腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)的臨床對照

廖陳 唐輝蓉 吳雪松

[摘要] 目的 比較腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與同期開腹手術(shù)的臨床療效。 方法 選擇2010年1月至2014年12月我院收治的170例直腸癌患者，85例行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，85例患者同期行開腹直腸癌根治術(shù)，將腹腔鏡組及開腹組的臨床資料和隨訪資料進行分析。 結(jié)果 腹腔鏡組術(shù)中失血量為（143.42±37.61）mL、術(shù)后肛門排氣時間為（58.70±15.63）h、術(shù)后住院時間為（9.12±2.71）d，優(yōu)于開腹組的（225.09±50.23）mL、（76.45±11.89）h、（12.62±3.14）d（P<0.05）;腹腔鏡組手術(shù)時間為（185.25±41.96）min、開腹組手術(shù)時間為（178.50±28.33）min，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;開腹組住院費用為（3.76±0.32）萬元，優(yōu)于腹腔鏡組的（4.53±0.61）萬元（P<0.05）;腹腔鏡組術(shù)后腸梗阻發(fā)生率為2.35%，優(yōu)于開腹組的5.88%（P<0.05），腹腔鏡組吻合口瘺發(fā)生率為9.41%、切口感染率為4.71%，與開腹組的8.23%、5.88%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。Kaplan-Meier分析顯示，術(shù)后3、5年生存率腹腔鏡組分別為62.75%、56.32%，開腹組分別為63.83%、54.55%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有較好的安全性及可行性，在有腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)院可優(yōu)先選擇。

[關(guān)鍵詞] 直腸癌;腹腔鏡;開腹手術(shù);生存率

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy between laparoscopic radical resection and laparotomy for rectal cancer. Methods A total of 170 patients with rectal cancer treated in our hospital from January 2010 to December 2014 were selected. 85 patients underwent laparoscopic radical resection of rectal cancer and 85 patients underwent laparotomy of rectal cancer at the same time. The clinical data and follow-up data of laparoscopic group and laparotomy group were analyzed. Results The intraoperative blood loss， postoperative anal exhaust time and postoperative hospital stay in laparoscopic group were（143.42±37.61） mL， （58.70±15.63） h and （9.12±2.71） d， respectively， which were better than those in laparotomy group （[225.09±50.23] mL， [76.45±11.89] h and [12.62±3.14] d）（P<0.05）. The operation time of laparoscopic group was（185.25±41.96） min and that of laparotomy group was（178.50±28.33） min， there was no significant difference between the two groups（P>0.05） The hospitalization cost of laparotomy group was（3.76±0.32） ten thousand yuan， less than（4.53±0.61） ten thousand yuan of laparoscopic group（P<0.05）. The incidence of postoperative intestinal obstruction in laparoscopic group was 2.35%， which was better than that in laparotomy group（5.88%）（P<0.05）. The incidence of anastomotic leakage and incision infection rate in laparoscopic group was 9.41% and 4.71%， and that of laparotomy group was 8.23% and 5.88%， respectively， with no significant difference（P>0.05）. Kaplan-Meier analyses showed that the 3-year and 5-year survival rates were 62.75% and 56.32% respectively in laparoscopic group and 63.83% and 54.55% respectively in laparotomy group， and there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion Laparoscopic radical resection of rectal cancer is safe and feasible， which can be preferred in laparoscopic surgery.

[Key words] Rectal cancer; Laparoscopy; Laparotomy; Survival rate

直腸癌的治療主要是以手術(shù)治療為主的綜合治療，手術(shù)方式包括開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)經(jīng)過近二十年的發(fā)展已漸趨完善，國內(nèi)外開展了多項隨機對照試驗的臨床研究證實了腹腔鏡直腸癌根治術(shù)明確的近遠期療效[1]。目前在國內(nèi)胃腸外科領(lǐng)域該手術(shù)已成為了一項常規(guī)技術(shù)，很多醫(yī)院積累了大量的手術(shù)例數(shù)及經(jīng)驗，并進行了相關(guān)報道[2-3]。本研究選擇2010年1月至2014年12月在我院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的85例患者及同期行開腹直腸癌根治術(shù)的85例患者的臨床資料并進行對照研究，探討應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)行直腸癌根治術(shù)的可行性及優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2014年12月在我院胃腸外科行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者85例，其中男52例，女33例，行腹腔鏡直腸癌Dixon手術(shù)72例，Miles手術(shù)13例。同期行開腹直腸癌根治術(shù)患者85例，其中男58例，女27例，行開腹直腸癌Dixon手術(shù)61例，Miles手術(shù)24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行結(jié)腸鏡檢查和病理活檢診斷為直腸癌者[4];②術(shù)前評估能耐受手術(shù)，無手術(shù)禁忌者;③年齡18～75歲者;④Dukes分期為A～C期者;⑤病例資料完整，經(jīng)科室討論符合倫理并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴重基礎(chǔ)疾病，有手術(shù)禁忌者;②年齡<18歲或>75歲者;③腹水、腹腔炎癥或有腹部大手術(shù)史者;④有腹膜或遠處轉(zhuǎn)移者;⑤病例資料不全者，經(jīng)科室討論不符合倫理者[5]。研究組平均年齡（54.2±8.3）歲，其中男52例，女33例，Dukes分期A期25例，B期37例，C期23例;對照組平均年齡（56.4±9.6）歲，其中男58例，女27例，Dukes分期A期20例，B期40例，C期25例。兩組患者年齡、性別、腫瘤分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。術(shù)后對患者進行隨訪，前2年每3個月隨訪1次，2年后半年隨訪1次，隨訪截止時間為2019年12月。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備相同，常規(guī)備皮，術(shù)前均行腸道準(zhǔn)備。手術(shù)采用全身麻醉，截石位，術(shù)前留置胃管及尿管，術(shù)后早期予腸外營養(yǎng)支持治療。

1.2.1 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)? ①Dixon手術(shù)：“五孔法”建立操作手術(shù)通道：臍部上做腹腔鏡觀察孔，右麥?zhǔn)宵c置12 mm Trocar做主操作孔，右中上腹及左中腹、左中上腹別置5 mm Trocar作輔助孔，遵循全直腸系膜切除（TME）原則手術(shù)，在完成直腸游離后使用腔鏡用切割閉合器在距離腫瘤下方2～3 cm處切斷腸管，左下腹做4～5 cm小切口，于腫瘤近端8～12 cm切除腫瘤腸端，由近端結(jié)腸置入吻合器釘座，荷包縫合后還納腸管，重建氣腹，經(jīng)肛門放入管狀吻合器完成乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合，吻合口旁放置乳膠引流管經(jīng)右下腹戳孔引出。②Miles手術(shù)：步驟同Dixon手術(shù)，距腫瘤上緣10～15 cm處用切割縫合器離斷乙狀結(jié)腸，于左下腹將輔助孔擴大至3～4 cm類圓形切口，取出近端乙狀結(jié)腸行永久性單腔造口，肛側(cè)斷端及腫瘤還納入腹腔，經(jīng)會陰部手術(shù)取出。

1.2.2 開腹直腸癌根治術(shù)? 開腹手術(shù)由同一醫(yī)療組醫(yī)師完成，做左側(cè)腹部經(jīng)腹直肌直切口入腹，術(shù)中嚴格無瘤操作，同樣遵循全直腸系膜切除（TME）原則進行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)中情況（術(shù)中失血量、手術(shù)時間）、近期療效（術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間）、并發(fā)癥情況（腸梗阻、切口感染、吻合口瘺發(fā)生率）、住院費用情況;比較兩組患者3、5年生存率，采用電話、門診及家訪的方式進行隨訪，自出院開始計算。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。Kaplan-Meier法計算生存率，Log-rank法檢驗各組生存率差異的顯著性，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后一般臨床資料比較

腹腔鏡組術(shù)中失血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間優(yōu)于開腹組（P<0.05），開腹組住院費用方面優(yōu)于腹腔鏡組（P<0.05），兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

腹腔鏡組術(shù)后腸梗阻發(fā)生率低于開腹組（P<0.05），兩組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率、切口感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后生存情況比較

術(shù)后3、5年生存率腹腔鏡與開腹組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

直腸癌是起源于直腸黏膜上皮組織的惡性腫瘤，病死率較高，手術(shù)切除是直腸癌最有效的治療方式。近二十年來，腹腔鏡技術(shù)已被廣泛應(yīng)用到直腸癌的治療中，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡直腸癌手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢明顯[6]，一般只有4～5個戳孔，甚至減孔或單孔，僅需擴大其中的一個戳孔至4～5 cm取出標(biāo)本[7]。小的手術(shù)切口及創(chuàng)傷顯著減少了患者術(shù)后切口疼痛及切口相關(guān)并發(fā)癥[8-9]。其次，腹腔鏡手術(shù)對胃腸道干擾明顯少于開腹組，患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快[10]，腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率低，可顯著減少患者術(shù)后住院時間。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后肛門排氣時間、進食時間、術(shù)后住院時間等方面均優(yōu)于開腹組，術(shù)后腸梗阻發(fā)生率也優(yōu)于開腹組，證明腹腔鏡手術(shù)對胃腸道干擾小，患者術(shù)后恢復(fù)快，配合適當(dāng)?shù)募铀倏祻?fù)外科手段，患者可取得不錯的術(shù)后恢復(fù)效果。

腹腔鏡手術(shù)的視野能夠使解剖結(jié)構(gòu)更加清楚地顯露出來，尤其是目前4K高清及3D腹腔鏡的應(yīng)用，使盆筋膜臟壁層之間的疏松結(jié)締組織間隙進行分離時視野更加清楚;腹腔鏡的30°視野能將局部手術(shù)視野放大，更加確切地識別及保護盆腔生殖神經(jīng);良好的照明能夠使血管及輸尿管更好地顯示出來，防止發(fā)生損傷;腹腔鏡視野的放大使骶前、精囊、陰道直腸間隙、前列腺直腸間隙等均可清楚地顯露而減少不必要的損傷和出血[11]。由于腹腔鏡的獨特優(yōu)勢，加上超聲刀的使用，直腸癌手術(shù)中大出血尤其是骶前靜脈大出血的情況已大大減少，目前腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在有一定基礎(chǔ)的醫(yī)療團隊中已經(jīng)成為“無出血手術(shù)”[12]。本組病例中無1例發(fā)生術(shù)中大出血，術(shù)中失血量也明顯少于開腹組。

直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要包括切口感染、吻合口瘺、腸梗阻等，腸梗阻是直腸癌根治術(shù)后較容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，因腹腔鏡手術(shù)切口小、術(shù)中損傷較小、術(shù)后腹脹與腹痛較輕，與開腹手術(shù)相比其發(fā)生率比較低且病程也較短。吻合口瘺是直腸癌根治術(shù)后最危險的并發(fā)癥[13]，本研究中兩組在術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率和術(shù)后生存率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，表明腹腔鏡直腸癌手術(shù)可以取得和開腹手術(shù)相似的治療效果。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)療效確切，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量較少，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，可明顯縮短住院時間，且遠期療效與開腹術(shù)相當(dāng)，值得進一步推廣應(yīng)用。但腹腔鏡手術(shù)要求團隊合作，需要經(jīng)過一定例數(shù)的操作實踐才能達到較為穩(wěn)定的狀態(tài)[14-15]。此外必須使用高清腹腔鏡、超聲刀、腔內(nèi)切割閉合器等高值耗材，經(jīng)濟費用高于開腹手術(shù)，因此此項技術(shù)適用于已具備一定腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)和經(jīng)驗的醫(yī)院及有相當(dāng)經(jīng)濟承受能力的患者。隨著醫(yī)療技術(shù)以及經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)實現(xiàn)了微創(chuàng)化及術(shù)后更好更快的恢復(fù)，未來必將在更多的基層醫(yī)院中開展。

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（收稿日期：2020-10-21）