聯(lián)合筋膜鞘懸吊術矯正上瞼下垂的研究進展

許厚銀，陳文莉，韓國鴿

天津市眼科醫(yī)院，天津 300020

在直立睜眼平視狀態(tài)下，上眼瞼遮蓋角膜上緣2 mm以上即可診為上瞼下垂[1]。上瞼下垂是由于先天性或后天性提上瞼肌及Müller’s肌出現(xiàn)運動障礙而導致，不僅影響美觀，更可影響視功能。根據(jù)不同程度的上瞼下垂，臨床上有多種手術矯正方法。上瞼下垂矯正的方法包括借助鄰近肌肉或使用硅膠帶、闊筋膜等植入物來替代提上瞼肌。傳統(tǒng)上瞼下垂矯正術主要有提上瞼肌腱膜折疊術、提上瞼肌縮短術、Müller’s肌切除術、額肌瓣懸吊術、硅膠條懸吊術、自體筋膜懸吊術等[2]。Holmstr?m和Santanelli[3]在2002首次報道了聯(lián)合筋鞘膜(conjoint fascial sheath，CFS)懸吊法矯正上瞼下垂，該方法使上瞼的動力方向與生理狀態(tài)相仿，術后效果好、恢復快、并發(fā)癥少。近年來，隨著該手術的開展，相關的報道逐漸增多，CFS懸吊術治療上瞼下垂的效果、適應證及并發(fā)癥也逐漸被大家認知?，F(xiàn)對目前CFS的研究現(xiàn)狀進行概述。

1 CFS的解剖學及組織學研究

Tenon在1805年首次發(fā)現(xiàn)并報道這一結構[4]。1932年Whitnall將其命名為上瞼提肌與上直肌之間的聯(lián)合筋鞘膜[5]。2013年，Hwang[6]通過對眼瞼的解剖研究，對CFS做了詳細描述：位于提上瞼肌與上直肌之間的肌間隙內，由兩者的筋膜鞘融合而成連接至結膜上穹窿部，形狀為等腰梯形，前部較長，厚度約(1.1 ± 0.1) mm，長度約(12.2 ± 2.0) mm。近年來，我國邢新教授團隊對CFS進行的免疫組化研究發(fā)現(xiàn)其內測有平滑肌細胞[7-8]。這一點與之前Holmstr?m和Santanelli[3]的研究中沒有發(fā)現(xiàn)平滑肌細胞、主要是膠原纖維和彈力纖維不同。2020年Li等[9]對在成人尸頭提取出的CFS行維多利亞藍和Masson三色染色發(fā)現(xiàn)了彈性纖維和膠原纖維，組織學結果證實CFS是具有彈性和韌性的纖維組織膜。對CFS進行解剖和組織學研究有助于我們進一步認識、探索CFS懸吊術矯正上瞼下垂的作用機制。目前，對于CFS的解剖、組織學以及其與眼周圍筋膜系統(tǒng)的作用關系等仍在進一步研究中。

2 CFS懸吊術動力源的探討

上瞼下垂的矯正方法大體可以分為動力性懸吊和靜力性懸吊兩大類?，F(xiàn)絕大多數(shù)學者認可CFS懸吊屬于動力性懸吊，但對其動力來源仍有爭議[10-12]。2002年Holmstr?m等[13]指出CFS與提上瞼肌和上直肌的鞘膜相連，其自身并不存在平滑肌細胞，CFS懸吊術的手術原理為將上瞼板通過縫線懸吊至上穹隆CFS上，使上眼瞼隨肌肉活動，可獲得自然的睜眼活動，他們考慮其動力來源為提上瞼肌和上直肌。但其動力來源因缺乏確切的證據(jù)，因此仍有爭議。有學者認為上直肌為動力源[14]，所以諸多提上瞼肌肌力完全喪失的患者，CFS懸吊術后上瞼仍可以隨眼球活動上抬。王恒等[15]指出上直肌并不是其動力來源，因為上直肌的作用是使眼球向內上轉，不能牽拉上眼瞼睜眼，CFS附著于結膜上穹窿，其動力來源除了提上瞼肌還有Tenon’s囊的輔助力量。亦有學者認為提上瞼肌為CFS懸吊術的動力源[16]。邢新教授團隊使用新鮮眼眶標本造模后行CFS懸吊術，觀察提上瞼肌和上直肌收縮時上瞼上提的幅度，發(fā)現(xiàn)上瞼下垂模型標本術后眼瞼即刻有一定程度的上抬，在提上瞼肌或上直肌收縮時均可帶動上瞼出現(xiàn)進一步的上抬，但相較而言提上瞼肌引起的上抬效果更顯著[8]。因此，CFS懸吊術的作用機制既有CFS本身的靜力性懸吊，也有提上瞼肌和上直肌的動力性懸吊。他們還觀察到，在提上瞼肌具備收縮功能時，由提上瞼肌提供主要的動力懸吊力量；當提上瞼肌收縮功能喪失時，上直肌提供了主要的術后動力懸吊力量。

目前關于CFS懸吊術的動力來源尚需進一步研究，了解各組織和肌肉在手術中分別發(fā)揮的作用，有助于我們更好地理解掌握CFS懸吊術、改進術式、減少并發(fā)癥。

3 CFS懸吊術在重度上瞼下垂中的應用

上瞼下垂根據(jù)病因分為先天性和后天性上瞼下垂兩大類。先天性上瞼下垂是最常見的類型，占絕大多數(shù)，主要由先天發(fā)育異常所致。后天性上瞼下垂是指后天由于局部或全身疾病、外傷、手術等因素導致的上瞼下垂。根據(jù)上瞼遮擋角膜的程度又將上瞼下垂分為輕、中、重度。Holmstr?m和Santanelli[3]認為上穹隆CFS懸吊術可矯正各種類型的重度上瞼下垂。

3.1 CFS懸吊術矯正先天性重度上瞼下垂 對于提上瞼肌肌力尚可的輕、中度先天性上瞼下垂患者，大部分學者建議采用提上瞼肌或Müller’s肌力量加強的術式，符合上瞼上提的生理，術后外觀自然美觀，且并發(fā)癥少[17-19]；對于重度先天性上瞼下垂患者，由于提上瞼肌功能較差或完全喪失，既往一般行利用額肌的相關術式，但額肌運動引起的動力方向為垂直向上，與生理性眼瞼斜向后上的運動方向不一致，此外手術解剖破壞范圍大、術后并發(fā)癥多，因此近年來諸多學者將目光投向了CFS。

劉超華等[20]應用CFS懸吊術矯正先天性重度上瞼下垂58例(共75眼)，術中在瞼板上離斷提上瞼肌腱膜，向上分離至結膜上穹窿處找到CFS，調整縫線至上瞼緣位于合適高度與瞼板縫合固定，并將提上瞼肌腱膜縫合復位；6～12個月后，51例患者瞼緣位于正常高度，5例矯正不足，2例過矯。楊超等[21]對28例輕、中、重度先天性上瞼下垂患者采用CFS懸吊術，術中根據(jù)提上瞼肌肌力不同采用不同方法，若提上瞼肌肌力 < 4 mm，術中將提上瞼肌腱膜和Müller’s肌切除；若提上瞼肌肌力 > 4 mm，則將提上瞼肌腱膜和Müller’s肌縮短后縫合固定于瞼板上緣；隨訪發(fā)現(xiàn)28例患者術后下垂體征均有改善，60 d內眼瞼達到基本自然閉合。Zhou等[22]根據(jù)患者術前提肌評估結果選擇手術方案，當提肌功能小于1 mm時采用額肌懸吊技術，當提肌功能大于1 mm時行CFS懸吊術，術中將提上瞼肌縮短與CFS聯(lián)合，一起固定于瞼板，389例重度上瞼下垂患者(561只眼)，總共466眼獲得了滿意的矯正結果，95例矯正不足，107例(27%)雙眼對稱性良好，203例(52%)對稱性中等，79例(21%)對稱性差，該研究希望對不同患者制定個性化手術方案，為患者提供準確治療，得到更好的手術效果。有部分學者指出，如果CFS懸吊術術中將提上瞼肌和Müller’s肌曠置，僅使用CFS對瞼板進行懸吊，會因懸吊上提力量有限容易引起復發(fā)。Xing等[23]對傳統(tǒng)CFS懸吊術進行改良，將上瞼提肌縮短聯(lián)合CFS一起縫合固定在瞼板中上部，以此加強其上提瞼板的力量，從而減少術后復發(fā)，70例先天性重度上瞼下垂患者接受了改良手術治療，術后6個月瞼緣瞳孔反射距離(marginal reflex distance，MRD)和瞼裂 高度(palpebral fissure height，PFH)均得到了顯著改善(P＜0.01)，滿意率為93.3%。丁浩等[24]應用額肌瓣聯(lián)合CFS雙重懸吊術治療提上瞼肌肌力幾乎喪失的先天性重度上瞼下垂患者13例(16眼)，術中自結膜上穹窿分離出CFS，將其固定于瞼板上緣，然后繼續(xù)分離出額肌瓣與CFS下端縫合，術后12只眼矯正效果良好，1只矯正不足；當提上瞼肌肌力幾乎為零時，不能為CFS懸吊術提供動力來源，他們采用聯(lián)合額肌瓣懸吊，既能使之為CFS懸吊的動力源，又可減輕CFS張力防止其出現(xiàn)撕脫，同時改變了傳統(tǒng)額肌瓣懸吊力量方向，使之更符合生理，可謂集兩者之所長。

除了傳統(tǒng)的單純CFS懸吊術，各種聯(lián)合術式亦逐步涌現(xiàn)，利用提上瞼肌、Müller’s肌、額肌等加強懸吊力量減少復發(fā)；此外為不同患者個性化制定手術方案亦成為新的趨勢，近年來國內外關于CFS懸吊術矯正先天性重度上瞼下垂的報道均充分肯定了這一術式的有效率及滿意度。

3.2 CFS懸吊術矯正復發(fā)性重度上瞼下垂 復發(fā)是所有上瞼下垂矯正術式都可能存在的風險，下垂程度越重，術后復發(fā)率越高。CFS懸吊術逐漸被用來解決提上瞼肌或額肌相關性上瞼下垂矯正術后復發(fā)的問題。此類患者多數(shù)上瞼的解剖結構因上次手術已經改變，由于上瞼組織廣泛黏連、瘢痕化、結構紊亂，用傳統(tǒng)的額肌和提上瞼肌相關術式恐難以修復，因此使用CFS懸吊術是最佳選擇。趙敏和孫重[25]利用CFS懸吊術矯正額肌瓣懸吊和提上瞼肌縮短術后復發(fā)重度上瞼下垂者86例，術中沿重瞼線切開皮膚，向結膜上穹窿處分離找到CFS，將CFS與瞼板縫合固定。術后有2例發(fā)生結膜脫垂，2例過矯，1例欠矯，再次調整后均恢復正常。王振軍等[16]采用CFS懸吊術矯正提上瞼肌縮短術后復發(fā)的重度上瞼下垂患者336例(495只眼)，術中分離組織間的瘢痕黏連，在瞼板上緣離斷提上瞼肌，分離暴露CFS，將其與瞼板固定縫合，術后隨訪1～5年，治愈426只眼(86.1%)，改善65只眼(9.1%)，無效4只眼(0.8%)，未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，無明顯瘢痕增生，重瞼弧度、瞼緣輪廓得到改善。潘貳等[26]應用CFS懸吊修復額肌瓣矯正重度上瞼下垂復發(fā)患者80例(80只眼)，術中充分松解分離各層瘢痕黏連，將原手術額肌瓣于瞼板處連接處離斷，使其復位，分離找到CFS與提上瞼肌一同縫合固定于瞼板上緣；術后隨訪3～24個月，75只眼矯正良好，5只眼再次手術后效果滿意。關于CFS懸吊術矯正復發(fā)性重度上瞼下垂的相關文獻報道較少，就此得出其手術效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術方法說服力不夠充分。但需要肯定的是，對于復發(fā)性患者，在眼部情況復雜的情況下CFS懸吊術給我們提供了一個新的選擇。

3.3 CFS懸吊術在其他類型重度上瞼下垂中的應用 隨著學者們對CFS的認識逐漸深入，除了先天性上瞼下垂，有一些學者在其他類型的重度上瞼下垂中做了大膽的嘗試。王永翔等[27]在治療外傷性重度上瞼下垂患者時，對提上瞼肌損傷較重或纖維化的患者采取CFS懸吊術進行矯正，共納入16例(20只眼)，術中沿提上瞼肌和上直肌間隙分離至上穹隆，暴露CFS調整適當高度將其與瞼板縫合固定，3個月隨訪治愈20只眼(100%)，6個月隨訪治愈19只眼(95.0%)，復發(fā)1只眼(5.0%)；1年隨訪治愈18只眼(90%)，復發(fā)2只眼(10%)。1年內隨訪無暴露性角膜炎、上瞼內翻、結膜脫垂等并發(fā)癥。Wang等[28]對雙重瞼術后發(fā)生重度上瞼下垂23例(25眼)行CFS懸吊術，隨訪12～36個月，24眼完全矯正，1眼過矯，術后MRD從-1.0 mm增加至4.8 mm，所有患者對雙眼皮的外觀均滿意。腱膜性上瞼下垂又名退行性上瞼下垂，是提上瞼肌腱膜由于機械應力或退化變性引起斷裂拉長等所致，多發(fā)生在老年人群。Liu等[29]應用CFS懸吊術治療腱膜性上瞼下垂，共納入67例平均年齡55歲、MRD < 1 mm的重度患者，所有受試者提肌功能均 > 10 mm，術中在瞼板上方僅切開中央1/3提肌腱膜，分離找到CFS，使用縫線將瞼板上緣懸掛其上，隨訪12個月，80眼(65%)獲得了上瞼下垂的完全矯正(MRD ≥ 2.5 mm)。他們提出，腱膜性上瞼下垂患者提肌腱膜和其他筋膜系統(tǒng)功能均退化，簡單地將提肌腱膜重新固定到瞼板上是無效的，此類患者傾向于恢復以前的正常外觀，往往難以接受額肌懸吊矯正，CFS懸吊術是個不錯的選擇。

4 CFS懸吊術在輕中度上瞼下垂中的應用

2017年Ahn等[30]首次發(fā)明使用非切開單環(huán)線或雙環(huán)線CFS懸吊法來矯正輕中度上瞼下垂，這種方法通過縫線懸掛CFS組織，穿行提上瞼肌及Müller肌之間，穿過瞼板上端自皮膚面打結，矯正上瞼下垂同時形成重瞼；所選21例患者提上瞼肌肌力良好，無明顯皮膚松弛；術后隨訪至少6個月，平均MRD從術前的(3.16 ± 0.61) mm增加至術后的(4.11 ± 0.61) mm，其中56.1%完全恢復至正常水平，80%較術前明顯改善。此微創(chuàng)CFS懸吊法既有傳統(tǒng)CFS懸吊術外觀自然、并發(fā)癥少的優(yōu)點，同時避免了切開手術遺留瘢痕及恢復期長的問題。Zhou等[31]和陳文莉等[32]對上述方法進行改良，采用內、中、外3環(huán)線CFS懸吊，橫行穿過CFS與瞼板縫合，通過拉緊縫線縮短CFS與瞼板距，起到提升上瞼作用，同時橫行縫合增加接觸面積，減少滑脫穩(wěn)固術后效果，術后平均隨訪9個月以上，48眼(87.27%)完全矯正，4眼改善，2眼失敗。這種方法通過3個約0.5 mm微創(chuàng)重瞼切口利用縫線將上瞼板懸吊于CFS，該方法為忌諱瘢痕的輕、中、度上瞼下垂患者提供了選擇，在獲得良好治療效果的同時，最大程度減少組織的破壞，恢復時間短，外觀自然無痕。但由于CFS與上瞼板間組織未去除，因此其上提幅度有限，此類微創(chuàng)CFS懸吊術僅適用于輕中度患者，需術前對患者下垂程度進行充分評估。

5 CFS懸吊術的術后常見并發(fā)癥

與提上瞼肌縮短、額肌瓣懸吊等傳統(tǒng)上瞼下垂矯正術相比，CFS懸吊術后并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低[33]。主要包括下幾方面：1)欠矯和過矯。欠矯和復發(fā)是這一術式最常見的問題，這也幾乎是所有上瞼下垂矯正術式都存在的并發(fā)癥。這可能與術后CFS彈性逐漸減弱懸吊力量下降或縫線松脫有關，因此術中可適當過矯或將上瞼提肌和Müller肌一起縫合固定[13]。過矯多出現(xiàn)在CFS聯(lián)合提上瞼肌和Müller’s肌手術后，這可能與提上瞼肌過度的縮短有一定的關系。2)眼瞼閉合不全。因為CFS有較強的彈性，CFS懸吊術更符合眼瞼生理運動特點，而且手術操作對組織損傷也很小，術后瘢痕輕，因而產生眼瞼閉合不全的概率較傳統(tǒng)上瞼下垂矯正術顯著降低。早期可使用下瞼Frost縫線在睡眠時幫助關閉眼瞼。3)結膜脫垂。楊超等[21]和郭燕等[34]的報道中均有2例患者術后出現(xiàn)結膜脫垂。究其原因是CFS原本位于結膜上穹窿處，其下拉與上瞼板縫合固定后，使瞼板上緣到上穹窿之間的結膜發(fā)生堆積折疊，部分患者術后結膜水腫，從而出現(xiàn)結膜脫垂，一般隨著時間逐漸恢復，對于長時間未恢復者將脫垂的結膜剪除即可。4)瞼外翻。主要與CFS和瞼板縫合固定的位置偏低有關。一般CFS懸吊術的固定點位于瞼板上緣，如果為了提高矯正效果將縫合位置下移，將大大增加術后發(fā)生瞼外翻的概率。5)暴露性角膜炎。此并發(fā)癥的發(fā)生主要與術后眼瞼閉合不全有關。由于CFS懸吊術后眼瞼閉合不全的發(fā)生率較低，因此出現(xiàn)該并發(fā)癥的概率亦降低[17]。術后可給予人工淚液等保護角膜，防止早期因眼瞼閉合不全、淚液加速蒸發(fā)所致暴露性角膜炎。6)斜視和復視。由于CFS與上直肌的筋膜相連，當手術中損傷上直肌或誤將上直肌縫合固定時，會影響眼球上轉、出現(xiàn)垂直性復視[35]。輕度的眼球上轉受限可隨時間逐漸緩解，但嚴重者較難恢復。因此術中操作時應仔細檢查眼球運動，有效防止術后發(fā)生斜視和復視。

6 結語

綜合而言，CFS懸吊術的主要優(yōu)勢有：1)其動力方向符合眼瞼生理特點，不會發(fā)生明顯的瞼球分離、成角畸形，術后外形自然。2)可改善抬眉視物及抬頭紋加深等問題，有利于雙眼上瞼睜眼的協(xié)調運動，尤其是對單側上瞼下垂的患者來說，可以在術后的形成較為美觀、對稱的睜眼外觀。3)可避免術后形成肥厚、臃腫、皺褶過深等重瞼外形。4)術后并發(fā)癥少。CFS懸吊術術中剝離范圍小，可降低手術造成的眶上神經、眉部毛囊損傷的可能，同時也可使眉毛脫落、上瞼遲滯、瞼裂閉合不全等的發(fā)生率大大降低。5)手術可重復操作性強。CFS解剖位置固定，易于分離尋找，生物力學強，功能不會因過往手術而遭到破壞。作為近年來出現(xiàn)的一種新的手術方法，CFS懸吊術的出現(xiàn)為上瞼下垂患者提供了新的選擇，為臨床醫(yī)生開創(chuàng)了治療的新思路。其在上瞼下垂的治療中具有創(chuàng)傷小、術后外觀自然、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，臨床應用效果也獲得了人們的認可，使用范圍越來越廣。然而，其臨床應用國外相關文獻較少，國內亦缺乏大量、深入的臨床研究，同時對于CFS及其毗鄰結構的組織學及力學尚未完全明確，這些問題亟待進一步研究。