鎖骨中段骨折的微創(chuàng)治療進展

譚偉源,王德偉,陳軍平,何勇檳

遵義醫(yī)科大學第五附屬(珠海)醫(yī)院骨二科,廣東 珠海 519000

鎖骨骨折是骨科臨床常見的肩部骨折，約占全身骨折的5%，其中以鎖骨中段骨折最為常見[1]。鎖骨中段骨折可發(fā)生于各年齡段，在青壯年及兒童群體中發(fā)生率較高[2]。隨著社會的發(fā)展及醫(yī)療技術的進步，鎖骨中段骨折的治療方式也在不斷發(fā)展。既往鎖骨中段骨折多采用非手術治療，但易出現(xiàn)骨折畸形愈合、骨不連、肩關節(jié)活動障礙及慢性肩部疼痛等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活[3]。目前臨床上對于鎖骨中段骨折已多采用手術治療方法[4]，而切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定是目前臨床最常用的、具有較好療效的手術方式[5]，但具有創(chuàng)傷較大、易損傷骨膜、破壞骨折端處血供等不足，尤其對于粉碎嚴重的骨折，會出現(xiàn)骨折愈合緩慢甚至骨不連可能[6]，切開復位內(nèi)固定已逐漸被微創(chuàng)手術治療所取代?，F(xiàn)本文對鎖骨中段骨折的微創(chuàng)治療進展進行綜述。

1 微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術

切開復位鋼板內(nèi)固定術是臨床最傳統(tǒng)的鎖骨中段骨折治療方式，然而常規(guī)切開復位會過多剝離骨折端周圍組織，破壞骨折端血供，增加術后骨不連的機會，并且切口較大，術后會形成較大瘢痕，影響美觀[7]。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定技術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)的出現(xiàn)可較好地解決傳統(tǒng)手術的不足。MIPPO是近年來骨科領域發(fā)展較快的微創(chuàng)技術，應用于鎖骨中段骨折的治療中具有以下優(yōu)勢：(1)手術切口小，術后瘢痕?。?2)閉合間接復位，鋼板經(jīng)皮下隧道置入，不剝離骨膜，不破壞骨折端血運，利于骨折愈合[8]。梁冠青等[9]通過對比研究得出，應用經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定微創(chuàng)治療鎖骨中段骨折療效肯定，可有效促進骨折愈合，利于術后肩關節(jié)功能恢復，減少術后并發(fā)癥發(fā)生。有報道指出，MIPPO廣泛適用于鎖骨中段骨折的治療，尤其對于粉碎性骨折，可最大程度保護骨折端血運，利于粉碎性骨折的愈合[10]。但在應用于治療鎖骨粉碎性骨折時，會遇到骨折粉碎嚴重、蝶形骨塊較大難以閉合復位等情況。鄭曉東等[11]通過研究得出，MIPPO配合巾鉗鉗夾及使用導針輔助復位可良好解決粉碎骨塊、蝶形骨塊難復位的問題。在應用過程中該技術仍存在一定問題，如鋼板與鎖定面未能達到緊密貼合、螺釘置入位置不夠準確，螺釘置入深度不合適等，術中反復調(diào)整，會增加手術時間及出血量[12]。針對以上問題，饒義康等[13]通過研究指出在應用經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折時，使用虛擬現(xiàn)實手術，術前應用Mimics計算機輔助外科軟件進行手術模擬,術前可對鋼板進行預彎塑形，并準確測出所需螺釘?shù)闹睆脚c長度，使術中鋼板可與鎖骨貼合緊密,從而達到精準治療。隨著經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定技術的發(fā)展及不斷完善，該技術已逐步應用于鎖骨中段骨折的治療中。

2 彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定

彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術是另一種近年來較常用于治療鎖骨中段骨折的微創(chuàng)手術[14]。彈性髓內(nèi)釘是一種具有一定彈性及可塑性的髓內(nèi)固定器械，其具有獨特的尖端彎頭結(jié)構(gòu)，對骨質(zhì)具有良好的把持力，對骨折端可起良好的穩(wěn)定作用，符合生物力學穩(wěn)定性[15]。彈性髓內(nèi)釘手術操作簡單，僅需于鎖骨肩峰端后外側(cè)作小切口置入髓內(nèi)釘微創(chuàng)復位固定，具有切口美觀，取出方便，固定穩(wěn)固及促進肩關節(jié)早期功能恢復等優(yōu)點[16]，目前多用于成人鎖骨中段骨折及兒童、青少年鎖骨骨折的微創(chuàng)治療[17-18]。研究得出彈性髓內(nèi)釘適用于大部分鎖骨中段骨折的微創(chuàng)治療，甚至對于部分相對簡單的鎖骨中段粉碎骨折亦有良好療效，特別適用于對切口美容要求高的年輕患者[19]。趙志輝等[20]通過對比研究得出彈性髓內(nèi)釘治療鎖骨中段骨折具有良好臨床療效，并且與鎖定鋼板比較，彈性髓內(nèi)釘具有微創(chuàng)、體表美觀、取釘容易等優(yōu)勢。但有學者指出應用彈性髓內(nèi)釘治療鎖骨中段骨折因缺少可靠鎖定，抗旋性差，對于粉碎性骨折容易出現(xiàn)再移位[21]。而Fuglesang等[22]更指出對于粉碎嚴重的鎖骨骨折，鋼板內(nèi)固定比髓內(nèi)釘更利于患者功能的康復，因此，彈性髓內(nèi)釘不適用于粉碎嚴重的鎖骨骨折。對于經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定與彈性髓內(nèi)釘治療鎖骨中段骨折的療效對比，兩者各有優(yōu)缺點，有學者通過回顧性分析指出，對于鎖骨中段粉碎性骨折，應用彈性髓內(nèi)釘聯(lián)合經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定可取得更好的臨床療效。丁濤[23]通過研究得出術中臨時置入彈性髓內(nèi)釘進行復位并維持骨折最佳復位后，經(jīng)皮置入鎖定鋼板及螺釘，對鎖骨粉碎性骨折具有更好的治療效果。

3 Herbert空心螺釘內(nèi)固定

Herbert空心螺釘是一種具有特殊螺紋并且中空設計的髓內(nèi)固定材料，通過先置入導針復位骨折端及臨時固定后，擰入 Herbert空心螺釘通過螺釘?shù)南嗷プ饔脤钦鄱似鸺訅鹤饔脧亩龠M骨折愈合[24]。Herbert空心螺釘最早應用于腕部骨折治療[25]，由于其設計符合微創(chuàng)治療原則，目前已逐漸應用于四肢骨折治療。近年來，Herbert空心螺釘內(nèi)固定已應用于鎖骨中段骨折的治療。王曉軍等[26]通過對比研究指出應用Herbert空心螺釘內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折，可達到與鎖定鋼板內(nèi)固定相同的治療效果，但Herbert空心螺釘可減輕患者手術創(chuàng)傷，并且縮短患者住院時間。Herbert空心螺釘具有良好的組織相容性，可在髓腔內(nèi)留存，對患者術后影像學檢查無影響，避免需再次手術取出[27]，但僅適用于橫斷、短斜形的鎖骨中段骨折患者，對于骨質(zhì)疏松性骨折及嚴重粉碎性骨折，其固定穩(wěn)定性較低，治療效果欠佳，不建議使用。應用Herbert空心螺釘治療鎖骨中段骨折需根據(jù)骨折具體情況，把握好適應證，置入螺釘時應確保螺釘頭端螺紋完全通過骨折線，并且在鎖骨內(nèi)螺釘?shù)拇┬虚L度應達鎖骨全長的2/3以上才可達到良好的穩(wěn)定性[28]。

4 橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)固定

橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)(bridge combined fixation system，BCFS)是一種以微創(chuàng)和生物固定理念為基礎而研發(fā)，集外固定架、鋼板及髓內(nèi)釘優(yōu)點于一身的新型內(nèi)固定裝置[29]，主要由連接棒、固定塊及螺釘?shù)炔考M成，可根據(jù)不同骨折類型靈活組合，避免應力集中及應力遮擋，從而促進骨折愈合[30]。目前BCFS已逐漸應用于鎖骨中段骨折的微創(chuàng)治療。劉其興等[31]通過回顧性研究指出應用BCFS治療鎖骨中段骨折具有可行性。苗凱松和陳偉[32]通過對比研究得出BCFS治療鎖骨中段骨折具有良好臨床療效，認為BCFS是一種良好的、值得臨床推廣的鎖骨中段骨折治療方法。BCFS治療鎖骨中段骨折具有以下優(yōu)點：(1)連接棒可塑性強、操作性好，術中可根椐鎖骨具體形態(tài)進行預彎，使連接棒符合鎖骨形態(tài)利于復位后骨折處形態(tài)的維持，可廣泛用于鎖骨中段骨折的治療；(2)BCFS為非貼附跨越式鎖定固定，對軟組織及骨膜破壞少，可良好保護骨折端血運利于骨折愈合；(3)通過連接棒、固定塊及螺釘?shù)暮侠碇萌胗行Х稚?，有效降低骨不連發(fā)生率；(4)通過固定塊在連接棒上的旋轉(zhuǎn)及滑動對骨折端進行復位并加壓，對于復位難度高的骨折亦可達到穩(wěn)定的復位[33]。隨著臨床應用BCFS治療鎖骨中段骨折的深入，發(fā)現(xiàn)BCFS存在連接棒直徑小、螺釘與連接棒把持力不足術后出現(xiàn)連接棒滑動等不足[34]。隨著BCFS的不斷改進，BCFS有可能成為一種較好的微創(chuàng)治療鎖骨骨折的方法。

5 外固定支架固定

外固定支架固定是另一種有效治療鎖骨中段骨折的微創(chuàng)方法。外固定支架配件可根據(jù)骨折情況進行自由搭配，通過固定釘與連接棒對骨折端進行復位，可大大減少對骨折端血運的破壞，促進骨折的愈合，與BCFS不同的是，外固定支架置于皮膚外，可大大降低感染率，而鎖骨位置表淺，易于使用外固定架固定[35]，特別對于開放性骨折或合并有嚴重軟組織損傷的骨折，外固定支架固定是治療鎖骨中段骨折的首選微創(chuàng)方法[36]。郭華和郭雄[37]通過研究得出應用外固定支架治療鎖骨中段骨折可取得良好療效，外固定支架固定具有操作簡便、止痛快、利于骨折愈合等特點。但外固定架置于皮膚外且較笨重，會給患者帶來不適及生活不便，并且易出現(xiàn)螺釘松動、針道感染等并發(fā)癥，目前外固定支架固定在臨床上多用于治療鎖骨中段開放性骨折、感染性骨折或局部軟組織條件差易出現(xiàn)感染的骨折及骨不連。

6 鎖定鋼板外置固定

針對鎖定鋼板內(nèi)置固定需過多剝離骨折端周圍組織，破壞骨折端血運，有學者指出可使用鎖定鋼板外置固定的微創(chuàng)方法治療鎖骨中段骨折。李廣等[38]采用小切口輔助復位鎖定鋼板外置固定微創(chuàng)治療多例鎖骨中段骨折，患者手術時間短、出血少，術后患者預后良好，鋼板外置固定微創(chuàng)治療取得良好療效。更有學者采用鎖定鋼板外置成功治愈多例鎖骨骨折術后骨不連及感染[39]。鎖定鋼板外置固定利用其本身內(nèi)支架作用，起到比外固定支架更好的固定效果。鎖定鋼板螺孔與螺釘鎖定一體，比外固定支架鉗夾鎖定穩(wěn)固，術后出現(xiàn)螺釘松動的機會少，鎖定螺釘比外固定支架螺釘直徑小，針道感染率低，并且鎖定鋼板外置較外固定支架輕便，易于護理，對患者日常生活影響較外固定支架少，骨折愈合后拆取鋼板方便[40]。但鎖定鋼板外置于皮膚外始終給患者帶來一定的不便，目前多選擇應用于軟組織條件差的鎖骨中段骨折、骨折術后骨不連及感染。

7 總結(jié)與展望

微創(chuàng)手術已逐漸成為治療鎖骨中段骨折的主流方法，包括經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定、彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定、Herbert空心螺釘內(nèi)固定、BCFS、外固定支架固定及鎖定鋼板外置固定等。各種微創(chuàng)治療方法各有特點，但均具有創(chuàng)傷小、對骨折端骨膜破壞少、保護骨折端血運、利于骨折愈合等優(yōu)點，對鎖骨中段骨折具有較好療效。臨床上應需根據(jù)鎖骨中段骨折具體情況，把握好各種微創(chuàng)治療方法的適應證，選擇恰當?shù)闹委煼绞?。隨著微創(chuàng)技術的改進及臨床應用的進一步深入，鎖骨骨折的微創(chuàng)治療技術會進一步發(fā)展，取得更好的臨床療效。