髖關(guān)節(jié)手術(shù)中輸血策略研究進(jìn)展

范 玥 綜述，張明燃 審校

四川省德陽市人民醫(yī)院：1.輸血科；2.胃腸外科，四川德陽 618000

髖關(guān)節(jié)手術(shù)是骨科常見手術(shù)之一，但其操作較為復(fù)雜，手術(shù)區(qū)域的血供較為豐富，術(shù)中和術(shù)后的出血量較大，圍術(shù)期貧血的發(fā)生率高，因此輸血治療在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中至關(guān)重要。輸血治療是臨床最重要的治療手段之一,但輸血治療存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，可能引起輸血不良反應(yīng)和輸血相關(guān)感染。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國每年臨床用血量達(dá)700萬單位，而血液資源極其珍貴,目前無償獻(xiàn)血是唯一的來源途徑，所以很多地區(qū)會(huì)呈現(xiàn)供不應(yīng)求的狀態(tài)。為了滿足臨床用血需求，提高輸血治療的效果，在大力提倡鼓勵(lì)無償獻(xiàn)血的同時(shí)，更需要研究如何利用有限的血液資源。隨著輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展，1999年HéBERT等[1]首次提出限制性輸血的理念。輸血模式逐漸由傳統(tǒng)的自由輸血模式向限制性輸血模式轉(zhuǎn)化。多項(xiàng)研究表明，限制性輸血和自由輸血具有同樣的安全性，但限制性輸血卻能夠減少輸血不良反應(yīng)和輸血相關(guān)感染的發(fā)生率，并能節(jié)約血液資源[2-3]。近年來，國內(nèi)外有許多關(guān)于髖關(guān)節(jié)手術(shù)中輸血策略的研究，但目前尚未得出統(tǒng)一的結(jié)論。本文就髖關(guān)節(jié)手術(shù)中輸血策略的研究進(jìn)展綜述如下。

1 圍術(shù)期輸血指南

輸血治療是一項(xiàng)特殊治療，必須嚴(yán)格按照輸血指征，通過仔細(xì)評(píng)估后方能進(jìn)行。然而，目前國內(nèi)外圍術(shù)期輸血指南的輸血建議不盡相同。2014年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《圍術(shù)期輸血指南》中明確指出，建議采用限制性輸血的策略，血紅蛋白(Hb)>100 g/L 的患者圍術(shù)期不需要輸紅細(xì)胞，Hb在70～100 g/L，根據(jù)患者心肺代償功能、有無代謝率增高以及有無活動(dòng)性出血等因素決定是否輸紅細(xì)胞[4]。2016年美國血庫協(xié)會(huì)(AABB)《臨床實(shí)踐指南：輸血》中建議，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的成人患者(包括重癥患者)限制紅細(xì)胞輸注閾值為7 g/dL，而不是10 g/dL，針對(duì)骨科手術(shù)和心臟手術(shù)患者，AABB建議限制性紅細(xì)胞輸注閾值為8 g/dL[5]。由此可以看出，指南中對(duì)于骨科手術(shù)建議采用限制性輸血方案，但具體限制性輸血的閾值不一致。筆者查閱文獻(xiàn)，就髖關(guān)節(jié)手術(shù)中術(shù)后主要并發(fā)癥和患者預(yù)后2個(gè)方面進(jìn)行分析。

2 髖關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥

2.1術(shù)后譫妄(POD) FAN等[6]研究196例單側(cè)髖關(guān)節(jié)圍術(shù)期輸血策略對(duì)術(shù)后譫妄發(fā)生的影響，研究表明限制組和自由組基線特征、住院時(shí)間、POD、心肌梗死、卒中、傷口感染和肺栓塞的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與自由輸血組相比，限制性輸血組輸注紅細(xì)胞和冷凍血漿患者比例下降(P<0.05)?？傊?，限制性輸血不會(huì)影響POD發(fā)生率，但會(huì)減少輸血。BLANDFORT等[7]研究表明，自由輸血組患者術(shù)后10 d POD發(fā)生率(10%)明顯低于限制性輸血組(21%)，同時(shí)POD發(fā)生率升高會(huì)增加術(shù)后90 d的病死率，危險(xiǎn)比為3.14，對(duì)于因髖關(guān)節(jié)骨折行手術(shù)治療的老年患者而言，維持較高的Hb水平有助于降低術(shù)后10 d POD發(fā)生率，從而降低患者病死率。我國研究者也做了相關(guān)的類似研究。曾慶玲等[8]的研究納入了165例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，隨機(jī)分為限制性輸血組(Hb 維持在8～10 g/L)和自由輸血組(Hb維持在10～12 g/L)，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后急性肺栓塞、心肌梗死、傷口感染率、POD發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，多因素分析顯示高齡、受教育年齡<9年、ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)及術(shù)中輸注量>500 mL是POD的危險(xiǎn)因素。限制性輸血策略對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者POD無明顯影響，但可減少用血量。周煒等[9]研究表明，自由輸血組POD發(fā)生率為20.5%，POD控制時(shí)間為(6.83±1.49)d，而限制性輸血組POD發(fā)生率為4.5%，POD控制時(shí)間為(4.15±0.97)d，因此結(jié)論為應(yīng)用限制性輸血模式可以降低POD發(fā)生率，保證治療安全。POD的發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，與腦萎縮、腦白質(zhì)損傷、腦血流減少和手術(shù)相關(guān)疼痛等因素相關(guān)，且譫妄以老年人占大多數(shù)[10]。因此，髖關(guān)節(jié)手術(shù)POD的發(fā)生與患者的基本身體狀況密切相關(guān)。對(duì)老年人或者有基礎(chǔ)腦組織病變的患者而言，限制性輸血可能并不能使患者受益。而對(duì)于其他患者，限制性輸血可能會(huì)降低POD發(fā)生率。國內(nèi)外研究的差異可能跟人種、納入研究對(duì)象有關(guān)。

2.2術(shù)后感染 感染同樣也是髖關(guān)節(jié)術(shù)后的主要并發(fā)癥之一。GREGERSEN等[11]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究對(duì)象為284例髖部骨折的老年患者，主要觀察指標(biāo)為30 d內(nèi)重復(fù)血液樣本中的白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白(CRP)，以及10 d內(nèi)所有感染(如肺炎、尿路感染和其他感染)情況，結(jié)果顯示，在療養(yǎng)院或庇護(hù)所接受髖部骨折手術(shù)的居民中，自由輸血策略并沒有增加輸血后感染的發(fā)生率。

而我國研究者關(guān)于輸血策略對(duì)術(shù)后感染的影響研究卻有不同的結(jié)果。田蜜等[12]和陳中梅[13]關(guān)于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究結(jié)果均顯示，與開放性輸血組比較，限制性輸血組術(shù)后腦梗死、急性肺栓塞、心肌梗死、傷口感染發(fā)生率及病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但限制性輸血組羥乙基淀粉輸注量、術(shù)中低血壓發(fā)生率明顯增加(P<0.05)，而紅細(xì)胞輸注率、輸血前及輸血后Hb、肺炎發(fā)生率明顯降低。王曉茜等[14]對(duì)259例老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行觀察分析卻得出完全不一樣的結(jié)果，該研究結(jié)果顯示開放性輸血組與限制性輸血組肺炎發(fā)生率分別為0.7%、7.0%，傷口感染發(fā)生率分別為0.7%、6.0%，心力衰竭發(fā)生率分別為0、6.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；開放性輸血組患者平均住院時(shí)間[(10±3)d]明顯短于限制性輸血組[(14±7)d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，自由輸血策略并不會(huì)增加術(shù)后感染的發(fā)生，且限制性輸血策略可能導(dǎo)致術(shù)中低血壓的發(fā)生率增加，不能一味追求限制性輸血策略。

3 不同輸血策略髖關(guān)節(jié)術(shù)后的預(yù)后

CARSON等[15]對(duì)2016例50歲以上的有心血管疾病史或者危險(xiǎn)因素的髖部骨折患者進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果顯示，與限制性輸血策略相比，自由輸血策略并不能減少總體病死率、60 d活動(dòng)能力喪失和住院率。HOLST等[16]對(duì)紅細(xì)胞輸血的限制性和自由性輸血策略進(jìn)行了薈萃分析和試驗(yàn)序貫分析，結(jié)果表明與自由輸血組相比，限制性輸血組接受紅細(xì)胞的患者比例和輸注的紅細(xì)胞單位數(shù)較低，與自由輸血策略相比，限制性輸血策略與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)、總體發(fā)病率、致命或非致命性心肌梗死無關(guān)。CARSON等[17]在隨機(jī)對(duì)照FOCUS試驗(yàn)中，以50歲及以上有心血管病史或危險(xiǎn)因素的髖部骨折患者為研究對(duì)象，調(diào)查自由輸血對(duì)患者長期病死率的影響，結(jié)果顯示自由輸血組和限制性輸血組患者長期病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.21)。GREGERSEN等[18-19]研究顯示，養(yǎng)老院居民中自由輸血組90 d病死率(20%)顯著低于限制輸血組(36%)，自由輸血策略沒有改善30 d的整體生活質(zhì)量，但自由輸血使得術(shù)后30 d到1年體能恢復(fù)得到改善，并且與同期的整體生活質(zhì)量改善有關(guān)。該研究得出結(jié)論，使用(11.3 g/dL)的自由Hb目標(biāo)可以改善療養(yǎng)院居民的生存率，同時(shí)不會(huì)影響身體殘疾和整體生活質(zhì)量的恢復(fù)，也不會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。我國研究者的相關(guān)研究卻得出不一致的結(jié)果。韓文導(dǎo)[20]對(duì)280例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者進(jìn)行回顧性分析，觀察組(限制性輸血組)在術(shù)后3、7、15 d Harris評(píng)分均改善，且改善幅度較對(duì)照組(自由輸血組)更顯著(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，臨床指標(biāo)(紅細(xì)胞輸注率、輸血前后Hb水平、羥乙基淀粉輸注量)及總體健康評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。因此可以得出結(jié)論，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者行限制性輸血策略效果顯著，有利于優(yōu)化臨床指標(biāo)，提高髖關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，并提高患者生活質(zhì)量，與李杰等[21]研究結(jié)果類似。

隨著研究的進(jìn)一步深入，VIBERG等[22]進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性的連續(xù)隊(duì)列研究，結(jié)果顯示采用限制性輸血策略使患者的輸血概率由42%降至30%，限制組和自由組的30 d病死率分別為9%、14%，調(diào)整后的相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)為0.72(0.57，0.91)，兩組的90 d病死率分別為15%、19%，調(diào)整后的相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)為0.78(0.65，0.94)，研究建議對(duì)于髖部骨折患者采用限制性輸血策略。AMIN等[23]將對(duì)498例髖關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行限制性輸血閾值比較，輸血閾值分別為8 g/dL和7 g/dL。與前者相比，后者限制性輸血閾值組具有較低的輸血率、輸注>1單位的紅細(xì)胞的概率和住院患者的心臟病發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而住院患者發(fā)病率、病死率、30 d再入院率或90 d存活率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的髖部骨折患者采用限制性閾值<7 g/dL并不會(huì)對(duì)患者的預(yù)后才生不良影響，同時(shí)可以降低血液的利用率，節(jié)約血液資源。鄧秋萍等[24]采用前瞻性、雙盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)單側(cè)髖部骨折患者進(jìn)行觀察，限制性輸血策略組和開放式輸血策略組90 d內(nèi)病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，相比限制性輸血策略組，開放式輸血策略組30 d的病死率較低。

國內(nèi)外的相關(guān)研究得出的結(jié)果不完全一致，分析國內(nèi)外研究的差異可能在于：(1)國外研究患者的納入標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)格，對(duì)于患者的基本條件限定較多，如養(yǎng)老院或庇護(hù)所的老年患者，或者有心血管疾病史或者危險(xiǎn)因素的老年患者，而國內(nèi)的研究對(duì)于納入患者的基本條件闡述不清；(2)國外研究的樣本量較大，多數(shù)為多中心的研究，且采用隨機(jī)盲法，而國內(nèi)的研究多為單中心研究。(3)國外研究的隨訪時(shí)間較長，對(duì)于判斷患者的長期預(yù)后更加有利。

2012年趙樹銘[25]提出了個(gè)體化輸血的概念，精準(zhǔn)輸血不僅要求ABO及RhD同型，同時(shí)要求Rh系統(tǒng)其他常見抗原(RhE、RhC)一致，若檢測(cè)出不規(guī)則抗體，則選用相應(yīng)抗原陰性的供血者進(jìn)行交叉配血。精準(zhǔn)輸血不僅療效上優(yōu)于常規(guī)輸血，同時(shí)可以減低患者因長期輸血的免疫刺激，減少輸血不良反應(yīng)[26]。

4 小 結(jié)

關(guān)于髖關(guān)節(jié)手術(shù)中輸血策略的選擇，大部分國內(nèi)外研究者更加傾向于限制性輸血策略，認(rèn)為限制性輸血策略并不會(huì)給患者預(yù)后帶來不良影響，同時(shí)對(duì)髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者可以考慮進(jìn)行精準(zhǔn)輸血，不僅能夠保證輸血效果，同時(shí)能夠節(jié)約血液資源，減少輸血不良反應(yīng)。但臨床工作中需注意患者有無心腦血管基礎(chǔ)疾病，不能一味追求限制性輸血。