神經(jīng)電生理檢測(cè)在急診機(jī)械取栓中的應(yīng)用

王帆 王金川 胡偉鵬

[摘要] 目的 探討神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在急診血管閉塞后機(jī)械取栓中的應(yīng)用。 方法 回顧性分析2019年8月至2020年4月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科患者30例;年齡56～89歲，平均（68.00±9.82）歲;其中頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞15例，大腦前動(dòng)脈閉塞8例，大腦中動(dòng)脈閉塞7例。所有患者均為血管閉塞后，于急診通過(guò)機(jī)械支架取栓技術(shù)，在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下行動(dòng)脈閉塞取栓術(shù)。 結(jié)果 30例患者的血栓全部取出，術(shù)后病理證實(shí)均為血栓栓子。術(shù)前患側(cè)體感誘發(fā)電位（SEP）、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）波幅明顯小于健側(cè);術(shù)后SEP和MEP波幅恢復(fù)超過(guò)50%者8例、超過(guò)30%者12例;術(shù)后3個(gè)月內(nèi)肌力達(dá)到Ⅴ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)10例。 結(jié)論 血管閉塞后機(jī)械取栓應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，能最大程度地預(yù)知術(shù)前電生理情況、判斷患者術(shù)后情況、及時(shí)進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練。

[關(guān)鍵詞] 機(jī)械取栓;神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè);血管閉塞;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R741.044? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）03-0085-03

Application of neuroelectrophysiological monitoring in emergency mechanical thrombus removal

WANG Fan? ?WANG Jinchuan? ?HU Weipeng

Department of Neurosurgery， the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Quanzhou? ?361000， China

[Abstract] Objective To explore the application of neuroelectrophysiological monitoring in mechanical thrombus removal after emergency vascular occlusion. Methods A retrospective analysis was carried out for 30 patients from the departments of neurosurgery in the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University from August 2019 to April 2020. The patients were aged 56-89 years old， with an average of （68.00±9.82） years old. There were 15 cases of internal carotid artery occlusion， 8 cases of anterior cerebral artery occlusion， and 7 cases of middle cerebral artery occlusion. In all cases， the technique of embolization by mechanical stent was used in emergency after vascular occlusion. All the above cases were given arterial occlusion thrombectomy under neuroelectrophysiological monitoring. Results All thrombi of the 30 patients were all removed， and postoperative pathology confirmed that they were all thrombus emboli. The amplitude of the preoperative somatosensory evoked potential（SEP） and motor evoked potential（MEP） of the affected side was significantly smaller than that of the healthy side. After the operation， the amplitude of SEP and MEP recovered more than 50% in 8 cases and more than 30% in 12 cases. Within 3 months after operation， muscle strength reached grade Ⅴ in 4 cases， grade Ⅳ in 8 cases， grade Ⅲ in 8 cases， and grade Ⅰ and Ⅱ in 10 cases. Conclusion The application of neuroelectrophysiological monitoring for mechanical thrombus removal after vascular occlusion can predict the preoperative electrophysiological condition to the greatest extent， better judge the patient′s postoperative condition， and perform limb rehabilitation training more timely.

[Key words] Mechanical thrombus removal; Neuroelectrophysiological monitoring; Vascular occlusion; Prognosis

大動(dòng)脈腦梗死嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)重癥疾病，以發(fā)病迅速、預(yù)后差為特點(diǎn)[1];如何緊急開(kāi)通血管、促進(jìn)腦組織灌注、改善患者神經(jīng)功能恢復(fù)成為目前的關(guān)注熱點(diǎn)[2]。治療大動(dòng)脈閉塞的方法有動(dòng)脈溶栓和支架輔助取栓，動(dòng)脈溶栓雖然方式簡(jiǎn)單，但局限性較大，如術(shù)后易發(fā)生血管再閉塞、術(shù)后出血等[3]。而支架輔助取栓優(yōu)勢(shì)較為明顯，如增加治療時(shí)間窗、非藥物性溶栓后并發(fā)癥少等[4];目前機(jī)械輔助溶栓是大趨勢(shì)，但機(jī)械溶栓的術(shù)前評(píng)估和術(shù)中監(jiān)測(cè)手段較少。近年來(lái)，隨著神經(jīng)電生理的發(fā)展，如何利用神經(jīng)電生理的優(yōu)勢(shì)預(yù)測(cè)取栓后患者神經(jīng)功能障礙恢復(fù)程度，成為當(dāng)下需突破的難題[5-6]。我院急診在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下完成機(jī)械取栓術(shù)30例，可為臨床提供新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2020年4月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科患者30例，其中男16例，女14例;年齡56～89歲，平均（68.00±9.82）歲;頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞15例，大腦前動(dòng)脈閉塞8例，大腦中動(dòng)脈閉塞7例;術(shù)后均行病理檢查診斷為血栓栓塞。以上病例均在術(shù)前與患者及家屬明確術(shù)中需進(jìn)行電生理監(jiān)護(hù)，并征得患者及家屬的同意。

1.2 方法

術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)設(shè)備應(yīng)用Cadwell公司生產(chǎn)的神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)儀（YZB/USA2213-2005）?；颊叽髣?dòng)脈閉塞后，在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下行機(jī)械取栓術(shù)，主要監(jiān)測(cè)體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位及肌電圖[7]。電極放置部位及參數(shù)值設(shè)定根據(jù)國(guó)際腦電圖學(xué)會(huì)制定的（10～20系統(tǒng)）標(biāo)準(zhǔn)[8]，雙側(cè)上肢體感誘發(fā)電位記錄電極放置于C3與C4，參考電極放置于前額部（FPz）;雙側(cè)下肢體感誘發(fā)電位記錄電極放置于（Cz），參考電極放置于前額部（FPz）;雙上肢刺激電位放置于正中神經(jīng);雙下肢刺激電位放置于脛后神經(jīng)。刺激強(qiáng)度選擇范圍15～35 mA。設(shè)定初始刺激強(qiáng)度，并能誘發(fā)完整波形后，一般不改變刺激強(qiáng)度。給予刺激頻率2.1～4.7 Hz，脈寬0.3 ms，疊加100～300次。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEPs）通過(guò)頭皮電極放電，從而刺激腦中央前回產(chǎn)生動(dòng)作電位，刺激電極放置于C1與C2，記錄電極放置于雙上肢手部的肱橈肌、魚際肌等，雙下肢腓腸肌、足部拇展肌等作為直接監(jiān)測(cè)的肌肉組。每個(gè)單一刺激中，刺激次數(shù)為5次，刺激間歇時(shí)間為2 ms，刺激強(qiáng)度為150～250 V。地線置于一側(cè)肩部三角肌。

所有患者均采用氣靜復(fù)合麻醉，患者全麻成功后于造影床上取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾，采用Seldinger技術(shù)[9-10]行右股動(dòng)脈穿刺，置8號(hào)鞘。取5號(hào)豬尾巴管行弓上造影，見(jiàn)頭臂干及左側(cè)頸總、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈依次發(fā)出血管迂曲，取5號(hào)單彎在導(dǎo)絲導(dǎo)引下行右頸內(nèi)動(dòng)脈造影，見(jiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，動(dòng)脈晚期可見(jiàn)右側(cè)大腦前動(dòng)脈向右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域代償。將8號(hào)導(dǎo)引導(dǎo)管置入右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，路途下取Rebar-27微導(dǎo)管，配合微導(dǎo)絲通過(guò)右頸內(nèi)動(dòng)脈后進(jìn)一步選擇右大腦中動(dòng)脈，微導(dǎo)絲輔助微導(dǎo)管穿過(guò)血栓，微導(dǎo)管到位后，于血栓遠(yuǎn)端手推造影，見(jiàn)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端顯影良好。送入Solitare 6～30 mm取栓支架，釋放支架后造影見(jiàn)大腦中動(dòng)脈開(kāi)通，遠(yuǎn)端灌注正常，拉栓后見(jiàn)栓子取出。觀察20 min并行左頸內(nèi)動(dòng)脈及左椎動(dòng)脈造影，未見(jiàn)異常，再次行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影，可見(jiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈顯影良好。術(shù)中未見(jiàn)造影劑外滲，手術(shù)順利，患者生命體征平穩(wěn)，行電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（Computed tomography，CT）檢查未見(jiàn)顱內(nèi)出血，送重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。

1.3觀察指標(biāo)

電生理監(jiān)測(cè)記錄電極安裝并設(shè)置完畢，記錄基線，完整地記錄患者的體感誘發(fā)電位（Somatosensory evoked potential，SEP）、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（Motor evoked potential，MEP）波形，雙上肢體感誘發(fā)電位選取N20、P25的波幅與潛伏期。雙下肢體感誘發(fā)電位選取N35、P40的波幅與潛伏期。MEPs重選取P波、N波的波幅。

2 結(jié)果

2.1 30例患者的術(shù)后結(jié)果

30例患者的血栓全部取出，術(shù)后病理證實(shí)均為血栓栓子。見(jiàn)圖1。術(shù)前患側(cè)SEP和MEP波幅明顯小于健側(cè);術(shù)后SEP和MEP波幅恢復(fù)超過(guò)50%者8例，超過(guò)30%者12例;術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患側(cè)肌力達(dá)到Ⅴ級(jí)4例、Ⅳ級(jí)8例、Ⅲ級(jí)8例、Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)10例。

2.2 體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)

對(duì)比基線，患者術(shù)中左側(cè)上下肢體感誘發(fā)電位可見(jiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的波幅下降、潛伏期延長(zhǎng)，術(shù)后患者左側(cè)肢體體感誘發(fā)電位恢復(fù)，術(shù)后肢體肌力稍降低。對(duì)比基線，患者術(shù)中左側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位完全消失，術(shù)后患者左側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位恢復(fù)。見(jiàn)封三圖5。

3討論

隨著老齡化社會(huì)的來(lái)臨，腦梗死的發(fā)病率逐漸上升。腦梗死發(fā)作迅速，易造成嚴(yán)重的肢體、言語(yǔ)等后遺癥，影響患者的工作和生活。因此，“時(shí)間就是大腦”理念成為治療關(guān)鍵，對(duì)于挽救患者生命、提高患者生活質(zhì)量、改善患者預(yù)后方面均有較為重要的意義[11]。大量研究結(jié)果顯示[12-13]，對(duì)于動(dòng)脈溶栓處理后無(wú)明顯效果的患者，急診機(jī)械取栓能夠有效恢復(fù)患者腦部正常血流，使血管再次疏通，短時(shí)間的再次灌注成為改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。機(jī)械取栓有快速再通、低出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)、增加治療時(shí)間窗等優(yōu)點(diǎn)。研究結(jié)果顯示[14]，腦梗死發(fā)生后，患者梗死部位周圍的缺血半暗帶中仍然存在大量具有活性的神經(jīng)元細(xì)胞，如何預(yù)測(cè)和挽救這部分腦組織至關(guān)重要。

術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)具有可靠、靈敏、可連續(xù)觀察的優(yōu)點(diǎn)，針對(duì)顱內(nèi)大動(dòng)脈梗死具有很好的敏感性[6，15]。神經(jīng)電生理以患者腦組織功能為基礎(chǔ)，具有較高的敏感性和特異性。根據(jù)神經(jīng)電生理的應(yīng)用基礎(chǔ)[16]，SEP的變化能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的腦組織血流量改變;術(shù)前及術(shù)后SEP的改變可以有助于了解患者術(shù)后血流再灌注后，患者神經(jīng)功能是否能夠有效地恢復(fù)，及其恢復(fù)程度;而MEP作為SEP的良好補(bǔ)充，可以糾正術(shù)前已經(jīng)存在的神經(jīng)損害、掩蓋SEP及假電位等;研究結(jié)果顯示[17-18]，28%的神經(jīng)并發(fā)癥不能被SEP檢測(cè)出來(lái)，因此術(shù)中神經(jīng)電生理的綜合評(píng)測(cè)能更好地評(píng)估急性大動(dòng)脈腦梗死的預(yù)后。

國(guó)內(nèi)大數(shù)據(jù)研究顯示[19]，很多患者從發(fā)病到入院均已超過(guò)8 h，超過(guò)動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗，失去動(dòng)脈溶栓的手術(shù)指征，但機(jī)械取栓的時(shí)間窗能大大放寬，因此，為挽救已經(jīng)梗死的區(qū)域，機(jī)械取栓技術(shù)顯得尤為重要，成為目前大動(dòng)脈梗死患者的另一種選擇。目前機(jī)械取栓技術(shù)日益成熟、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低、血管再通的概率大大增加，且機(jī)械取栓沒(méi)有藥物溶栓的缺點(diǎn)，因此機(jī)械取栓術(shù)成為缺血性腦卒中患者治療的優(yōu)先選擇[20]。目前的監(jiān)測(cè)手段不能很好地反映大動(dòng)脈取栓后血管再通患者的預(yù)后情況，即使血管能獲得較好的再灌注，也無(wú)法預(yù)測(cè)術(shù)后偏癱是否能夠恢復(fù)[21];而神經(jīng)電生理技術(shù)能較好地補(bǔ)充其不足，本研究中，患者術(shù)中出現(xiàn)Sep、Mep下降，術(shù)后恢復(fù)到基本接近正常，因此可以明確患者術(shù)后發(fā)生肢體偏癱的可能性較小，或術(shù)后肢體功能未及時(shí)恢復(fù)，但一段時(shí)間后患者肌力能恢復(fù)到Ⅳ～Ⅴ級(jí)。

綜上所述，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在急診機(jī)械取栓中能發(fā)揮重要的功能。神經(jīng)電生理的監(jiān)測(cè)機(jī)制主要反映腦組織灌注的腦功能情況，能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)患者血管再灌注后是否存在神經(jīng)功能，有效預(yù)測(cè)患者肢體功能偏癱情況，以達(dá)到早治療的目的，作為預(yù)測(cè)患者肢體功能恢復(fù)情況的理想指標(biāo)，值得推廣。

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（收稿日期：2020-09-24）