顱內(nèi)壓監(jiān)測在進(jìn)展性腦挫裂傷治療中的應(yīng)用

興義市人民醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū) 貴州省 562400

顱腦損傷在日常生活和工作中經(jīng)常出現(xiàn)，顱腦損傷導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙致殘率高，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)［1］。腦挫裂傷是顱腦損傷常見的類型之一，臨床表現(xiàn)為意識障礙、血腫、腦水腫，還常伴隨有腦疝和顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重危害患者的生命健康［2］。腦挫裂傷的致殘率和死亡率均較高，進(jìn)展性腦挫裂傷變化迅速，病情兇險，發(fā)病早期即要求積極搶救。因此，早期準(zhǔn)確監(jiān)測顱內(nèi)壓，為治療提供可靠的依據(jù)是十分必要的［3］。顱內(nèi)壓監(jiān)測可以監(jiān)測患者病情變化，指導(dǎo)臨床用藥及提示疾病預(yù)后。顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭分為腦皮層型和腦室型，本研究采用引流管放置于腦室，既可以引流腦脊液降低顱內(nèi)壓，又可以監(jiān)測顱內(nèi)壓的變化，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2018年5月至2020年5月興義市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的116例進(jìn)展性腦挫裂傷患者的臨床資料，入選患者均符合進(jìn)展性腦挫裂傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院進(jìn)行格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale, GCS）≤8分，病程＜3 h，24 h內(nèi)CT顯示顱腦損傷面積增加30%以上。其中60例患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，作為觀察組，56例患者未進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，作為對照組。對照組中男30例，女26例，年齡17～70歲，平均（43.6±12.4）歲，受傷至就診時間1～3 h，平均（2.1±1.2）h。觀察組中男29例，女31例，年齡16～68歲，平均（42.4±12.7）歲，受傷至就診時間1～3 h，平均（2.2±1.1）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

二、顱內(nèi)壓監(jiān)測及治療方法

觀察組均給予顱內(nèi)壓監(jiān)測儀監(jiān)測顱內(nèi)壓。將顱內(nèi)壓傳感器經(jīng)額角穿刺置入腦室，連續(xù)監(jiān)測 7～14 d。正常顱內(nèi)壓數(shù)值為 5～15 mmHg，16～20 mmHg為輕度升高，21～40 mmHg為中度升高，＞40 mmHg為重度升高（1 mmHg=0.133 kPa）。

對照組患者給予常規(guī)監(jiān)護(hù)措施。觀察記錄患者瞳孔、意識、GCS評分及基礎(chǔ)生命體征變化，同時給予止血、脫水、降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)及激素等藥物治療。觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上置入帶有引流管的側(cè)腦室探頭，經(jīng)頭皮下隧道引出連接顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測7～14 d。當(dāng)顱內(nèi)壓＜20 mmHg時，屬于顱內(nèi)壓輕度升高，密切觀察患者病情變化，暫時不處理；當(dāng)顱內(nèi)壓在20～40 mmHg時，給予降顱壓及鎮(zhèn)靜藥物，患者保持頭抬高體位，并適量放出腦脊液。當(dāng)顱內(nèi)壓持續(xù)＞30 mmHg時，需要急診進(jìn)行開顱手術(shù)降低顱內(nèi)壓；當(dāng)顱內(nèi)壓＞40 mmHg時，需要復(fù)查顱腦CT，排除繼發(fā)出血，并安排急診手術(shù)，降顱壓治療。

三、預(yù)后評估及觀察指標(biāo)

兩組患者出院后，進(jìn)行為期3個月的隨訪，并在第3個月進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評分（glasgow outcome scale, GOS）評估患者預(yù)后，1～3分表示預(yù)后不良，4～5分表示預(yù)后良好。記錄兩組患者降顱壓藥物使用時間、入住ICU時間、總住院時間、GOS評分、預(yù)后良好率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用檢驗(yàn)。以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者預(yù)后比較

觀察組患者GOS評分，1～3分32例，4～5分28例，預(yù)后良好率46.7%（28/60例）；對照組患者GOS評分，1～3分41例，4～5分患者15例，預(yù)后良好率26.8%（15/56例）。兩組預(yù)后良好率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者預(yù)后比較（例）

二、兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組肺部感染4例，腦疝1例，腦出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.7%；對照組肺部感染6例，腦疝3例，顱內(nèi)感染3例，腦出血4例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

三、兩組降顱壓藥物使用時間、住院時間比較

兩組患者降顱壓藥物使用時間、入住ICU時間及總住院時間比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者降顱壓藥物使用時間、住院時間比較（d，）

表2 兩組患者降顱壓藥物使用時間、住院時間比較（d，）

注：與對照組比較，a P＜0.05

組別 例數(shù) 降顱壓藥物使用時間ICU入住時間 總住院時間對照組 56 26.2±20.6 27.4±8.5 29.1±7.9觀察組 60 16.8±7.1a 15.6±6.8a 20.7±5.3a

討 論

當(dāng)顱腦受到外力導(dǎo)致?lián)p傷時，可以出現(xiàn)腦腫脹和腦水腫，對于大面積腦挫裂傷患者，病灶周圍水腫更嚴(yán)重，患者短時間內(nèi)病情加重，表現(xiàn)為進(jìn)展性腦挫裂傷［4］。進(jìn)展性腦挫裂傷多是由于頭顱受到外界暴力撞擊，腦部損傷范圍廣，臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)顳葉、額葉挫裂傷，胼胝體、腦干等腦組織中線結(jié)構(gòu)受到外力而導(dǎo)致挫裂傷，常出現(xiàn)不同程度的昏迷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡［5］。竇立敏等［6］研究顯示，腦挫裂傷嚴(yán)重程度與病情進(jìn)展關(guān)系密切，損傷范圍廣時，容易發(fā)展為嚴(yán)重的進(jìn)展性腦挫裂傷，分析原因，可能與廣泛內(nèi)皮細(xì)胞、微血管等損傷相關(guān)，外力導(dǎo)致腦血管阻塞、破裂，血小板及白細(xì)胞出現(xiàn)聚集，釋放神經(jīng)毒性成分，腦細(xì)胞出現(xiàn)繼發(fā)性損傷。

動態(tài)有創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測是利用顱內(nèi)壓監(jiān)測儀壓力探頭置入顱腦，監(jiān)測顱內(nèi)壓的變化情況，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供治療依據(jù)，對于進(jìn)展性腦挫裂傷監(jiān)測顱內(nèi)壓指標(biāo)變化，可以明確患者繼發(fā)性腦水腫或顱腦二次出血情況［7］。如監(jiān)測數(shù)值顯示過高，則患者出現(xiàn)腦疝、顱腦感染及肺部感染的幾率上升，對患者預(yù)后影響較大，因此，采用顱內(nèi)壓監(jiān)測能夠更好地指導(dǎo)臨床治療［8］。醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)監(jiān)測的結(jié)果動態(tài)調(diào)整降顱壓藥物的劑量，確保治療措施更有針對性和目的性，進(jìn)而提高治療效果。

目前，對于進(jìn)展性腦挫裂傷尚無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究以24 h內(nèi)腦挫裂傷范圍增加30%為診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。腦挫裂傷早期診斷，可以有效地降低患者的致殘率和死亡率。需要實(shí)時監(jiān)測病情變化，避免錯過最佳治療時機(jī)。目前，腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測是顱內(nèi)壓監(jiān)測的常用方式之一。臨床上進(jìn)展性腦挫裂傷腦內(nèi)壓監(jiān)測并不常見，但是進(jìn)展性腦挫裂傷病情兇險，顱內(nèi)壓變化快，建議進(jìn)行監(jiān)測［10-11］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率低于對照組，表明實(shí)行顱內(nèi)壓監(jiān)測患者臨床療效更顯著；在降顱壓藥物使用時間及住院時間方面，觀察組短于對照組。甘露醇能夠脫水降顱壓，緩解腦挫裂傷中腦組織水腫，目前，在甘露醇用量上多根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)使用，若反復(fù)給予大劑量甘露醇，不但降低甘露醇的治療效果，而且容易導(dǎo)致急性腎衰竭、水電解質(zhì)紊亂等副作用，進(jìn)一步加重腦水腫。因此，監(jiān)測顱內(nèi)壓可以及時了解顱內(nèi)壓的變化情況，指導(dǎo)降顱壓藥物的應(yīng)用，避免藥物過量引起的副作用［12-13］。

綜上所述，對于進(jìn)展性腦挫裂傷患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測，能夠持續(xù)、動態(tài)監(jiān)測患者的顱內(nèi)壓水平，為臨床方案的制定和調(diào)制提供參考，減少并發(fā)癥發(fā)生率、降顱壓藥物使用時間及住院時間，提高臨床療效，值得進(jìn)一步推廣。