膀胱癌特異性患者報(bào)告結(jié)局測量工具的研究進(jìn)展

劉玉芹，楊明瑩，李丹娜，耿藝，鄧秋，楊銳

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 護(hù)理部，云南 昆明 650101)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤,全球每年約15萬人死于膀胱癌，而我國膀胱癌的發(fā)病率和死亡率也呈逐年上升趨勢[1-2]。膀胱癌相關(guān)治療給患者身心造成了巨大的影響，大部分患者術(shù)后生活質(zhì)量低并伴有焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，從患者角度看待疾病和治療結(jié)果的軟指標(biāo)，已得到越來越多臨床工作者和決策者的認(rèn)可[4]，評估來自患者報(bào)告的臨床結(jié)局成為近幾年癌癥研究的熱點(diǎn)?；颊邎?bào)告結(jié)局(patient-reported outcome，PRO)作為目前重要的臨床結(jié)局指標(biāo)之一[5]，它是指沒有經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員或其他人的解釋，直接由患者表述有關(guān)其身心癥狀方面的信息[6]。PRO一般通過自我報(bào)告問卷或量表來評估，因此，選擇合適的患者報(bào)告結(jié)局測量工具(patient reported outcome measures,PROMs)顯得尤為重要。PROMs是以患者為中心對患者的健康結(jié)局進(jìn)行測量的工具[4]，主要內(nèi)容包括健康相關(guān)生存質(zhì)量(health-related quality of life，HRQOL)、功能狀態(tài)、癥狀、心理健康狀況、治療的滿意度和依從性等方面[6-7]。目前，國內(nèi)鮮有膀胱癌患者報(bào)告結(jié)局測量工具的相關(guān)研究報(bào)道，現(xiàn)對國際上膀胱癌患者適用的PROMs進(jìn)行綜述，以期為完善我國膀胱癌臨床結(jié)局的評估并研制適合我國的膀胱癌患者報(bào)告結(jié)局工具提供參考和借鑒。

1 美國癌癥治療功能評價(jià)系統(tǒng)(functional assessment of cancer therapy,FACT)相關(guān)量表

FACT由Bonomi等[8]研究得出，該系統(tǒng)由測量癌癥患者生命質(zhì)量的共性模塊(the functional assessment of cancer therapy general,FACT-G)和一些癌癥的特異性模板構(gòu)成[9]。FACT-G目前最常用的是第4版, 共有27個(gè)條目，分為軀體狀況、社會(huì)家庭狀況、情感狀況和功能狀況等4個(gè)領(lǐng)域。各條目均釆用Likert 5級評分法，在評分時(shí)正向條目直接計(jì)0～4分，逆向條目則反向計(jì)分，總分108分,特異性模塊則因測量目的不同其內(nèi)容和總分也各異。FACT-G中文版由美國西北大學(xué)嚴(yán)格按照量表翻譯程序形成，2006年經(jīng)萬崇華等[10]檢驗(yàn)其有非常好的信效度。

1.1 癌癥治療功能評估之膀胱癌 (function assesment of cancer therapy-bladder cancer form,FACT-BL) FACT-BL由FACT-G和膀胱癌特異性模塊(bladder cancer specific questions,BICS)兩部分組成,分為身體健康(physical well-being,PWB)、社會(huì)/家庭健康(social/family well-being,SWB)、情感健康(emotional well-being，EWB)、功能健康(functional well-being，F(xiàn)WB)、膀胱癌特異性模塊(bladder cancer specific questions,BICS)等維度。BICS由美國西北大學(xué)開發(fā)的慢性病治療功能評估(the functional assessment of chronic illness therapy,FACIT)測量系統(tǒng)發(fā)展而來[11]，共有12個(gè)條目，包括排尿、控尿、性功能、軀體外觀等與尿流改道術(shù)相關(guān)的方面，同樣采用Likert 5級評分法計(jì)分，BICS的分?jǐn)?shù)與FACT-G的分?jǐn)?shù)相加得出FACT-BL量表總分，總分為156分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越高。FACT-BL量表作為最早的膀胱癌特異性量表，其優(yōu)點(diǎn)在于比一般量表更能反映出疾病及手術(shù)對患者生活質(zhì)量造成的影響，被廣泛應(yīng)用于膀癌胱患者的生活質(zhì)量評估，朱銳[12]使用FACT-BL量表評估膀胱全切原位尿流改道術(shù)后患者的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)原位新膀胱術(shù)明顯地提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量。Degboe等[13]還單獨(dú)驗(yàn)證了FACT-BL在晚期尿路上皮癌患者中的信效度，結(jié)果顯示其Cronbach’s α系數(shù)范圍是0.66～0.85，重測信度ICC>0.70，表明其具有良好的信效度，該量表也可應(yīng)用于晚期尿路上皮癌患者中。但相較于完整的PROMs，F(xiàn)ACT-BL缺乏患者的治療滿意度和癥狀體驗(yàn)等方面的評估，研究者可根據(jù)研究目的搭配相應(yīng)量表使用。目前，F(xiàn)ACT-BL已被翻譯為30多種語言[14-15]，中文版FACT-BL是美國結(jié)局研究與教育中心(Center on Outcomes Research and Evaluation,CORE)研制、翻譯的，現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于臨床，但國內(nèi)除萬崇華等[10]驗(yàn)證了中文版FACT-G信效度后，暫無相關(guān)研究驗(yàn)證中文版FACT-BL的信效度。

1.2 癌癥治療功能評估之范德比爾特膀胱切除指數(shù)(the functional assessment of cancer therapy-vanderbilt cystectomy index,FACT-VCI) FACT-VCI是由Cookson及其團(tuán)隊(duì)[16]于2003年為接受根治性膀胱切除(radical cystectomy, RC)和尿流改道術(shù)(urinary diversion, UD)的患者設(shè)計(jì)的問卷。FACT-VCI是在FACT-G基礎(chǔ)上新增17個(gè)條目形成的，共有5個(gè)維度、45個(gè)條目，分別為身體、社會(huì)/家庭、情感和功能健康以及17個(gè)根治性膀胱切除術(shù)的相關(guān)問題。添加的根治性膀胱切除術(shù)相關(guān)條目包括4個(gè)關(guān)于膀胱癌的問題、6個(gè)關(guān)于結(jié)直腸的問題以及7個(gè)關(guān)于尿失禁治療功能評估的問題。FACT-VCI各條目釆用Likert 5級評分法，總分0～68分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好[17]。經(jīng)驗(yàn)證FACT-VCI的Cronbach’s α系數(shù)為 0.85，重測信度為0.891[17]，與癌癥特異性FACT-G分量表中的3個(gè)領(lǐng)域也密切相關(guān)(r>0.70，P<0.001)，進(jìn)一步驗(yàn)證了FACT-VCI評估膀胱癌患者HRQOL的能力[16]。作為目前唯一針對RC和UD患者而開發(fā)和驗(yàn)證的PROMs，F(xiàn)ACT-VCI在膀胱癌全切術(shù)后患者的生活質(zhì)量測量中得到了研究者的青睞，現(xiàn)已被翻譯為韓國[18]、瑞典[19]等多個(gè)語言版本，并經(jīng)過驗(yàn)證應(yīng)用于臨床，但未見國內(nèi)FACT-VCI漢化信息。

2 歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量相關(guān)量表

2.1 歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量核心問卷-30(European Organization for Research and Treatment of Cancer-quality of life questionnare core-30,EORTC QLQ-C30) 歐洲癌癥治療研究組織(European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC)于1986年開始系統(tǒng)地開發(fā)癌癥患者生命質(zhì)量測定量表體系[20]，EORTC QLQ-C30是其中的核心量表，用于所有癌癥患者的生命質(zhì)量測定(測定其共性部分)，在此基礎(chǔ)上增加不同癌癥的特異性模塊即構(gòu)成不同癌癥的特異量表。EORTC QLQ-C30共有30個(gè)條目，可分為 15個(gè)領(lǐng)域，分別為5個(gè)功能領(lǐng)域(軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能)、3個(gè)癥狀領(lǐng)域(疲勞、疼痛、惡心及嘔吐)、1個(gè)健康狀況和 6個(gè)單一條目(氣促、失眠、食欲缺乏、便秘、腹瀉和經(jīng)濟(jì)困難)[21]。大部分條目采用Likert 4級評分法計(jì)分，為1～4分，1分為完全沒有，4分為非常多；第29題和30題得分為0～7分。所有分?jǐn)?shù)被線性公式轉(zhuǎn)換為0～100分，分?jǐn)?shù)越低生活質(zhì)量越高。EORTC QLQ-C30目前已廣泛應(yīng)用于多種癌癥研究，并與美國的 FACT-G并列形成應(yīng)用最廣的兩類癌癥測定量表。中文版EORTC QLQ-C30由萬崇華等[22]從1997年開始研制，完成了第2版、第3版的翻譯漢化，并驗(yàn)證了其信效度。

2.2 肌層浸潤性膀胱癌生命質(zhì)量特異模塊(European Organization for Research and Treatment of Cancer-quality of life questionnare-muscle invasive bladder cancer-30,EORTC-QLQ-BLM30) EORTC-QLQ-BLM30是EORTC開發(fā)的，由EORTC QLQ-C30模塊化發(fā)展而來的膀胱癌特異性量表，與EORTC QLQ-C30搭配用于測量肌層浸潤性膀胱患者的生存質(zhì)量，包含30個(gè)條目，由6個(gè)尿路相關(guān)癥狀領(lǐng)域和1個(gè)導(dǎo)管相關(guān)條目組成[23]。條目采用Likert 4級評分法計(jì)分，為1～4分，各領(lǐng)域算出得分后根據(jù)線性公式轉(zhuǎn)換為0～100分，分?jǐn)?shù)越低生活質(zhì)量越好。EORTC-QLQ-BLM30被廣泛應(yīng)用在肌肉浸潤性膀胱癌患者中，常用于觀察不同治療方式、不同人群的生存質(zhì)量[24]。國內(nèi)研究者劉建平[25]將該量表進(jìn)行翻譯和修訂，中文版EORTC QLQ-BLM30量表各領(lǐng)域的Cronbach’s α系數(shù)和分半信度大多數(shù)都在0.8以上，其效度與反應(yīng)度也得到了驗(yàn)證，基本能夠被接受。

2.3 非肌層浸潤性膀胱癌生命質(zhì)量特異性模塊(European Organization for Research and Treatment of Cancer-quality of life questionnare-Non muscle-invasive bladder cancer-24,EORTC-QLQ-NMIBC24) EORTC-QLQ-NMIBC24量表同EORTC-QLQ-BLM30一樣，也是由EORTC開發(fā)、EORTC QLQ-C30模塊化發(fā)展而來的專門用于評估非肌層浸潤性膀胱癌生命質(zhì)量的工具，共有24個(gè)條目，包括泌尿系統(tǒng)癥狀、膀胱灌注治療問題、對未來的期望、發(fā)熱和感覺不適以及腹脹和腸胃脹氣以及涉及性功能不同方面的獨(dú)立條目[26]。所有條目使用Likert 4級評分法計(jì)分，經(jīng)線性公式轉(zhuǎn)換后總分為0～100分，得分越低，表明其功能更好。在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究中Blazeby等[27]驗(yàn)證了EORTC-QLQ-NMIBC24量表具有較好的信效度，并建議與EORTC QLQ-C30一起使用。EORTC-QLQ-NMIBC24量表是唯一在前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)中檢驗(yàn)的非肌層浸潤性膀胱癌特異性量表，目前已被翻譯成多個(gè)語言版本，并在臨床中得到應(yīng)用。2008年,楊金玲[28]驗(yàn)證了中文版EORTC-QLQ-NMIBC24量表具有較好的信效度，可用于評價(jià)非浸潤性膀胱癌的生命質(zhì)量。Mogensen等[29]運(yùn)用丹麥翻譯版的EORTC-QLQ-NMIBC24量表評估非肌肉浸潤性膀胱癌電切術(shù)后患者的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)大部分患者都存在排尿、情緒等方面的問題。

3 其他膀胱癌患者報(bào)告結(jié)局測量工具

3.1 膀胱癌指數(shù)(bladder cancer index，BCI) BCI是由美國密歇根大學(xué)研發(fā)的一個(gè)可廣泛應(yīng)用于膀胱癌患者的評估工具[30]。BCI包含36個(gè)條目，涵蓋尿、腸和性等3個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)領(lǐng)域均含功能(function)、煩惱(bother)2個(gè)子領(lǐng)域。所有領(lǐng)域的評分單獨(dú)采用Likert 4級評分，各領(lǐng)域評分越高表示生活質(zhì)量越高。經(jīng)驗(yàn)證，BCI內(nèi)部一致性信度和內(nèi)容信度好，Cronbach’s α為0.77～0.94，重測相關(guān)系數(shù)分別為0.92(尿)、0.87(腸道)和0.92(性)，量表與FACT-G、FACT-BL之間都有很好的相關(guān)性[30]。BCI可用于評估膀胱癌局部治療(泌尿、腸道、性)健康結(jié)局，被廣泛應(yīng)用于膀胱癌患者中[31]。Moncrief等[32]在行根治性膀胱切除術(shù)的患者中比較了FACT-VCI和BCI兩種工具，發(fā)現(xiàn)兩者之間有很好的相關(guān)性(r=0.57,P<0.001)，但是FACT-VCI由于保留了原始的FACT-G，對影響膀胱癌患者生活質(zhì)量的特異性因素敏感性不如BCI[33]，所以研究者在選擇PROMs時(shí)應(yīng)結(jié)合研究目的綜合考慮工具的適用人群以及工具本身的特性。

3.2 膀胱效用癥狀量表(the bladder utility symptom scale，BUSS) BUSS是以健康相關(guān)生存質(zhì)量為概念框架構(gòu)建的適用于膀胱癌患者的PROMs，由Perlis等[34]于2018年研制并驗(yàn)證其信效度。該量表共有10個(gè)與膀胱癌患者密切相關(guān)的問題，包含膀胱癌特異性領(lǐng)域(泌尿、性和腸道問題)和一般領(lǐng)域(悲傷、疲勞、疼痛、身體形象、對他人的負(fù)擔(dān)、信任)。經(jīng)驗(yàn)證BUSS具有良好的信效度，與其他已被廣泛使用的PROMs也有較好的相關(guān)性，如：BUSS與FACT-BL全量表的相關(guān)性較強(qiáng)(r=0.82，95%CI0.74～0.87，P<0.0001)，與BCI的性領(lǐng)域也高度相關(guān)(r=-0.71,95%CI-0.80～-0.60,P<0.0001)[34]。由于BUSS剛開發(fā)不久，目前尚未被廣泛應(yīng)用，但其量表具有特異性強(qiáng)、條目少容易在臨床工作中應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn)，可在未來研究工作中將其引入我國并進(jìn)行漢化使用，以便于評估我國膀胱癌患者PRO。

3.3 回腸原位新膀胱患者報(bào)告結(jié)局(the ileal orthotopic neobladder patient-reported outcome,IONB-PRO) IONB-PRO是由Mason等[35]于2014年針對膀胱癌行回腸新膀胱尿流改道術(shù)后患者研發(fā)的特異性PROMs，包括兩個(gè)部分，即癥狀和患者新膀胱自我管理(symptoms and the ileal orthotopic neobladder patient self-management,IONB-S&M)和生活質(zhì)量問題(Ileal orthotopic neobladder-quality of life,IONB-QOL)[35]。該量表可分為3個(gè)版本，即基本的23項(xiàng)QOL版本、12項(xiàng)QOL簡表版本和15項(xiàng)Rasch QOL(a short-form 15-item Rasch QoL scale)簡表版本。經(jīng)檢驗(yàn)，IONB-PRO具有良好的信效度，3個(gè)版本子量表的條目與EORTC-QLQ C30之間的相關(guān)性都很高(r>0.6)，是一個(gè)針對新膀胱術(shù)后患者的可行性工具[35]。作為一個(gè)新開發(fā)的膀胱癌PROMS，目前國外有關(guān)IONB-PRO的應(yīng)用研究較少，國內(nèi)暫時(shí)無漢化版本以及相關(guān)量表使用的研究，這意味著在未來研究過程中引入漢化量表或開發(fā)相關(guān)量表對評估回腸原位新膀胱患者的PRO具有重要臨床價(jià)值。

4 展望與小結(jié)

患者報(bào)告結(jié)局的臨床應(yīng)用價(jià)值已被國內(nèi)外學(xué)者明確，而國際上常用的膀胱癌特異性患者報(bào)告結(jié)局工具FACT-BL、BCI、FACT-VCI等在臨床應(yīng)用也得到了良好的驗(yàn)證，但目前國際上常用的膀胱癌患者報(bào)告結(jié)局量表大多數(shù)為健康相關(guān)生活質(zhì)量工具，對患者心理、社會(huì)以及治療依從性、滿意度的關(guān)注較少；而目前我國使用的膀胱癌患者報(bào)告結(jié)局工具大多數(shù)由國外引進(jìn)，國內(nèi)尚無一個(gè)全面、具有特異性、適合本土文化的膀胱癌患者報(bào)告結(jié)局工具，這使臨床工作者對膀胱癌患者報(bào)告結(jié)局工具的選擇與應(yīng)用存在困難，導(dǎo)致無法運(yùn)用PROMs為患者提供有效、有針對性的干預(yù)措施，阻礙膀胱癌患者達(dá)到最佳的治療及護(hù)理效果。因此，在未來的科研以及臨床工作中研發(fā)并驗(yàn)證一個(gè)全面、具有特異性且適合我國本土文化的膀胱癌患者報(bào)告結(jié)局測量工具是很有必要的，同時(shí)泌尿外科領(lǐng)域醫(yī)護(hù)人員及科研人員應(yīng)提高膀胱癌患者報(bào)告結(jié)局作為治療結(jié)局評估的重視，在工作中進(jìn)行探索和研究，逐漸建立起適合我國膀胱癌的患者報(bào)告結(jié)局測量工具。