嬰幼兒先天性白內(nèi)障手術(shù)后視力和繼發(fā)青光眼的臨床分析

張 妍，賈 超，張方順，祁錦艷，3，4

0引言

嬰幼兒先天性白內(nèi)障的術(shù)后并發(fā)癥顯著高于成人，尤其是青光眼，對患兒術(shù)后視力造成極大的影響。由于青光眼發(fā)病時期不同，術(shù)后隨訪時間不同，發(fā)病率6%～60%[1-3]。現(xiàn)將我院收治出生后36mo以內(nèi)先天性白內(nèi)障患兒48例86眼，就術(shù)后青光眼、視力恢復(fù)情況進(jìn)行3a以上的臨床觀察總結(jié)，報道如下。

1對象和方法

1.1對象收集2006-05/2018-01于撫順市眼病醫(yī)院住院的先天性白內(nèi)障患兒共48例86眼。所有入選病例符合下列標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為先天性白內(nèi)障且需要手術(shù)治療；(2)白內(nèi)障摘除年齡≤36月齡；(3)術(shù)后隨訪3a以上；(4)末次復(fù)查時能夠配合視力檢查等；(5)排除先天性青光眼、Peters異常、小角膜、原始玻璃體增生等眼部及全身疾病(嚴(yán)重先天性心臟病)。術(shù)前完善檢查包括病史、視力(追光注視情況)、眼壓、眼前節(jié)檢查、眼底杯盤比(cup/disc ratio,C/D)、AL、角膜曲率、眼部三維彩超、心臟彩超，計算IOL預(yù)留度數(shù)。本研究遵照《赫爾辛基宣言》，經(jīng)撫順眼病醫(yī)院倫理委員會認(rèn)證并通過。向患兒家屬交代清楚并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法麻醉醫(yī)師評估通過后，所有手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)前1wk常規(guī)使用抗生素滴眼液和阿托品眼用凝膠，全部手術(shù)均由同一術(shù)者完成。采用鼻上、顳上透明角膜切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離后采用超聲乳化儀中自動抽吸系統(tǒng)進(jìn)行抽吸軟核及皮質(zhì)，做后囊中央連續(xù)環(huán)形撕囊聯(lián)合前段玻璃體切割，切口結(jié)節(jié)縫合1針。雙眼手術(shù)間隔6～8d。術(shù)后抗炎和散瞳治療1mo。根據(jù)患兒年齡和眼部發(fā)育情況進(jìn)行Ⅰ期或Ⅱ期IOL植入(推注式非球面IOL，光學(xué)部直徑為6.25mm)。所有患兒術(shù)后規(guī)律復(fù)查(術(shù)后2wk，1、2、3mo，之后每6mo復(fù)查1次)。每次復(fù)查均履行告知義務(wù),并在征得患兒家長同意后,根據(jù)患兒配合情況，檢查裸眼視力、BCVA、眼前節(jié)、眼位、屈光狀態(tài)、眼壓、角膜厚度、AL及眼底，部分檢查需在患兒充分鎮(zhèn)靜后完成(予患兒水合氯醛溶液口服或灌腸)?；純喊l(fā)育約4周歲可配合驗光(由同一名有經(jīng)驗的驗光師完成)，進(jìn)行BCVA檢查。記錄術(shù)后繼發(fā)青光眼發(fā)生率及發(fā)生時間。采用國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢查視力，運用公式Lg(1/小數(shù)視力)換算成LogMAR視力,便于統(tǒng)計學(xué)處理。眼壓檢查采用氣動式眼壓計，不能配合者采用筆式眼壓計檢查。按時驗光配鏡，指導(dǎo)患兒遮蓋治療和弱視訓(xùn)練。

1.2.2術(shù)后繼發(fā)性青光眼的診斷和分類根據(jù)文獻(xiàn)青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：眼壓>21mmHg(1mmHg=0.133kPa),合并以下至少1項結(jié)構(gòu)性改變：角膜直徑增大；不對稱的進(jìn)行性近視(角膜直徑擴(kuò)大和眼軸增長)；視杯凹陷擴(kuò)大≥0.2；藥物無法控制，需手術(shù)治療。具有以下兩種情況之一者定義為可疑青光眼：未使用糖皮質(zhì)激素藥物，兩次眼壓測量>21mmHg,不伴上述結(jié)構(gòu)改變；雖然眼壓過高，使用了降眼壓藥物，但不伴上述結(jié)構(gòu)性改變[4]。根據(jù)發(fā)病時間不同，分早期和晚期繼發(fā)性青光眼(白內(nèi)障摘除術(shù)后1a)[5-6]。術(shù)后早期繼發(fā)的青光眼，通過角膜水腫(Haab紋)、角膜較健眼明顯增大、畏光、流淚、眼瞼痙攣、眼球突出、角鞏膜發(fā)青、眼軸增長(近視增加)、前房變淺甚至消失、虹膜膨隆、瞳孔變形以及眼壓升高等檢查可明確診斷，文獻(xiàn)報道和我們觀察發(fā)現(xiàn)患兒年齡小主要表現(xiàn)為角膜水腫，畏光流淚[7]。術(shù)后晚期繼發(fā)性的青光眼(術(shù)后1a以上)，至少3次隨機(jī)眼壓(年齡小的患兒使用筆式眼壓計)>21mmHg。青光眼重要診斷依據(jù)包括房角、視野和眼底視神經(jīng)的改變，由于研究中患兒年齡小，在合并斜視、眼球震顫、角膜水腫等情況下，很難配合房角鏡、視野和眼底檢查。為了避免延誤治療，錯過最佳治療時機(jī)，由青光眼科專家會診，主要通過眼壓結(jié)合癥狀確診繼發(fā)青光眼。超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)檢查有助于鑒別開角或閉角型青光眼，為進(jìn)一步診療提供參考。所有患兒都需排除激素性高眼壓和角膜厚度因素。

2結(jié)果

2.1患者基本情況患兒48例86眼中男19例，女29例；單眼10例，雙眼38例。術(shù)前1例患兒出現(xiàn)外斜視合并眼球震顫，1例患兒合并先天性耳聾和輕度先天性心臟病。白內(nèi)障摘除年齡7(2，9)月齡；IOL植入年齡28(22，34)月齡；白內(nèi)障摘除術(shù)后隨訪平均時間78.02±29.16(23～145)mo。86眼中，全白內(nèi)障7眼；致密核性白內(nèi)障19眼(2眼繼發(fā)性青光眼)；繞核性白內(nèi)障24眼(5眼繼發(fā)性青光眼)；前極性白內(nèi)障16眼(3眼繼發(fā)性青光眼)；后極性白內(nèi)障16眼(2眼繼發(fā)性青光眼)；4眼病例資料記錄不全(繼發(fā)性青光眼1眼)?？梢愿Q清眼底C/D有20例49眼，C/D平均值0.21±0.11(0.1～0.6)，青光眼患兒中能窺清眼底C/D有4例4眼，C/D為0.4(0.2，0.6)，末次隨訪時已不再進(jìn)展。青光眼患兒視野記錄有2例3眼：治療前均無視野記錄，1例1眼在患兒治療后7歲時表現(xiàn)為旁中心暗點，健眼無視野缺損；1例2眼在患兒8.5歲復(fù)查時行視野檢查(右眼鼻側(cè)階梯，左眼旁中心暗點)，均屬于早期視野改變。

2.2末次隨訪術(shù)眼視力患兒86眼術(shù)后BCVA 0.47±0.07,單眼BCVA 0.85±0.08，雙眼BCVA 0.40±0.01。小數(shù)視力：00.05，整體脫盲率94%(81/86)，49眼BCVA>0.3，脫殘率57%(49/86)。

2.3術(shù)后并發(fā)癥瞳孔黏連22眼、后發(fā)性白內(nèi)障(posterior capsular opacification，PCO)11眼、斜視27眼、眼球震顫40眼、IOL偏位1眼。無眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離及眼球萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥。虹膜黏連22眼：虹膜后黏連<1個象限有13眼，1眼繼發(fā)性青光眼；虹膜后黏連1～2象限6眼，1眼繼發(fā)青光眼；虹膜后黏連>2個象限3眼，1眼繼發(fā)性青光眼；無瞳孔環(huán)黏連。11眼PCO，10眼的混濁面積<50%，其中3眼繼發(fā)性青光眼；1眼混濁面積≥50%，無繼發(fā)性青光眼。

2.4青光眼不同情況下分類

2.4.1按單雙眼發(fā)生繼發(fā)性青光眼單眼先天性白內(nèi)障術(shù)后4例4眼(40%)發(fā)生繼發(fā)性青光眼，3例為術(shù)后早期青光眼，1例為術(shù)后晚期青光眼。雙眼先天性白內(nèi)障術(shù)后的6例9眼(12%)發(fā)生繼發(fā)性青光眼，其中4例7眼術(shù)后早期繼發(fā)青光眼(9%)，2例2眼(3%)晚期繼發(fā)青光眼。

2.4.2按白內(nèi)障摘除手術(shù)年齡21眼白內(nèi)障摘除手術(shù)年齡≤3月齡，6眼繼發(fā)性青光眼(29%)；34眼白內(nèi)障摘除手術(shù)年齡>3～12月齡，6眼繼發(fā)性青光眼(18%)；以上均無同期IOL植入。31眼白內(nèi)障摘除年齡>12月齡，1眼繼發(fā)青光眼(手術(shù)年齡為30月齡，Ⅰ期植入IOL)，占3%。Fisher確切概率法分析，三組間繼發(fā)性青光眼比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.031)，手術(shù)年齡≤3月齡和>12月齡的繼發(fā)性青光眼比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明患兒白內(nèi)障手術(shù)年齡≤3月齡發(fā)生繼發(fā)青光眼概率遠(yuǎn)高于12月齡以后的。

2.5AL和屈光度變化AL術(shù)前為19.47±0.87(17.81～22.67)mm，末次隨訪時，未繼發(fā)青光眼組AL為22.35±2.12(21.77～24.07)mm，屈光度0.65±2.64(-6.25～7.00)D；繼發(fā)青光眼組AL為23.93±3.39(23.86～27.30)mm，屈光度-2.72±3.58(-13.75～4.25)D。兩組眼軸長度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.92，P=0.004)，說明繼發(fā)青光眼組AL長于未繼發(fā)青光眼組；兩組屈光度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.00,P=0.0001)，說明繼發(fā)青光眼組屈光度小于未繼發(fā)青光眼組，有著更明顯的近視漂移。

2.6繼發(fā)性青光眼對術(shù)后視力影響分析繼發(fā)青光眼13眼術(shù)后BCVA 0.63±0.20，73眼無繼發(fā)青光眼患兒術(shù)后BCVA 0.44±0.27，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.417,P=0.018)，說明術(shù)后繼發(fā)青光眼患兒比無青光眼患兒視力更差。根據(jù)是否植入IOL分類，13眼繼發(fā)性青光眼中10眼(77%)是無植入IOL，BCVA 0.69±0.21；3眼(23.08%)是植入IOL，BCVA 0.60(0.5，0.8)。根據(jù)早晚期繼發(fā)青光眼分類，10眼(76.92%)早期繼發(fā)性青光眼，BCVA 0.55±0.11；3眼晚期繼發(fā)性青光眼BCVA 0.6(0.5，0.9)。由于組樣本數(shù)少，無法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2.7繼發(fā)性青光眼的危險因素分析通過閱讀文獻(xiàn)[8]納入危險因素：性別、白內(nèi)障類型、單雙眼、白內(nèi)障摘除手術(shù)年齡、IOL植入、術(shù)后并發(fā)癥(PCO、虹膜黏連)。Logistic多元回歸分析顯示白內(nèi)障手術(shù)年齡≤12月齡是術(shù)后繼發(fā)青光眼的危險因素，白內(nèi)障手術(shù)年齡≤12月齡術(shù)后繼發(fā)青光眼是白內(nèi)障手術(shù)年齡>12月齡的8.372倍(OR=8.372,95%CI：1.033～67.864,P=0.047)。

2.8青光眼處理情況術(shù)后早期繼發(fā)性青光眼，3例單眼(3眼繼發(fā)性青光眼)和4例雙眼(7眼繼發(fā)性青光眼)，手術(shù)年齡6(2，8)月齡?；佳塾忻黠@的眼部表現(xiàn)：眼瞼及角膜水腫、角鞏膜發(fā)青、虹膜膨隆、前房變淺甚至消失、角膜較健眼明顯增大，患兒哭鬧增多、畏光、流淚。術(shù)前眼壓平均為12.78±2.67(6～17)mmHg，而術(shù)后不同時間發(fā)生眼壓明顯升高，平均為35.33±9.60(27～48)mmHg。9眼經(jīng)過局部應(yīng)用聯(lián)合降眼壓藥物不能控制，UBM檢查目的明確房角情況，行手術(shù)治療(復(fù)合小梁切開術(shù)或前節(jié)玻璃體切除+前房重建+虹膜根部切除手術(shù))，術(shù)后定期隨訪眼壓未超過25mmHg；1眼予藥物治療(布林佐胺滴眼液+曲伏前列素滴眼液),隨訪至34mo時降至21mmHg。1例1眼和2例2眼在平均術(shù)后49.25±1.05mo繼發(fā)晚期青光眼?；佳坌g(shù)前眼壓平均為12.77±0.32(9～14)mmHg，手術(shù)后眼壓平均為11.17±2.44mmHg，3例患兒均是在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)眼壓升高，確診時眼壓平均為31.78±3.14(28～35)mmHg。2眼UBM檢查為開角型青光眼，局部酒石酸溴莫尼定滴眼液+布林佐胺滴眼液+曲伏前列素滴眼液點眼，眼壓仍在33mmHg上下波動，行復(fù)合小梁切除術(shù)，術(shù)后眼壓得到控制。1眼(回顧資料缺乏UBM檢查)經(jīng)聯(lián)合藥物控制眼壓穩(wěn)定在25mmHg以下，之后的11mo門診復(fù)查中，眼壓再次升高35mmHg，再次請青光眼專家會診，行引流閥植入術(shù)，術(shù)后眼壓降至正常范圍內(nèi)。經(jīng)過平均55.54±29.01mo的隨訪，術(shù)后眼壓均控制在21mmHg以下，無需藥物及再次手術(shù)治療。

3討論

隨著現(xiàn)代顯微手術(shù)技術(shù)發(fā)展和高質(zhì)量IOL的應(yīng)用，嬰幼兒先天性白內(nèi)障的早期發(fā)現(xiàn)早期治療已經(jīng)不是難題。然而，嬰幼兒時期眼球的發(fā)育具有獨特性和復(fù)雜性，提高患兒術(shù)后視力,降低并發(fā)癥發(fā)生率，是我們的目的所在。本組48例患兒手術(shù)年齡7(2，9)月齡，白內(nèi)障摘除術(shù)后隨訪平均時間78.02±29.16mo，經(jīng)過白內(nèi)障手術(shù)和長期的隨訪，總體脫盲率94%，脫殘率57%，2%患兒術(shù)后視力甚至達(dá)到0.8以上。本研究與國內(nèi)研究結(jié)果比較一致[9-10]。此外，本研究中86眼平均術(shù)后BCVA 0.47±0.07，10例單眼患兒術(shù)后平均BCVA 0.85±0.08，雙眼BCVA 0.40±0.01。國外同類研究結(jié)果[11-12]與本組視力的觀察結(jié)果相比十分接近。嬰幼兒白內(nèi)障摘除術(shù)后繼發(fā)性青光眼是常見并發(fā)癥之一，直接影響患兒術(shù)后視功能的恢復(fù)[13]，發(fā)病率6%～60%。本研究繼發(fā)性青光眼發(fā)生率為15%，13眼繼發(fā)青光眼術(shù)后BCVA 0.63±0.20差于73眼無青光眼患兒術(shù)后BCVA 0.44±0.27，統(tǒng)計學(xué)顯示青光眼對患兒術(shù)后視力恢復(fù)有極大影響。青光眼的及時診療，是患兒術(shù)后視力恢復(fù)的關(guān)鍵。

多篇報道指出，為避免發(fā)生形覺剝奪性弱視，理想的手術(shù)時間應(yīng)在其視覺發(fā)育關(guān)鍵期之前，最佳手術(shù)時機(jī)應(yīng)該是出生后12～17wk[14]。但是越早手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越高，目前普遍認(rèn)為先天性白內(nèi)障手術(shù)年齡小是術(shù)后繼發(fā)青光眼的主要原因,學(xué)者們盡力平衡患兒視覺質(zhì)量的提高和術(shù)后繼發(fā)性青光眼發(fā)生率的降低。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)年齡≤3月齡術(shù)后青光眼發(fā)生率是遠(yuǎn)高于12月齡以后。已有報道證實出生后3mo內(nèi)接受白內(nèi)障摘除手術(shù)患兒青光眼發(fā)生率顯著高于其他年齡組患兒[15-16]。Lundvall等[17]認(rèn)為出生后6wk手術(shù)的患兒有更高青光眼發(fā)生率。對繼發(fā)性青光眼危險因素進(jìn)行分析，同樣發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障手術(shù)年齡≤12月齡是危險因素。Mills等[18]總結(jié)了隨訪25a以上的155例240眼兒童白內(nèi)障手術(shù)病例，認(rèn)為手術(shù)年齡是術(shù)后青光眼發(fā)病率最重要的影響因素,即先天性白內(nèi)障患兒手術(shù)時機(jī)越早，繼發(fā)青光眼概率越大。隨著嬰幼兒眼球發(fā)育，屈光度向正視化發(fā)展，考慮IOL植入時，需要合理化個體化設(shè)計預(yù)留IOL度數(shù)區(qū)間以便達(dá)到良好的屈光狀態(tài)。但繼發(fā)性青光眼由于眼壓升高，患兒眼球組織抗拉伸能力弱，使得患兒眼軸增長，加速向近視漂移。我們隨訪時發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)中、高度近視并且個體差異較大。末次隨訪時，患兒年齡普遍接近7歲，屈光度數(shù)比較穩(wěn)定，通過比較發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)青光眼患兒AL長于未繼發(fā)青光眼患兒，屈光度小于未繼發(fā)青光眼患兒，繼發(fā)青光眼出現(xiàn)更顯的近視漂移。黃潔蕾等[19]分析244例兒童期青光眼發(fā)現(xiàn)近視是所有類型兒童期青光眼患者中最主要的屈光狀態(tài)，亦有不少為高度近視，與本研究結(jié)論相符，以往也有文獻(xiàn)報道相似結(jié)果[20]。提示我們在繼發(fā)性青光眼患兒的隨訪中，不僅僅要關(guān)注青光眼變化，還有關(guān)注屈光狀態(tài)，避免弱視的發(fā)生發(fā)展。

本研究中10眼為早期繼發(fā)性青光眼，3眼為晚期繼發(fā)性青光眼。分析原因：早期青光眼發(fā)生多與術(shù)后葡萄膜炎癥反應(yīng)引起的瞳孔黏連相關(guān)，玻璃體脫出導(dǎo)致虹膜前移，多為閉角型青光眼[21]。本研究中有2眼考慮是術(shù)后炎癥反應(yīng)，前房纖維素滲出導(dǎo)致瞳孔收縮不易散開，瞳孔阻滯，房水不能流到前房，前房變淺，繼而眼壓升高。分析原因由于患兒晶狀體后囊及玻璃體組織尚未發(fā)育完善，撕除后囊及切除周圍玻璃體，機(jī)械刺激等因素使組織黏連，瞳孔阻滯，行虹膜周邊切除+前房再建+前部玻璃體切除術(shù)治療。因此，術(shù)后局部抗炎強(qiáng)化散瞳，必要時全身給予激素治療，密切復(fù)查，規(guī)范治療。本研究病例均采用白內(nèi)障摘除聯(lián)合后囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊和前部玻璃體切除術(shù)，有學(xué)者報道后囊膜撕除會增加術(shù)后早期繼發(fā)性青光眼的發(fā)病率。但是保留后囊膜完整，PCO發(fā)生率則大大增加，并且國內(nèi)外專家[22-23]較一致認(rèn)為兒童白內(nèi)障首選術(shù)式是采用白內(nèi)障摘除聯(lián)合后囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊和前部玻璃體切除術(shù)。本文中2眼晚期繼發(fā)性青光眼在行UBM檢查證實為慢性開角型青光眼，特點發(fā)病較晚，癥狀隱匿，家長不宜察覺，如不定期復(fù)查，極易漏診?？赡芾^發(fā)于術(shù)中機(jī)械損傷小梁網(wǎng)和血-房水屏障，術(shù)后慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)異常，眼壓緩慢升高。此外術(shù)中殘余晶狀體、玻璃體產(chǎn)生毒性或阻塞房角，增加了青光眼發(fā)病概率。有研究報道兒童白內(nèi)障術(shù)后青光眼多發(fā)生于白內(nèi)障術(shù)后4～5a甚至十幾年之后，可由隨訪時間不同，發(fā)生率不同[24]。Kuhli-Hattenbach等[25]和Vishwanath等[26]分別報道了4.6%和5.5%的發(fā)生率，本研究的發(fā)病率為15%高于國外研究結(jié)果，分析原因隨訪時間比國外時間長導(dǎo)致的。本研究中部分病例隨訪時間不足5a，需重視術(shù)后長期隨訪。本研究中有3眼是在植入IOL后發(fā)生繼發(fā)性青光眼，包括1眼Ⅰ期植入IOL，有學(xué)者分析IOL的存在阻擋了玻璃體與小梁網(wǎng)的接觸，減少了玻璃體對其的毒性作用；另外，若沒有晶狀體的支持作用，小梁網(wǎng)容易坍塌變形，其代謝促進(jìn)作用和房水濾過作用都將明顯降低，房水循環(huán)機(jī)制減弱甚至消失，無晶狀體本身也是青光眼的危險因素之一[27]。

嬰幼兒先天性白內(nèi)障的術(shù)后并發(fā)癥防治一直是嬰幼兒白內(nèi)障摘除手術(shù)無法回避的難點，其處理棘手。然而，出生后2～3mo是嬰幼兒固視反射建立和視覺發(fā)育的關(guān)鍵時期，我們認(rèn)為嬰幼兒先天性白內(nèi)障應(yīng)當(dāng)早期手術(shù)，并不希望為了降低術(shù)后繼發(fā)青光眼的風(fēng)險而延遲手術(shù)，若在此階段視網(wǎng)膜沒有得到足夠的光線刺激將導(dǎo)致形覺剝奪，造成永久性弱視。加強(qiáng)手術(shù)規(guī)范操作，及時發(fā)現(xiàn)處理術(shù)后并發(fā)癥，避免漏診，使嬰幼兒白內(nèi)障手術(shù)的安全性、有效性及視功能恢復(fù)達(dá)到一個更理想的效果。