù)的0.02% ～2.5%[3]。Kollas A 等[4]的研究表明，前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移的發(fā)病率低可能與陰囊的溫度較低有關(guān)。本文的研究對(duì)象年齡為80 歲。對(duì)該例患者進(jìn)行相關(guān)的檢查結(jié)果顯示，其前列腺癌細(xì)胞未見(jiàn)睪丸轉(zhuǎn)移征象。本次研究中，對(duì)該例患者進(jìn)行雙側(cè)睪丸切除術(shù)后，立即對(duì)其睪丸組織進(jìn)行病理檢查。進(jìn)行病理檢查的結(jié)果顯示，其右側(cè)的睪丸組織可見(jiàn)癌細(xì)胞，其右側(cè)的附睪組織未見(jiàn)特異性改變。超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰部前列腺穿刺活檢術(shù)是臨床上診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。目前，臨床上常采用直腸指檢（DRE）與PSA 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移患者的病情進(jìn)行診斷。直腸超聲檢查（TURS）、盆腔核磁共振檢查（MRI）及磁共振波譜分析檢查（MRS）等均是臨床上診斷早期前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移患者病情的輔助檢查方法。大量的研究表明，大多數(shù)前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移患者通常會(huì)先選擇接受藥物治療，然后再選擇接受雙側(cè)睪丸切除術(shù)。少數(shù)的前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移患者體內(nèi)的癌細(xì)胞異常增殖后，其可出現(xiàn)睪丸疼痛、睪丸腫塊等癥狀，病情嚴(yán)重者甚至可發(fā)生睪丸鞘膜積液[5-6]。臨床實(shí)踐證實(shí)，前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移患者主要的臨床表現(xiàn)與原發(fā)性睪丸腫瘤患者主要的臨床表現(xiàn)基本一致，故大多數(shù)前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移患者的病情較易被誤診為原發(fā)性睪丸腫瘤。筆者認(rèn)為，臨床上在對(duì)前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移患者的病情進(jìn)行診斷時(shí)，可參考以下幾點(diǎn)：1）前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移患者的年齡大多在60 歲以上，而原發(fā)性睪丸腫瘤患者的年齡為15 ～34 歲。與原發(fā)性睪丸腫瘤患者的年齡相比，前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移患者的年齡更大。由此可見(jiàn)，臨床上可將年齡作為對(duì)前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移患者病情進(jìn)行診斷的有效指標(biāo)。2）對(duì)血清前列腺特異性抗原（PSA）、甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促行線激素（HCG）等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。Waisanen KM 等[7]的研究表明，與前列腺癌患者相比，前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移患者血清中PSA 的水平可異常升高。臨床實(shí)踐證實(shí)，少數(shù)的前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移患者血清中PSA 的水平無(wú)明顯的變化。因此，前列腺癌患者在接受根治性前列腺切除術(shù)后即使其血清PSA 的水平未異常升高，臨床上也要定期對(duì)其睪丸進(jìn)行相關(guān)的檢查。原發(fā)性睪丸腫瘤可分為生殖細(xì)胞瘤和非生殖細(xì)胞瘤。原發(fā)性睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的發(fā)生率約為90% ～95%。對(duì)原發(fā)性睪丸生殖細(xì)胞腫瘤患者進(jìn)行血清AFP 和血清HCG 聯(lián)合檢測(cè)可較為準(zhǔn)確地診斷其病情。3）前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移患者接受雙側(cè)睪丸切除術(shù)后，要立刻對(duì)其睪丸進(jìn)行病理檢查。進(jìn)行病理檢查時(shí)，前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移患者的PSA、PAP 均為陽(yáng)性，而原發(fā)性睪丸腫瘤患者的PSA、PAP 均為陰性[8]。

前列腺癌轉(zhuǎn)移的途徑包括淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)是前列腺癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，其次為骨、肺、膀胱、肝臟及腎上腺等[9]。相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移的發(fā)病率僅為0.06%[10]。前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移以單側(cè)睪丸轉(zhuǎn)移為主。前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移患者在接受雙側(cè)睪丸切除術(shù)后，需要對(duì)睪丸組織進(jìn)行病理檢查才能確診病情。Bordes AB 等[11]的研究表明，在對(duì)11 例睪丸轉(zhuǎn)移性腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析時(shí)，其均因“睪丸腫塊”就診，其中前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移的患者有7 例，腎癌伴睪丸轉(zhuǎn)移患者有2例，膀胱癌伴睪丸轉(zhuǎn)移患者有1 例、胰腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移患者有1 例。由此可見(jiàn)，對(duì)前列腺癌患者進(jìn)行相關(guān)的睪丸檢查尤為重要。前列腺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至睪丸的途徑包括靜脈回流、淋巴回流、動(dòng)脈栓子擴(kuò)散、輸精管道內(nèi)擴(kuò)散等。前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移患者的精索及附睪內(nèi)若未見(jiàn)癌細(xì)胞，說(shuō)明癌細(xì)胞是通過(guò)淋巴回流或靜脈回流等途徑轉(zhuǎn)移至其睪丸[12]。Krupski TL[13]的研究表明，前列腺癌患者在接受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）的過(guò)程中，施術(shù)者在對(duì)其前列腺進(jìn)行電切時(shí)較易使其骶前靜脈受到壓迫，從而導(dǎo)致其癌細(xì)胞通過(guò)靜脈回流的途徑轉(zhuǎn)移至其睪丸。目前，臨床上尚未完全明確前列腺癌患者發(fā)生睪丸轉(zhuǎn)移與其病情發(fā)展的關(guān)系。有研究表明，發(fā)生睪丸轉(zhuǎn)移是前列腺癌患者病情發(fā)展的主要表現(xiàn)[14]。本次研究中，對(duì)該例患者進(jìn)行雙側(cè)睪丸切除術(shù)后其堅(jiān)持口服比卡魯胺進(jìn)行治療。通過(guò)對(duì)該例患者進(jìn)行為期一年的隨訪發(fā)現(xiàn)，其血清PSA 的水平及睪酮的水平均處于正常范圍。TU SM 等[15]的研究表明，對(duì)Gleason 評(píng)分較高的前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行為期33 個(gè)月的內(nèi)分泌治療和放射治療后其存活的時(shí)間可達(dá)78 個(gè)月。有研究表明，前列腺癌患者的死亡與TMPRSS2-ERG 基因融合密切相關(guān)[16]。由此可見(jiàn)，對(duì)前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行TMPRSS2-ERG 基因檢測(cè)，可在一定程度上預(yù)測(cè)其預(yù)后。

綜上所述，在對(duì)前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移患者的病情進(jìn)行診斷和治療的過(guò)程中，臨床醫(yī)生要監(jiān)測(cè)其血清PSA、AFP、HCG 等指標(biāo)。前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移患者血清PSA 的水平一旦異常升高，臨床醫(yī)生要對(duì)其進(jìn)行相關(guān)的睪丸檢查。前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移是臨床上較為罕見(jiàn)的惡性腫瘤。前列腺癌伴睪丸轉(zhuǎn)移患者若能及時(shí)接受有效的治療，可顯著提高其存活率及生活質(zhì)量。