嗅覺刺激在早產(chǎn)兒護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)展

王茹霞，寧時(shí)安，陳京立

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，北京 100144)

隨著我國(guó)“二胎政策”開放，高齡產(chǎn)婦數(shù)量增多，早產(chǎn)兒的發(fā)生率由7%上升至9.9%[1]。由于早產(chǎn)兒醫(yī)學(xué)救治技術(shù)和護(hù)理措施不斷進(jìn)步，早產(chǎn)兒的生存率和生存質(zhì)量逐年提升。嗅覺刺激作為一種新興、安全和經(jīng)濟(jì)的護(hù)理措施，在國(guó)外新生兒重癥監(jiān)護(hù)室已被廣泛應(yīng)用。早產(chǎn)兒在子宮時(shí)，能嗅到羊水的氣味；出生后，母乳或環(huán)境中的氣味會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒的生理、心理及喂養(yǎng)等方面產(chǎn)生一定的影響[2]。目前，嗅覺刺激在我國(guó)早產(chǎn)兒護(hù)理工作中應(yīng)用較少，現(xiàn)對(duì)國(guó)外關(guān)于嗅覺刺激對(duì)早產(chǎn)兒的研究進(jìn)行綜述，并思考嗅覺刺激在早產(chǎn)兒護(hù)理工作中的應(yīng)用，以期為我國(guó)進(jìn)一步開展早產(chǎn)兒的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)提供參考。

1 嗅覺刺激的概念

嗅覺刺激是指采用熟悉氣味或芳香氣味的物質(zhì)，通過嗅覺感受器和嗅覺神經(jīng)，傳導(dǎo)至大腦皮層產(chǎn)生嗅覺反應(yīng)。嗅覺刺激可以調(diào)節(jié)喚醒或睡眠行為的狀態(tài)，引起生理指標(biāo)和情緒的變化，支持識(shí)別特定的個(gè)人或環(huán)境，激活預(yù)期的喂養(yǎng)動(dòng)作和消化生理，并調(diào)節(jié)消化能力[3-4]。目前，臨床上運(yùn)用嗅覺刺激探索患者的腦電波活動(dòng)及對(duì)抑郁和焦慮狀態(tài)的影響，在早產(chǎn)兒中主要探究嗅覺刺激對(duì)生命體征、操作性疼痛以及喂養(yǎng)等方面的影響。

2 嗅覺刺激的機(jī)制

嗅覺作為人類基本的生理感覺之一，胎兒嗅覺感受器在妊娠的第8周開始出現(xiàn)，并在孕中期24～28周時(shí)成熟，從妊娠后期起，胎兒就具有檢測(cè)、選擇性編碼、記憶和檢索氣味信息的能力[3]。嗅覺標(biāo)記蛋白被認(rèn)為與神經(jīng)受體功能和與主嗅球的連接有關(guān)，在妊娠28周時(shí)在嗅黏膜中表達(dá)，在妊娠32～35周時(shí)在主嗅球中表達(dá)[2]。嗅覺主要是通過氣味分子與鼻腔內(nèi)嗅上皮上伸出的纖毛的質(zhì)膜內(nèi)的嗅覺受體發(fā)生相互作用，經(jīng)過一系列的復(fù)雜傳導(dǎo)，最終在大腦皮質(zhì)被識(shí)別感知[5]。通過與嗅覺受體相互作用，人類能識(shí)別和區(qū)分多達(dá)數(shù)萬種的氣味[6]。 胎兒出生前就具有識(shí)別羊水中的氣味的能力，這與母親攝入的食物種類和母親氣味有關(guān)；出生后，30～90 min內(nèi)就能識(shí)別嗅覺刺激，并且能夠產(chǎn)生嗅覺記憶[2]。不同的嗅覺刺激會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒的心率、血氧飽和度、呼吸、喂養(yǎng)、操作性疼痛等產(chǎn)生影響[7-10]。嗅覺刺激作為早產(chǎn)兒護(hù)理實(shí)踐中的一項(xiàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)，體現(xiàn)了以患兒為中心的護(hù)理理念和人文關(guān)懷護(hù)理的本質(zhì)。

3 嗅覺刺激在早產(chǎn)兒護(hù)理中的應(yīng)用效果

3.1 改善心率和血氧飽和度 嗅覺刺激作為一種非藥物干預(yù)措施，當(dāng)早產(chǎn)兒聞到熟悉的羊水氣味或愉悅心情的母乳氣味及其他芳香氣味時(shí)，能夠幫助降低心率和血氧飽和度的不穩(wěn)定性。Neshat等[7]把135名早產(chǎn)兒隨機(jī)分為三組：母乳氣味組、香蘭素組和對(duì)照組，將蘸有母乳、香蘭素和安慰劑的棉球置于離早產(chǎn)兒鼻子10 cm處的37°C的暖箱中，在靜脈穿刺前30 s、開始后30 s和結(jié)束后30 s分別記錄心率、血氧飽和度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，母乳氣味對(duì)靜脈穿刺前后新生兒心率和血氧飽和度的變化有顯著影響，降低了早產(chǎn)兒心率和血氧飽和度的變異性，但香蘭素氣味對(duì)早產(chǎn)兒心率及血氧飽和度無明顯影響。Park等[11]在30名早產(chǎn)兒中采取非等效對(duì)照組前后設(shè)計(jì)，使用含2 ml母乳的2 cm×2 cm無菌紗布，放置于離早產(chǎn)兒鼻孔10 cm處，每天給予8次連續(xù)的母乳氣味刺激，連續(xù)3 d后發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的心率變化明顯較小，證實(shí)母乳氣味能有效維持心率穩(wěn)定，但在該研究中顯示對(duì)血氧飽和度的影響并不顯著。一項(xiàng)Meta分析[12]結(jié)果表明，母乳氣味組比無味組或香蘭素組術(shù)中及術(shù)后心率和血氧飽和度的變化較小，但在平均心率和平均血氧飽和度方面，母乳氣味組與羊水或母親氣味組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Lee等[13]在28～32周早產(chǎn)兒開展對(duì)照研究，干預(yù)組在15 d內(nèi)給予12次母乳嗅覺刺激，研究發(fā)現(xiàn)，母乳氣味對(duì)于兩組早產(chǎn)兒的心率和血氧飽和度并無顯著性差異。上述研究結(jié)果存在不一致，可能與干預(yù)的方案、時(shí)長(zhǎng)以及樣本量不足等有關(guān)，建議未來研究中納入大樣本、多中心合作共同開展臨床實(shí)驗(yàn)，從而證實(shí)嗅覺刺激的臨床效果。

3.2 減輕操作性疼痛 早產(chǎn)兒入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室后，救治過程中需要進(jìn)行采血、氣管插管、外周靜脈置管等侵入性操作，不可避免地?fù)p傷早產(chǎn)兒的皮膚、黏膜及血管等，產(chǎn)生操作性疼痛。研究[14-16]證實(shí)，操作性疼痛對(duì)早產(chǎn)兒疼痛知覺、神經(jīng)發(fā)育及嬰幼兒時(shí)期的認(rèn)知行為發(fā)育都存在短期或長(zhǎng)期的影響。另外，研究[17]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行靜脈穿刺操作時(shí)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的早產(chǎn)兒分別暴露在母乳氣味和無味環(huán)境中，暴露于母乳氣味的早產(chǎn)兒靜脈穿刺時(shí)的疼痛得分的中位數(shù)顯著降低，證實(shí)母乳氣味能幫助減輕早產(chǎn)兒的疼痛。Badiee等[8]開展一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，胎齡在32～37周的早產(chǎn)兒分為母乳氣味組和配方奶氣味組，當(dāng)進(jìn)行足跟血采集前3 min和操作后9 min，將含有母乳和配方奶的濾紙片分別置于早產(chǎn)兒鼻子旁，母乳氣味組的疼痛得分和唾液分泌的皮質(zhì)醇水平均低于配方奶組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明母乳氣味對(duì)早產(chǎn)兒具有鎮(zhèn)痛作用，可以用作緩解疼痛的安全方法。Akcan等[18]將102名新生兒為研究對(duì)象，觀察羊水氣味、母乳氣味、薰衣草氣味對(duì)新生兒疼痛的影響，從采足跟血前5 min至操作后5 min，將帶有不同氣味的樣本管放置在距離新生兒鼻子10 cm處，結(jié)果表明，薰衣草和母乳的氣味比羊水組和對(duì)照組更能減輕侵入性操作時(shí)的疼痛得分。雖上述結(jié)果均表明芳香氣味或母乳氣味能幫助減輕早產(chǎn)兒護(hù)理操作時(shí)的疼痛得分，但目前還需要更多高質(zhì)量的研究來證實(shí)和量化結(jié)果。臨床護(hù)理實(shí)踐中，采取嗅覺刺激的干預(yù)多采用棉簽、紗布或者注射器作為嗅覺刺激物的載體，根據(jù)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)將早產(chǎn)兒暴露在不同氣味中，手段易行且容易開展，能幫助減輕操作性疼痛對(duì)早產(chǎn)兒的生理、心理及神經(jīng)發(fā)育等方面的影響。

3.3 減少呼吸暫停 臨床護(hù)理工作中，由于早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，極易出現(xiàn)呼吸暫停，而且胎齡越小的早產(chǎn)兒發(fā)生率越高。早產(chǎn)兒呼吸暫停主要表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不穩(wěn)定，反映了呼吸控制系統(tǒng)的不成熟。嗅覺刺激作為一種外源的刺激，通過黏膜和血液循環(huán)，刺激呼吸中樞，減少呼吸暫停的發(fā)生。研究[19]發(fā)現(xiàn)，使用滴有香蘭素的棉花并放置在距離早產(chǎn)兒頭部20 cm處，在12：00和24：00分別進(jìn)行早產(chǎn)兒嗅覺刺激5 d，對(duì)照組不采取任何措施，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組的呼吸暫停次數(shù)減少約3.1倍，證實(shí)香蘭素對(duì)早產(chǎn)兒呼吸暫停具有較好的治療作用。Kanbur等[9]研究結(jié)果顯示，將蘸有母乳和香蘭素的無菌紗布分別置于恒溫箱中，在干預(yù)后的第2天、第3天、第4天，香蘭素組的呼吸暫停次數(shù)明顯少于母乳氣味組和對(duì)照組。Aghagoli等[20]研究中，在60名早產(chǎn)兒中，干預(yù)組在6：00至18：00，每隔3小時(shí)在眼罩上滴上玫瑰香薰，對(duì)照組采用同樣的時(shí)間將蒸餾水滴在眼罩上，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，芳香療法干預(yù)組在第1、2、3天和3天的平均呼吸暫停次數(shù)下降均低于對(duì)照組，證實(shí)玫瑰香薰配合常規(guī)治療，可更快、更有效地減少早產(chǎn)兒呼吸暫停。嗅覺刺激作為一種非藥物干預(yù)手段，在臨床應(yīng)用中比較經(jīng)濟(jì)、安全，但目前研究多集中在國(guó)外，國(guó)內(nèi)關(guān)于嗅覺刺激對(duì)早產(chǎn)兒呼吸暫停的影響報(bào)道極少，可以借鑒國(guó)外的干預(yù)設(shè)計(jì)流程或聯(lián)合其他護(hù)理措施，探究應(yīng)用效果。

3.4 促進(jìn)喂養(yǎng)進(jìn)程 早產(chǎn)兒在平衡吮吸、吞咽功能前常通過胃管喂養(yǎng)母乳或配方奶，其氣味對(duì)于嗅覺的刺激程度低。嗅覺刺激作為啟動(dòng)消化和代謝途徑一種方法，能幫助提高腸胃喂養(yǎng)的耐受性和調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)的食欲控制，在產(chǎn)后胃管喂養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)的過程中非常重要。研究[21]發(fā)現(xiàn)，母乳氣味刺激能增強(qiáng)早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)耐受，縮短第一次達(dá)到母乳喂養(yǎng)的時(shí)間。Davidson等[10]研究表明，在喂養(yǎng)期間或前15 min，將使用母乳浸過的棉簽放置在離早產(chǎn)兒鼻子1～2 cm處，1次/d，4～6次/周，對(duì)于胎齡<31周的早產(chǎn)兒，達(dá)到全胃腸喂養(yǎng)的時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有研究[22]探究個(gè)性化的發(fā)育支持護(hù)理的效果，將136名早產(chǎn)兒隨機(jī)分為四組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)母乳氣味刺激組比母親聲音組、暖箱覆蓋組以及對(duì)照組過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間短。Lee等[13]研究發(fā)現(xiàn)，母乳作為嗅覺的刺激物質(zhì)，能幫助減輕胃潴留量，提高消化功能，但是對(duì)達(dá)到經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間并無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。母乳氣味作為嗅覺刺激的介質(zhì)，不僅能幫助縮短經(jīng)胃管喂養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間，而且能幫助縮短平均住院時(shí)長(zhǎng)[23]。喂養(yǎng)在早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，母乳氣味作為一種有效的嗅覺刺激措施，能最大限度地減少喂養(yǎng)過渡所需的時(shí)間。今后可以進(jìn)一步探究早產(chǎn)兒的最佳干預(yù)胎齡以及頻次，從而幫助早產(chǎn)兒加速喂養(yǎng)進(jìn)程。

3.5 穩(wěn)定行為狀態(tài) 母嬰分離狀態(tài)下，早產(chǎn)兒缺乏安全感，極易表現(xiàn)為煩躁不安，哭鬧不止，當(dāng)早產(chǎn)兒嗅到熟悉的氣味以及愉悅的味道時(shí)，能幫助其增強(qiáng)安全感和安靜的行為狀態(tài)，減少能量的消耗。研究[11]發(fā)現(xiàn)，不同時(shí)間點(diǎn)母乳氣味刺激對(duì)早產(chǎn)兒的行為狀態(tài)有正向影響，母乳嗅覺刺激可作為高危嬰兒部分行為狀態(tài)穩(wěn)定的有效干預(yù)方案。Marom等[24]研究發(fā)現(xiàn)，將蘸有15滴飽和香蘭素的尿布放置在恒溫箱中，早產(chǎn)兒暴露在香蘭素組的代謝和體溫穩(wěn)定的早產(chǎn)兒的靜息能量消耗與對(duì)照組無顯著的差異，說明嗅覺刺激并不增加早產(chǎn)兒的靜息狀態(tài)下的能量消耗。另有研究[15]證實(shí)，在侵入性治療環(huán)境下，母乳氣味刺激對(duì)早產(chǎn)兒行為狀態(tài)具有鎮(zhèn)靜作用，幫助減少早產(chǎn)兒的能量消耗。新生兒重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士可利用嗅覺刺激的干預(yù)方式，為早產(chǎn)兒提供一套有效且安全的發(fā)育護(hù)理方案，幫助改善生理及行為狀況。

4 對(duì)早產(chǎn)兒護(hù)理中應(yīng)用嗅覺刺激的思考

4.1 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母深A(yù)方法和流程 嗅覺刺激被多項(xiàng)研究證實(shí)是一種經(jīng)濟(jì)安全的有效干預(yù)手段，但尚存在不一致的見解，如選擇母乳、配方奶或其他芳香劑作為嗅覺刺激物質(zhì)更適合運(yùn)用于早產(chǎn)兒的臨床護(hù)理、嗅覺刺激時(shí)采用物質(zhì)的濃度多少對(duì)早產(chǎn)兒產(chǎn)生的影響效果顯著以及干預(yù)最佳有效時(shí)長(zhǎng)等，仍沒有合適的定論。在臨床護(hù)理實(shí)踐中，仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，完善護(hù)理方案，在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母深A(yù)方法和流程指導(dǎo)下驗(yàn)證干預(yù)的效果。其次，嗅覺刺激作為一項(xiàng)護(hù)理措施，在臨床的實(shí)際應(yīng)用中，可能會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)兒感染的發(fā)生，所以，對(duì)于嗅覺刺激物的選取與應(yīng)用，應(yīng)有嚴(yán)格的規(guī)定與操作流程，減少對(duì)早產(chǎn)兒不必要的應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生。

4.2 多方法聯(lián)合應(yīng)用 嗅覺刺激作為一種簡(jiǎn)便易行的干預(yù)方法，未來研究可積極探索聯(lián)合其他干預(yù)措施的效果，如聯(lián)合味覺刺激或其他發(fā)育性支持護(hù)理等對(duì)早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)、疼痛管理及呼吸治療等方面的效果。多方法聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于早產(chǎn)兒的護(hù)理效果可能更為顯著，不僅利于早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育及減輕家庭經(jīng)濟(jì)與照顧負(fù)擔(dān)，而且體現(xiàn)以患兒為中心和以家庭為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念。