中西醫(yī)治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎的研究進(jìn)展

馮其金，陳文輝，趙玲娟，孫士祥

脊柱側(cè)彎為人體脊柱序列異常，屬于脊柱畸形的一種。脊柱側(cè)彎分為特發(fā)性、先天性、神經(jīng)肌源性，以特發(fā)性脊柱側(cè)彎(AIS)所占比例最高，約85%。AIS依據(jù)患者年齡可進(jìn)一步分為3型，0～2歲為嬰幼兒型，2～10歲為少年型，>10歲為青少年型，以青少年型最常見(jiàn)[1]?；颊咴诩怪鶄?cè)彎程度較輕時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床癥狀不明顯，但病情進(jìn)一步加重時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的畸形表現(xiàn)，當(dāng)胸廓畸形時(shí)還會(huì)導(dǎo)致心肺功能異常，同時(shí)外觀(guān)畸形引發(fā)的患者心理異常也很突出[2]。目前AIS的診斷主要依據(jù)Cobb角，Cobb角在評(píng)估預(yù)后、擬定醫(yī)療計(jì)劃及病情分類(lèi)等方面起著重要作用，當(dāng)Cobb角≥10°時(shí)即可診斷。AIS有著十分復(fù)雜的病理機(jī)制，包括神經(jīng)系統(tǒng)功能異常、基因遺傳因素、肌肉骨骼系統(tǒng)發(fā)育異常、生物化學(xué)因素、生長(zhǎng)發(fā)育影響、生物力學(xué)因素、性別差異等。Jennings等[3]發(fā)現(xiàn)LBX1基因是一種高度表達(dá)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌中的同源盒基因，部分功能缺失可引起軀體感覺(jué)功能障礙，參與脊柱側(cè)彎的發(fā)生。Lion等[4]研究青少年AIS和前庭中樞異常的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)AIS的發(fā)展可能與小腦和腦干水平前庭功能異常有關(guān)。本文回顧近年文獻(xiàn)，總結(jié)中西醫(yī)治療青少年AIS的進(jìn)展。

1 非手術(shù)療法

一般當(dāng)Cobb角>10°且≤40°時(shí)可考慮使用非手術(shù)療法。非手術(shù)療法經(jīng)濟(jì)成本較少，同時(shí)采用≥2種的中西醫(yī)非手術(shù)療法可產(chǎn)生較好的效果，能明顯改善脊柱側(cè)彎角度，減輕患者身心傷害。

1.1推拿結(jié)合牽引療法 運(yùn)用推拿正骨、整脊手法結(jié)合牽引治療青少年AIS效果明顯，無(wú)不良后果，疼痛輕，預(yù)后好。張建華和王展[5]采用整脊推拿手法配合倒懸牽引治療癥狀較輕的AIS患者，總有效率為92.50%。全曉彬等[6]采用扳法正骨與平行牽引治療AIS，治療3個(gè)月后Cobb角不同程度改善，且扳法正骨聯(lián)合平行牽引治療效果更佳。王帥[7]對(duì)32例AIS運(yùn)用正骨推拿手法結(jié)合牽引治療2個(gè)療程(6個(gè)月)，有效率達(dá)93.75%。劉李文姬[8]對(duì)AIS患者予脊柱正骨推拿聯(lián)合牽引治療，有效率達(dá)96.00%，且較常規(guī)對(duì)癥和牽引治療組Cobb角及視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分下降程度更大。陳玉華等[9]應(yīng)用倒懸牽引配合推拿手法、功能訓(xùn)練治療AIS患者脊柱畸形,發(fā)現(xiàn)在減少并發(fā)癥、促進(jìn)功能恢復(fù)等方面具有較好效果。郭惠訪(fǎng)[10]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用推拿整脊手法聯(lián)合反懸吊牽引治療可改善脊柱側(cè)彎伴慢性疼痛患者Cobb角、軀干位移距離、頂椎旋轉(zhuǎn)度、椎弓根對(duì)稱(chēng)情況及疼痛程度。劉特熹等[11]運(yùn)用短杠桿復(fù)位聯(lián)合四維牽引能有效緩解青少年AIS患者疼痛，糾正脊柱側(cè)彎畸形，且起效快、無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

1.2推拿結(jié)合針刺療法 推拿結(jié)合針刺治療青少年AIS的效果明顯，短期運(yùn)用能明顯減輕患者疼痛，有效改善患者脊柱兩側(cè)肌肉不平衡狀態(tài)。王剛等[12]運(yùn)用正骨推拿聯(lián)合電針療法治療AIS患者3個(gè)月，總有效率達(dá)100.00%，且其效果在治療2個(gè)月后明顯改善并隨著年齡遞減改善程度增大。黃新慧等[13]對(duì)AIS患者采用針刀及正骨推拿治療3個(gè)月，總有效率達(dá)85.70%。王京良等[14]對(duì)AIS患者應(yīng)用正骨推拿聯(lián)合電針治療3個(gè)月，總有效率達(dá)90.24%，明顯改善了椎旁肌肌電活動(dòng)。李志永等[15]運(yùn)用推拿結(jié)合頂椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位與電針刺激治療AIS患者3個(gè)療程，總有效率為88.89%，很大程度提高了患者功能活動(dòng)、身心健康、治療滿(mǎn)意度。袁智先等[16]研究認(rèn)為運(yùn)用中醫(yī)針灸配合正骨推拿治療青少年AIS的效果滿(mǎn)意,能減輕患者疼痛程度,改善脊柱Cobb角。

1.3推拿結(jié)合支具治療 根據(jù)脊柱的解剖平面、支具的材料、診斷年齡、治療動(dòng)機(jī)等為患者選擇合適的支具來(lái)提高支具治療的持久性[17]。李連泰等[18]對(duì)36例AIS予中醫(yī)整脊手法、個(gè)體化三維牽引及矯形支具相結(jié)合治療3個(gè)月，Cobb角及VAS評(píng)分明顯改善，短期效果明顯，同時(shí)也能鞏固后期的治療效果。李鑫等[19]采用“二步十法”整復(fù)手法結(jié)合支具固定治療AIS，6周后患者治療總有效率達(dá)95.00%，Cobb角顯著改善?！岸绞ā闭麖?fù)手法具有舒筋活絡(luò)、解除痙攣、調(diào)整小關(guān)節(jié)等作用[20]。

1.4支具結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法 生物力學(xué)因素和神經(jīng)功能異常是運(yùn)動(dòng)療法賴(lài)以發(fā)展的理論依據(jù)。國(guó)外主流的運(yùn)動(dòng)療法包括Schroth療法、DoboMed療法、Side-Shift療法及SEAS療法，單杠訓(xùn)練、舞蹈訓(xùn)練、矯正體操等也屬于運(yùn)動(dòng)療法，結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法可以彌補(bǔ)支具治療的缺陷，并且需要堅(jiān)持治療[21]。研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)于Cobb角為10°～20°的患者，在有效改善Cobb角基礎(chǔ)上還可以防止病情加重[22-23]。曹江等[24]選用支具矯正聯(lián)合姿態(tài)訓(xùn)練治療AIS患者并隨訪(fǎng)6～18個(gè)月，發(fā)現(xiàn)患者胸、腰椎Cobb角較治療前明顯減小。杜建業(yè)等[25]采用胸腰骶支具矯正結(jié)合姿態(tài)訓(xùn)練治療AIS患者并隨訪(fǎng)12～18個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)76例治療合格患者胸椎、腰椎Cobb角均改善，39.4%的患者隨訪(fǎng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)停止支具治療后出現(xiàn)了一定程度的側(cè)彎進(jìn)展。曾獻(xiàn)棟[26]采用矯形器配合矯形操醫(yī)治AIS患者，總有效率達(dá)97.56%。陳俊澤等[27]對(duì)AIS患者采取矯形器聯(lián)合特定運(yùn)動(dòng)療法治療6個(gè)月，在脊柱Cobb角及VAS評(píng)分方面均有改善,表明特定運(yùn)動(dòng)療法能有效改善脊柱側(cè)彎,減輕患者疼痛。

2 手術(shù)治療

后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)作為AIS常用術(shù)式，提高了脊柱側(cè)凸矯正率，具有顯著的治療效果[28]。但脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著椎弓根螺釘置入深度的增加而增大，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)也是全節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)不可避免的，同時(shí)還具有手術(shù)成本增加、失血量增多等缺點(diǎn)。經(jīng)過(guò)近幾年的臨床研究，有學(xué)者建議采用選擇性節(jié)段置釘固定術(shù)治療，其較全節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)相比優(yōu)勢(shì)明顯，能大幅度縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)成本、減輕術(shù)中損傷及減少術(shù)中出血等[29]。胡資兵等[30]研究發(fā)現(xiàn)，采用全節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)與選擇性節(jié)段置釘固定術(shù)治療AIS患者，在矯正率上無(wú)明顯差異。申明奎等[31]研究發(fā)現(xiàn)，相比連續(xù)性置釘組患者，選取關(guān)鍵椎體置釘組患者術(shù)中失血量顯著減少、手術(shù)時(shí)間也大幅度縮短，同時(shí)也降低了手術(shù)成本。楊長(zhǎng)偉等[32]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于Lenke1型側(cè)彎不太僵硬的AIS患者，適當(dāng)減少置釘密度不影響畸形矯正效果。王超等[33]對(duì)側(cè)彎<75°、柔韌度>40%的AIS患者運(yùn)用椎弓根螺釘間隔置釘三維矯形術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)矯形率較高，能降低手術(shù)成本，顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血等。楊利斌等[34]研究認(rèn)為，凹側(cè)雙棒固定矯正AIS的臨床效果優(yōu)于常規(guī)后路釘棒固定。

在眾多術(shù)式選擇中選擇性節(jié)段置釘固定術(shù)效果較好，但要選取合適的、關(guān)鍵的椎體進(jìn)行置釘固定才能達(dá)到與連續(xù)性置釘固定相同的效果。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于置釘椎體的選擇意見(jiàn)不一，尚未有一致論斷。

3 小結(jié)

當(dāng)青少年AIS患者Cobb角>10°且≤40°時(shí)選擇非手術(shù)療法較合適，且多種非手術(shù)療法聯(lián)合應(yīng)用相較單一療法治療效果顯著，在減輕患者身心痛苦與降低治療費(fèi)用方面占有優(yōu)勢(shì)。當(dāng)青少年AIS患者Cobb角>40°且心肺耐受等情況下，后路矯形融合術(shù)是手術(shù)治療的首選術(shù)式。近年我國(guó)對(duì)AIS的重視程度逐漸升高，中小學(xué)科普宣傳力度加大，為了避免脊柱側(cè)彎發(fā)展的進(jìn)一步加重，盡量在早期輕癥時(shí)就采用保守矯正治療，且中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)于A(yíng)IS有明顯優(yōu)勢(shì)。