神經(jīng)外科脊柱亞專業(yè)臨床研究生論文寫作能力的培養(yǎng)

關(guān) 健，袁澄華，菅鳳增

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科，北京 100032)

近年來，脊柱外科發(fā)展非常迅速，在神經(jīng)外科和骨科醫(yī)生的共同努力下，正逐步發(fā)展成為一個獨立的學科。以宣武醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)脊柱中心為例，已經(jīng)發(fā)展為脊柱手術(shù)年手術(shù)量2 000臺以上的大型中心，進一步細分為頸椎、腰椎、脊柱脊髓腫瘤等亞專業(yè)，逐步成為神經(jīng)外科里最為重要的組成部分。目前全國各個層級醫(yī)院神經(jīng)外科均在積極開展脊柱脊髓疾病的治療，很多已經(jīng)成立獨立的專業(yè)組，對神經(jīng)脊柱亞專業(yè)研究生的需求日益增加，教學醫(yī)院培養(yǎng)出的神經(jīng)脊柱外科臨床研究生未來將成為脊柱外科重要的新生力量。

目前教學醫(yī)院對于醫(yī)學研究生分為科研型和臨床型[1]，臨床型研究生更強調(diào)臨床能力培養(yǎng)，這是順應(yīng)時代變化的結(jié)果。在培養(yǎng)神經(jīng)脊柱外科研究生實際臨床能力的同時，更應(yīng)注重培養(yǎng)他們的臨床科研思維，使其成為神經(jīng)脊柱外科高層次臨床專業(yè)型人才。研究生期間發(fā)表的SCI臨床論文量不僅是科研能力的體現(xiàn)，也是臨床思維的體現(xiàn)，同時還是畢業(yè)答辯的條件。神經(jīng)脊柱外科臨床論文主要包括以下幾種類型：臨床療效研究論文、病例總結(jié)分析論文、文獻循證研究論文、特殊病例研究論文等。本文結(jié)合作者多年的臨床論文寫作經(jīng)驗，以及對神經(jīng)外科脊柱亞專業(yè)研究生幾種臨床論文寫作能力的培養(yǎng)心得，總結(jié)如下并探討交流。

1 文獻循證研究論文

這類論文是對某一臨床專題，包括疾病、治療技術(shù)等的相關(guān)文獻資料進行循證醫(yī)學研究，以公開發(fā)表的醫(yī)學文獻作為主要研究對象和臨床資料來源。現(xiàn)代醫(yī)學中，臨床醫(yī)生作出的任何醫(yī)療決策都應(yīng)當建立在充分的科學研究證據(jù)基礎(chǔ)上[2]。此類型論文代表為綜述型論文，是對某一臨床專題整理文獻資料，通過閱讀和分析了解疾病的最新進展，提煉和整理最新學術(shù)見解和建議，從而做出系統(tǒng)和整體描述。綜述內(nèi)容可以是某一疾病的治療進展，比如顱底凹陷合并寰樞椎脫位的治療進展；也可以是某種外科技術(shù)的描述，比如斜外側(cè)入路腰椎椎體間融合術(shù)的研究進展；或者是某一并發(fā)癥的經(jīng)驗總結(jié)，如小腦扁桃體下疝術(shù)后感染的研究進展。如果神經(jīng)外科脊柱亞專業(yè)研究生希望快速全面地了解某一疾病治療現(xiàn)狀或者某一外科技術(shù)的最新進展，最好的方法就是首先閱讀文獻，然后寫作一篇相關(guān)的綜述文章，會對疾病的治療現(xiàn)狀有一個清晰全面的認識。同時通過廣泛地文獻閱讀可以激發(fā)思路，結(jié)合實際臨床需求，為選題提供方向。

進階版本的文獻循證研究論文為Meta分析也稱為“薈萃分析”，它是一種對不同研究結(jié)果進行系統(tǒng)評價和統(tǒng)計分析的方法[3]。在目前大量的科學論文中，有很多對相同的臨床問題進行研究，卻有截然不同的結(jié)論和治療意見，這種情況在小樣本臨床試驗中尤為常見。薈萃分析可以全世界范圍內(nèi)集合所有類似試驗的結(jié)果，進行統(tǒng)計分析，從而盡可能真實可靠地把結(jié)論反應(yīng)出來，提供給臨床醫(yī)師作出醫(yī)療決斷。脊柱外科方向臨床中有很多熱點問題都沒有確切結(jié)論，這些具有爭議性的問題都適合進行Meta分析，比如頸椎前路減壓零切跡融合器與傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)內(nèi)固定治療頸椎病的Meta分析，這些研究結(jié)論對于手術(shù)技術(shù)的改進和新器械的推廣都具有重要的意義。此類論文研究者并不進行原始的研究，不需要隨訪患者或者做實驗，而是對文獻中已獲得的結(jié)果進行分析，提供了一種解決臨床問題的科研方法，尤其適合臨床研究生進行寫作。當然，一篇優(yōu)秀的Meta分析對如何選擇熱點的臨床問題，如何明確研究納入及排除標準來控制潛在偏倚，如何進行數(shù)據(jù)提取和統(tǒng)計分析等方面均有較高的要求，需要研究生在撰寫過程中不斷摸索和提高。從循征醫(yī)學角度來看，這類論文是I級證據(jù)論文，對臨床決策有重要的指導意義，也能夠為后續(xù)的研究指明方向。

2 病例回顧性分析論文

這類論文是指對一組臨床資料進行回顧性研究，通過整理、分析、統(tǒng)計等得出臨床結(jié)論?；仡櫺匝芯康膬?nèi)容可以是疾病的臨床特征，揭示疾病發(fā)展過程中的客觀規(guī)律，分析疾病的危險因素，比如退變性側(cè)彎發(fā)病危險因素分析[4]。病因?qū)W研究通過描述某些影響因素與疾病發(fā)生、發(fā)展之間的關(guān)聯(lián)，為疾病的防治提供建議。通過健康教育、患者科普和行為干預(yù)使可變性危險因素得以控制，則有可能降低疾病發(fā)生率和不良結(jié)局等。隨著老齡化社會的到來，脊柱退變性疾病的發(fā)生率持續(xù)升高，相關(guān)的危險因素分析研究對于預(yù)防疾病[5]具有重要的公共衛(wèi)生意義。

此外,回顧性研究的內(nèi)容還可以是診斷方法、治療措施、并發(fā)癥情況等，這種論文也是神經(jīng)脊柱亞專業(yè)研究生最常完成的論文類型。回顧性療效評價可采用隊列研究設(shè)計，近年來脊柱外科新技術(shù)、新器械層出不窮，這些都是常見的寫作思路的來源，需要研究生拓寬視角，充分利用臨床資源，從已有的研究結(jié)果中尋找突破點，結(jié)合所在中心的特殊疾病、特色技術(shù)選擇新的切入點，發(fā)揮出自身的研究特色。以宣武醫(yī)院神經(jīng)脊柱中心為例，頸椎組在菅鳳增主任及陳贊主任帶領(lǐng)下，對寰樞椎脫位及顱底凹陷這一特殊疾病做了一系列深入研究，從2010年報道直接后路復(fù)位技術(shù)[6]，到2019年發(fā)表新的手術(shù)策略[7]，均是采用回顧性隊列研究設(shè)計。對于回顧性研究采用正確的統(tǒng)計學分析方法也很重要，根據(jù)不同的臨床研究內(nèi)容和資料類型應(yīng)采用相應(yīng)的統(tǒng)計學分析方法，計量形式的資料分析可以用t檢驗、方差分析或者U檢驗等, 計數(shù)形式的數(shù)據(jù)的分析可選用χ2檢驗等。對于不同因素的聯(lián)系和依存情況可以采用相關(guān)性分析、回歸方程等。

3 前瞻性臨床研究論文

前瞻性隊列研究是觀察一組病例隨著時間推移，某些影響因素的不同如何影響某一結(jié)果的發(fā)生。前瞻性研究先有研究目的，再前瞻性收集臨床數(shù)據(jù)，可以提前設(shè)定條件，對數(shù)據(jù)收集有嚴格的標準和質(zhì)量控制，可以避免回顧性研究數(shù)據(jù)不全及偏倚等缺陷。但前瞻性研究實驗周期長，實驗設(shè)計及執(zhí)行要求高，需要具有充足的資金和病例資源。臨床型研究生在前瞻性臨床研究論文撰寫之前充分查閱文獻，全面收集受試患者的相關(guān)臨床資料并做好準備。2005年，國際醫(yī)學期刊編輯委員會(ICMJE)推出了一項鼓勵臨床試驗前瞻性注冊的政策，要求必須在招募前或者招募第一個患者時進行登記，這一條將作為在相關(guān)期刊上發(fā)表前瞻性研究的條件。目前很多期刊都參照ICMJE稿件發(fā)表指南[8]，臨床研究生在進行前瞻性研究前要注意。前瞻性臨床研究多用于研究制定某一疾病新的治療方案，并進行療效評價，一個設(shè)計良好的隨機對照臨床試驗具有最高的證據(jù)等級，對臨床工作有較大的指導意義。對脊柱外科領(lǐng)域熱點問題進行設(shè)計良好的前瞻性實驗研究具有重要意義，比如經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥的前瞻性隨機對照研究，充分可靠的研究結(jié)果會促使新技術(shù)的推廣，甚至改變整個疾病的治療策略。

4 特殊病例研究論文

此種類型的論文主要是介紹某一種新發(fā)疾病、罕見病例或復(fù)雜病例的診斷和治療等相關(guān)情況。在較大的脊柱中心學習的臨床研究生如果臨床中遇到合適的罕見病例，寫一篇短小精悍、言簡意賅，具有特殊性和新穎性的病例報道也是非常合適的，有時甚至能發(fā)表在Lancet等頂級期刊。當然，真正的疑難病例其實是非常稀少的，對于少見病例的結(jié)論應(yīng)十分謹慎，在作判斷前應(yīng)全面細致地回顧文獻，避免做“井底之蛙”。

目前專業(yè)型研究生的培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌，這是一舉兩得的舉措，但現(xiàn)在面臨的主要問題是學生時間和精力有限，容易造成研究生顧此失彼。如何平衡研究生實際臨床能力和臨床科研思維，使其成為高層次臨床專業(yè)型人才是我們的培養(yǎng)目標?？紤]到臨床培訓全方位的要求，科室擬多方面組織科研指導小組，借助科室病例資源，主要通過線下教學、網(wǎng)絡(luò)等方式，讓研究生參與到科研實踐當中，提升科研思維和能力。

5 結(jié)語

根據(jù)新時代醫(yī)學人才要求,提高臨床科研思維和臨床科研能力對神經(jīng)外科脊柱專業(yè)臨床研究生至關(guān)重要。研究生需要善于在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，從文獻查閱、綜述書寫、臨床論著書寫等方面著手培養(yǎng)，循序漸進提高論文寫作能力?？偠灾?本文從神經(jīng)外科脊柱專業(yè)臨床研究生角度總結(jié)臨床常用的論文發(fā)表類型,以期為培養(yǎng)出具有獨立完成科學研究的高層次臨床醫(yī)師提供參考,促進神經(jīng)脊柱學科的長足發(fā)展。