臨床路徑貫穿《臨床實驗室自動化與質(zhì)量管理》的整合式實習(xí)教學(xué)之探索與創(chuàng)新
——以糖尿病患者診療的全過程為例

林 毅，劉國娣，徐文俊，李甲勇△

1.上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海200080；2.揚州市第二人民醫(yī)院檢驗科，江蘇揚州 225000；3.上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院檢驗科，上海200080

隨著醫(yī)學(xué)實驗室尤其是大型綜合性醫(yī)療機構(gòu)檢驗科、檢驗中心等對用人標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)變和提高，要求既能操控各類大型全自動儀器來滿足日益增長的標(biāo)本檢測量需要，又要能溝通臨床、理解臨床對于檢驗的需求[1-2]。針對此情況，臨床實習(xí)階段的檢驗本科學(xué)生開設(shè)了《臨床實驗室自動化與質(zhì)量管理》課程，并整合入臨床路徑式教學(xué)?！杜R床實驗室自動化與質(zhì)量管理》由眾多資深專家們撰寫，從不同角度闡述、總結(jié)了實驗室自動化及質(zhì)量管理的重要知識理論，可作為聯(lián)結(jié)學(xué)生課堂內(nèi)所學(xué)與實驗室實操的橋梁。臨床路徑式教學(xué)是指將臨床路徑理念引入臨床教學(xué)工作過程之中，以臨床路徑為平臺對學(xué)生組織教學(xué)的方法[3]。有利于教師職責(zé)從傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W(xué)習(xí)，同時也是培養(yǎng)學(xué)生“會學(xué)”的有效途徑，培養(yǎng)他們獨立獲取知識的能力、臨床思維能力和探索創(chuàng)新能力[4]。研究者以糖尿病患者診療的全過程為病例，將臨床路徑貫穿到《臨床實驗室自動化與質(zhì)量管理》進(jìn)行整合式實習(xí)教學(xué)，現(xiàn)報道如下。

1 教學(xué)思路

1.1課程設(shè)置思路 臨床路徑貫穿《臨床實驗室自動化與質(zhì)量管理》的整合式實習(xí)教學(xué)課程主要針對檢驗本科實習(xí)同學(xué)，考慮到他們所積累知識偏向檢驗技術(shù)，需要循序漸進(jìn)地過渡至臨床，因此以實際糖尿病初診患者為例，從就診起全程帶教學(xué)生跟蹤至患者復(fù)診，現(xiàn)場授課、提高理解，將臨床知識編織到檢驗的知識構(gòu)架?？傮w分為臨床帶教與檢驗帶教兩部分，臨床帶教由1～2名擅長、主攻糖尿病的診斷和治療的內(nèi)分泌主治醫(yī)師及以上職稱高年資教師擔(dān)任；檢驗帶教由2～3名主管技師及以上職稱的高年資教師擔(dān)任，均長期從事臨床生化檢測及大型全自動儀器操控。另設(shè)主帶教1名，由主管技師及以上職稱的高年資檢驗醫(yī)師或熟悉掌握臨床路徑的檢驗技師帶教擔(dān)任，全程陪同帶教。設(shè)置課時數(shù)5個課時，共150 min：第1課時，在臨床診室現(xiàn)場觀摩糖尿病患者初診過程，重點學(xué)習(xí)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中的實驗室部分，掌握診斷必需的檢測項目，引出下一課時內(nèi)容；第2課時，依據(jù)醫(yī)囑陪同患者采樣，學(xué)習(xí)患者準(zhǔn)備、樣本的采集、前處理和檢測過程，掌握前期環(huán)節(jié)對于結(jié)果的影響、項目的檢測原理；第3、4課時，跟隨樣本至檢驗科，在自己動手完成項目檢測的同時學(xué)習(xí)自動化操控、實驗室質(zhì)量管理、結(jié)果的分析、相關(guān)結(jié)果的聯(lián)合判讀，重點學(xué)習(xí)自動化操控、質(zhì)量控制；第5課時，回到臨床診室學(xué)習(xí)糖尿病患者藥物使用、血糖水平控制、并發(fā)癥監(jiān)測等隨訪。在臨床診療路徑中細(xì)化出患者→樣本→檢測→結(jié)果→患者的過程，按序整合入臨床生物化學(xué)、自動化儀器操控、質(zhì)量管理的重要知識點，通過每個環(huán)節(jié)不同側(cè)重的學(xué)習(xí)，讓學(xué)生在掌握檢驗知識的同時也能熟悉臨床知識，從而深層次的理解檢驗對于臨床的意義。

1.2問題設(shè)置思路 整合式教學(xué)以幫助學(xué)生知識融合、重構(gòu)符合實際臨床需要的理論體系為中心思想，將引導(dǎo)性問題的思考與解答作為方式，激發(fā)學(xué)生的自主思考并在解答中獲得自信和成就感。問題涉及的臨床部分包括糖尿病的分型，病因、發(fā)病機制和自然史，臨床表現(xiàn)，并發(fā)癥，診斷與鑒別診斷，治療和預(yù)防；檢驗部分包括糖尿病的實驗室檢測，患者采樣前準(zhǔn)備，分析前樣本的處理，檢驗的質(zhì)量管理和保證，全自動大型儀器的操控，結(jié)果的分析和判讀等。問題的難度參照教綱分為掌握、熟悉和了解，層層深入、環(huán)環(huán)相扣的讓學(xué)生在自我解答和學(xué)習(xí)中固強補弱。問題的進(jìn)入設(shè)計按照患者就診時間發(fā)展縱軸契合每個課時安排，在授課之前，將相關(guān)問題交與學(xué)生查閱資料解答，在授課時進(jìn)行示教并解答。

1.3考核方式思路 考核分為占60%的書面考核和占40%的教師現(xiàn)場打分。書面考核即每個課時問題的回答與實際符合度，由學(xué)生相互評分并舉出相應(yīng)評測依據(jù)，在客觀依據(jù)的列舉中鞏固理論知識，在疑難問題的分析中了解臨床工作的難點。教師現(xiàn)場打分由帶教老師根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)參與度、積極性、互動性來評判。全部考核過程由總帶教監(jiān)督引導(dǎo)?？値Ы炭筛鶕?jù)每個學(xué)生反饋情況的不同，及時地進(jìn)行強化教學(xué)以幫助學(xué)生掌握。

2 教學(xué)改進(jìn)與效果

2.1教學(xué)過程中產(chǎn)生的問題 2018-2019年經(jīng)過多次課程行教，總結(jié)發(fā)現(xiàn)學(xué)生答題的正確率不高，平均在65%，興趣也不強。分析了一些客觀性和主觀性的問題，匯總后較為突出的如下：(1)檢驗的學(xué)生在校期間學(xué)習(xí)臨床知識較少，對于診療環(huán)節(jié)的認(rèn)知非常薄弱，往往不能同步跟上現(xiàn)場節(jié)奏。(2)檢驗學(xué)生臨床思路未建立，往往會忽略診斷與鑒別診斷。(3)臨床部分教師帶教臨床學(xué)生的慣性思路與檢驗實習(xí)帶教思路的偏差。(4)患者未作篩選，有些失訪，有些是含有多種基礎(chǔ)疾病。(5)問題題量過多、重復(fù)，難度偏難，有夾雜臨床疑難病例的情況。(6)讓學(xué)生動手操作大型儀器機會較少，多以教師演示為主。(7)質(zhì)量控制的講解內(nèi)容淺少，學(xué)生理解度低。

2.2改進(jìn)措施 在分析了課程設(shè)置及教學(xué)過程中的原因后，在2020年的教學(xué)前，教學(xué)團隊經(jīng)過討論針對性的做以下幾個方面的改進(jìn)：(1)在課程之前對于學(xué)生臨床知識儲備量進(jìn)行摸底，由臨床教師講授基本臨床知識，建立學(xué)生臨床思維及概念。(2)檢驗與臨床教師相互溝通，幫助臨床教師了解檢驗教學(xué)側(cè)重。(3)進(jìn)行患者挑選，以典型、單一病種、本地的患者為佳。(4)控制問題量和難度，以教綱和教材為準(zhǔn)，減少超出范圍內(nèi)容。(5)儀器操作由學(xué)生自主完成，教師僅陪同和解答不作演示。(6)全面質(zhì)量控制講解，包括統(tǒng)計學(xué)意義、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評、性能驗證、校準(zhǔn)品和質(zhì)控品的特點、質(zhì)量控制對于臨床的意義等。

2.3改進(jìn)效果 在2020年的課程進(jìn)行時，經(jīng)過了預(yù)先臨床知識學(xué)習(xí)后，學(xué)生明顯可以在臨床部分的課時同步診療節(jié)奏，教師講解也能平衡檢驗與臨床，雙方互動增加，教學(xué)氣氛非常活躍。經(jīng)過挑選的患者，學(xué)生可以很好地把握其病史的問診、診斷與鑒別診斷，極大地增加了學(xué)生的興趣和自信。對于改進(jìn)后的問題，學(xué)生的解答都能切入重點并詳盡，反饋都是之前所學(xué)的范圍。在操作環(huán)節(jié)，教師很好地將質(zhì)量控制理論與學(xué)生的操作環(huán)節(jié)結(jié)合，學(xué)生邊做邊學(xué)加深印象、直接理解消化。今年學(xué)生答題的正確率較往年提高(平均正確率為82%)，對于該課程的興趣和信心明顯高于了往年，教師對于學(xué)生的評價也高于往年。

3 討 論

隨著人民日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生、健康需求及現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境需要，以醫(yī)院為主體的用人單位對于畢業(yè)生的要求出現(xiàn)了一些“轉(zhuǎn)變”和“提升”[5]。“轉(zhuǎn)變”體現(xiàn)在除了要掌握經(jīng)典、常規(guī)實驗室檢測還要熟悉新興的技術(shù)手段、管理運作模式，在臨床生化免疫領(lǐng)域強調(diào)熟知全自動儀器單機及流水線的操作、調(diào)控、維保。因此，檢驗醫(yī)學(xué)的教學(xué)也結(jié)合時勢加強實踐操作，為了培養(yǎng)畢業(yè)生在臨床實驗室自動化操控方面的實戰(zhàn)能力，長期從事自動化領(lǐng)域的專家們匯集群力、博眾家長編寫了《臨床實驗室自動化與質(zhì)量管理》教材，同時在各實習(xí)點先后開設(shè)了相關(guān)課程?！疤嵘斌w現(xiàn)在除了要有“深”的檢驗知識經(jīng)度，還要有“廣”的臨床理論緯度，要用臨床的思維思考檢驗。傳統(tǒng)檢驗實習(xí)教學(xué)的內(nèi)容仍以檢驗知識、技術(shù)為主，缺少臨床方面涉及，模式仍以實驗室內(nèi)傳統(tǒng)“師徒帶教”方式為主，鮮有走出實驗室的臨床帶教，近些年雖然逐漸出現(xiàn)基于問題的學(xué)習(xí)(PBL)模式，但臨床途徑式教學(xué)尚處于起步階段[6]。以臨床途徑為主線的課程模式稱為臨床途徑式教學(xué)，而臨床途徑是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法[7]。檢驗醫(yī)學(xué)不能脫離臨床，需要緊密結(jié)合臨床。綜合以上兩點，研究者將臨床途徑概念引入到實驗室自動化進(jìn)行整合式實習(xí)教學(xué)，旨在培養(yǎng)學(xué)生通過實踐轉(zhuǎn)化檢驗理論知識、親歷自動化儀器的操控，拓展臨床知識維度、以臨床的思維思考檢驗，引導(dǎo)學(xué)生理解自動化對于規(guī)范臨床診療的價值。

相較于傳統(tǒng)章節(jié)式的授課，本課程將新發(fā)糖尿病患者來院就診起，從臨床醫(yī)生視角(就診、病史收集、診斷與鑒別診斷、開具相應(yīng)的實驗室檢查)到檢驗醫(yī)師視角(采樣前患者準(zhǔn)備、樣本采集后的處理、全自流水線和儀器的檢測流程、實驗室質(zhì)量控制、報告的解讀)，最后再回到臨床醫(yī)生視角(依據(jù)結(jié)果的診斷、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方式)完整的過程呈現(xiàn)在學(xué)生面前，將以《臨床實驗室自動化與質(zhì)量管理》為主、《內(nèi)科學(xué)》《生物化學(xué)》《臨床生化檢測技術(shù)》為輔的相關(guān)知識點串聯(lián)，建成一套實用型知識構(gòu)架。以各理論交集點為課程整合的橋梁，引導(dǎo)學(xué)生思維過渡，例如在講解內(nèi)科學(xué)糖尿病病因時接入生物化學(xué)的糖代謝生理過程，由己糖激酶代謝引出臨床生化檢測技術(shù)的葡萄糖檢測原理。學(xué)生在親歷過程后，對于糖尿病的臨床診斷、實驗室項目的檢測原理和臨床意義有了非常直觀的學(xué)習(xí)，尤其理解了檢驗自動化對于規(guī)范臨床診療的價值,整合式的教學(xué)效果相當(dāng)顯著[8]。能為即將走上工作崗位的學(xué)生建立融入臨床視角認(rèn)識檢驗醫(yī)學(xué)的大局觀，這是整合式教學(xué)發(fā)揮的優(yōu)勢，也是本課程成功之處。

本課程另一新穎之處在于讓學(xué)生親手操作每一個檢測操作過程，亮點在質(zhì)量管理中除了讓學(xué)生參與到室內(nèi)質(zhì)控操作，更增加了室間質(zhì)評與葡萄糖檢測的性能評估，性能評估包括精密度、正確度、可報告范圍、參考范圍的驗證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實驗室對于質(zhì)量要求不再停留于室內(nèi)質(zhì)控在控、室間質(zhì)評合格，更要求能分析質(zhì)量變化趨勢，防患于未然，在各種情況發(fā)生時能對檢測項目性能進(jìn)行評估[9]。此舉對于學(xué)生有著較高的要求，也考驗帶教水平。不能全部由教師灌輸，這樣效果不佳，又不能都由學(xué)生自主完成，可能出現(xiàn)方向性偏頗。因此，設(shè)計了循序漸進(jìn)的過程，例如精密度評估，讓學(xué)生查閱相關(guān)資料擬訂方案，以一段時間里自己所做的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果為數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計、對照廠家說明書、行標(biāo)評估，教師僅負(fù)責(zé)解答學(xué)生疑問，讓學(xué)生在動手中回憶書本知識并產(chǎn)生疑問，在疑問的解答中加深記憶、貫通理解[10-12]。

在課程行教之初體現(xiàn)出了許多短板和不足，研究者通過溝通尋找問題，制訂改進(jìn)舉措，觀察改進(jìn)效果后現(xiàn)在已基本完成了優(yōu)化，學(xué)生反饋及隨機抽取一些用人單位的評價均良好。

綜上所述，以糖尿病患者的診療過程為例，將臨床路徑貫穿《臨床實驗室自動化與質(zhì)量管理》的整合式實習(xí)教學(xué)方法是行之有效的。