漿肌層吻合法在結(jié)腸吻合中的應(yīng)用

朱曉峰 張濤 魯振環(huán)

[摘要] 目的 評(píng)估漿肌層吻合法在結(jié)腸吻合中的安全性和有效性。 方法 選取2017年8月至2018年8月粵北人民醫(yī)院收治的行結(jié)腸吻合的結(jié)腸癌患者48例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為漿肌層吻合組（n=24）和二層吻合組（n=24），漿肌層吻合組行Layer to layer縫合法，二層吻合組行Albert-gambee縫合法，觀察并比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 漿肌層吻合組與二層吻合組吻合時(shí)出血量、吻合口漏發(fā)生率、首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間分別為（19.25±3.75）mL和（19.29±4.57）mL、8.3%和4.7%、（4.00±1.18）d和（3.79±1.18）d、（7.13±1.39）d和（7.63±1.38）d、（11.29±1.94）d和（11.71±2.26）d，兩組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;漿肌層吻合組的吻合時(shí)間為（11.83±1.93）min，較二層吻合組的（21.29±1.94）min明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 結(jié)腸吻合中運(yùn)用漿肌層吻合法安全可靠。

[關(guān)鍵詞] 漿肌層吻合;二層吻合;結(jié)腸癌;腹腔鏡

[中圖分類號(hào)] R615? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）03-0060-04

Application of seromuscular layer anastomosis in colon anastomosis

ZHU Xiaofeng? ?ZHANG Tao? ?LU Zhenhuan

Department of Gastrointestinal Surgery， Yuebei People′s Hospital of Shaoguan City in Guangdong Province， Shaoguan? ?512025， China

[Abstract] Objective To evaluate the safety and effectiveness of seromuscular layer anastomosis in colon anastomosis. Methods A total of 48 patients with colon cancer who needed to undergo colon anastomosis who were admitted to the Yuebei People′s Hospital from August 2017 to August 2018 were divided into two groups including the seromuscular layer anastomosis group （n=24） and the two-layer anastomosis group （n=24） according to random number table method. The seromuscular layer anastomosis group underwent the layer to layer suture method. The two-layer anastomosis group underwent the Albert-gambee suture method. The perioperative indicators and complications were observed and compared between the two groups. Results The differences of the blood loss during anastomosis（[19.25±3.75]mL vs. [19.29±4.57]mL）， the incidence of anastomotic leakage（8.3% vs. 4.7%）， the time of first anal exhaust（[4.00±1.18]d vs. [3.79±1.18]d）， the time of the first defecation（[7.13±1.39]d vs. [7.63±1.38]d）， and the length of postoperative hospital stay （[11.29±1.94]d vs. [11.71±2.26]d） between the seromuscular layer anastomosis group and the two-layer anastomosis group were not statistically significant（P>0.05）. While the anastomosis time of the seromuscular layer anastomosis group was （11.83±1.93） min， which was significantly shorter than that（21.29±1.94） min of the two-layer anastomosis group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The seromuscular layer anastomosis was safe and reliable in the colon anastomosis.

[Key words] Serosamuscular layer anastomosis; Two-layer anastomosis; Colon cancer; Laparoscopy

腸道吻合法主要有二層縫合法和一層縫合法兩種，漿肌層吻合法（Layer to layer）是更簡(jiǎn)潔可靠的縫合法。已有研究證實(shí)，漿肌層吻合法在動(dòng)物的胃腸道吻合中是可行的[1]，臨床研究顯示，漿肌層吻合法可安全地應(yīng)用于人體的胃與小腸、小腸與小腸、小腸與大腸吻合[2-4]。本研究選取需要行腹腔鏡左半結(jié)腸根治性切除術(shù)的患者，分別采用漿肌層吻合法（Layer to layer）和二層吻合法（Albert-gambee）進(jìn)行結(jié)腸與結(jié)腸的端端吻合，觀察漿肌層吻合法在臨床應(yīng)用中的安全性和有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年8月至2018年8月粵北人民醫(yī)院收治的行結(jié)腸吻合的結(jié)腸癌患者48例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為漿肌層吻合組（n=24）和二層吻合組（n=24）。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹部CT、下消化道造影、腸鏡及病理確診為脾曲結(jié)腸癌、降結(jié)腸癌、降乙交界處結(jié)腸癌;年齡20～75歲;第1次手術(shù)治療，且術(shù)前未進(jìn)行新輔助化療。排除條件：合并影響手術(shù)的心肺功能疾病，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病等;結(jié)腸癌并完全性腸梗阻;術(shù)前肝膽胰脾CT提示有單發(fā)或多發(fā)肝占位或盆腔MRI檢查提示腫瘤侵犯腎臟、輸尿管、小腸等鄰近臟器;經(jīng)心血管內(nèi)科治療，使用降壓藥物，但血壓仍控制不佳的惡性高血壓;因腫瘤性腸梗阻或結(jié)腸穿孔而被迫行急診手術(shù)。所有入選患者按入院時(shí)間先后根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為漿肌層吻合組和二層吻合組，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

所有患者行常規(guī)腹腔鏡下左半結(jié)腸癌根治及腸系膜淋巴結(jié)清掃術(shù)，左側(cè)腹部輔助切口切除病變腸管后行手工吻合。漿肌層吻合組采用漿肌層吻合法（Layer to layer），將近端橫結(jié)腸與遠(yuǎn)端降結(jié)腸端端對(duì)合后，自吻合口一端開始用3-0可吸收線縫合，從遠(yuǎn)端腸管的漿膜面進(jìn)針，在腸管的黏膜下層出針，再從近端腸管的黏膜下層進(jìn)針，在后漿膜面出針，連續(xù)縫合吻合口一周后，于起始進(jìn)針處線尾打結(jié)固定。二層吻合組采用二層吻合（Albert-gambee），將兩腸管端端對(duì)齊后從漿膜面進(jìn)針，在黏膜層出針，穿透腸管全層連續(xù)縫合一周，1號(hào)絲線間斷縫合漿膜層一周?？p合完畢后，關(guān)閉輔助切口，重建氣腹，腹腔注水后自肛門充氣，檢查吻合口有無氣體滲漏。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)后常規(guī)擴(kuò)肛3 d，禁食數(shù)日，常規(guī)予抑制腸液分泌、抗感染、胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持等治療，患者肛門排氣后進(jìn)全流食。觀察并比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)（吻合時(shí)出血量、吻合時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間）及并發(fā)癥發(fā)生情況（吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

漿肌層吻合組與二層吻合組吻合時(shí)出血量、首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;漿肌層吻合組的吻合時(shí)間短于二層吻合組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

吻合術(shù)后的主要并發(fā)癥包括吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血。漿肌層吻合組的吻合口漏發(fā)生率略低于二層吻合組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后均未發(fā)生吻合口狹窄及吻合口出血。見表3。

3討論

結(jié)直腸癌是目前最常見的惡性腫瘤之一，在所有的惡性腫瘤中，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率排第三[5]。國外報(bào)道吻合口漏的發(fā)生率為4%～15%[6-10]。吻合口漏危害較大，常造成非計(jì)劃再手術(shù)，影響醫(yī)療質(zhì)量，保守治療后期常導(dǎo)致該吻合口炎癥狹窄，進(jìn)而引起排便次數(shù)增多、肛門墜脹。同時(shí)，并發(fā)癥的發(fā)生勢(shì)必影響患者的輔助化療，導(dǎo)致治療中斷，增加局部復(fù)發(fā)率，降低總體生存率[11-17]，而吻合口漏又與吻合方法有著密不可分的關(guān)系。

胃腸道吻合法主要包括新吻合技術(shù)和傳統(tǒng)吻合技術(shù)兩種方式。新吻合技術(shù)主要應(yīng)用吻合器進(jìn)行吻合，如管型吻合器、直線切割閉合器等;而傳統(tǒng)吻合技術(shù)主要使用手工縫合法進(jìn)行吻合。應(yīng)用吻合器的優(yōu)勢(shì)是適于在空間狹小的部位進(jìn)行吻合，如低位直腸或膈平面以上的食管與胃吻合;其劣勢(shì)是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，易出現(xiàn)吻合口狹窄和吻合口滲血。手工縫合法則從二層吻合向一層吻合再向漿肌層吻合轉(zhuǎn)變[18]，二層吻合法易導(dǎo)致里層腸壁受壓，進(jìn)而血運(yùn)欠佳，易致術(shù)后吻合口漏和吻合口狹窄;一層吻合耗時(shí)較短，腸壁組織血供受影響較小，但黏膜上的縫線易引起腸管炎癥反應(yīng)而影響愈合。漿肌層吻合法只需對(duì)合漿膜層、肌層及黏膜下層，不會(huì)壓迫黏膜下層血管，腸壁血供受損輕，但縫合難度稍高[18]。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腸道吻合必須縫合腸管全層才能為吻合口提供穩(wěn)定的張力。近年來通過對(duì)腸管愈合過程進(jìn)行的深入研究，逐漸認(rèn)識(shí)到腸管愈合是膠原纖維合成與分解的動(dòng)態(tài)平衡過程，而其愈合后的牢固程度主要依靠吻合口間隙中的膠原纖維三維螺旋結(jié)構(gòu)[19]。腸管切斷后的愈合過程是一個(gè)自發(fā)性炎癥反應(yīng)過程，首先，腸管斷端會(huì)滲出較多纖維蛋白，將腸管斷端緊緊粘住;72 h后，斷端腸管滲出的膠原開始分解，而此時(shí)已無膠原合成;隨著時(shí)間軸的前進(jìn)，膠原合成速度不斷加快，而斷端腸管的抗張力強(qiáng)度則不斷增加;至7 d左右，吻合口的抗張力強(qiáng)度已和鄰近腸管相當(dāng)[20]。吻合口的抗張力強(qiáng)度與其組織中的膠原合成呈正相關(guān)，而膠原合成又與局部組織氧含量密切相關(guān)[21]。研究結(jié)果顯示，腸管黏膜下層的血管為吻合口供氧，而漿肌層吻合法無需貫穿縫合腸壁，則可更好地保護(hù)腸壁黏膜下層血供[22-23]。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，漿肌層吻合法在胃腸道吻合中安全性較好[1]，該吻合法具有以下優(yōu)點(diǎn)，吻合時(shí)兩斷端血供好，保證有足夠的膠原供氧，使斷端愈合牢固;腸管間對(duì)合整齊，黏膜下層與黏膜層接觸面廣，該層纖維母細(xì)胞分泌的大量膠原蛋白形成肉芽組織層，使抗張力程度明顯增加;縫合操作簡(jiǎn)單，切斷腸壁后，漿肌層斷緣會(huì)自行回縮并與黏膜下層分離，吻合時(shí)只需在漿膜層外側(cè)進(jìn)針即可進(jìn)入有效層次，而不像全層縫合法那樣要區(qū)分各層結(jié)構(gòu)，且黏膜會(huì)自動(dòng)向腸腔內(nèi)翻轉(zhuǎn)而不會(huì)嵌入吻合間隙，還可避免二層吻合時(shí)漿肌層加固所引起的腸腔狹窄。

黃從云等[3]分析了120例胃十二指腸潰瘍和胃癌患者的臨床資料，應(yīng)用漿肌層吻合法進(jìn)行胃腸吻合后，術(shù)后均未發(fā)生吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄。2年后該小組又將該吻合法應(yīng)用于45例需要行小腸漿肌層吻合的患者，術(shù)后亦無吻合口出血、吻合口漏和吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生[4]。再3年后，朱曉峰等[24]將該吻合法應(yīng)用于50例需要行右半結(jié)腸切除術(shù)的結(jié)腸癌患者中，術(shù)后依然無吻合口出血、吻合口漏和吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。以上研究結(jié)果顯示，漿肌層吻合法在胃與小腸、小腸與結(jié)腸的吻合中均可行，因此，為明確漿肌層吻合法是否在大腸吻合中的應(yīng)用依然安全可靠，本研究分別采用漿肌層吻合法和二層吻合法對(duì)腹腔鏡下左半結(jié)腸癌根治術(shù)中的大腸吻合進(jìn)行前瞻性研究。本研究結(jié)果顯示，漿肌層吻合組與二層吻合組吻合時(shí)出血量、首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;漿肌層吻合組的吻合時(shí)間短于二層吻合組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。漿肌層吻合組的吻合口漏發(fā)生率略低于二層吻合組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后均未發(fā)生吻合口狹窄及吻合口出血。提示漿肌層吻合法與二層吻合法同樣安全，不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。導(dǎo)致術(shù)后吻合口漏發(fā)生的原因有很多[25-34]，如術(shù)前患者的全身情況[35]、吻合技術(shù)因素、感染因素[36]等，吻合方法雖不是決定因素，但也是非常重要的因素。吻合口內(nèi)夾有過多的周圍脂肪組織及壞死組織、吻合口血運(yùn)不佳等因素均可導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。漿肌層吻合法從黏膜下層出針，因此不會(huì)損傷黏膜下層的血供，保證了膠原合成所需的氧供，有利于吻合口愈合。且應(yīng)用漿肌層吻合法的患者術(shù)后同樣恢復(fù)順利且按時(shí)出院，不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和耗費(fèi)社會(huì)醫(yī)療資源。

綜上所述，相比二層吻合法，漿肌層吻合法操作相對(duì)簡(jiǎn)單、可以節(jié)省吻合時(shí)間，并不增加吻合口出血、吻合口漏和吻合口狹窄等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后患者恢復(fù)順利，在全消化道吻合中應(yīng)用均安全可靠。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃從云，王建南，彭淑牖，等.胃腸道漿肌層吻合、黏膜外吻合、一層吻合和二層吻合的實(shí)驗(yàn)對(duì)比研究[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14（4）：432-436.

[2] 黃從云，王建南，彭淑牖.胃腸道漿肌層吻合的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[J].中華胃腸外科雜志，2007，10（1）：87-88.

[3] 黃從云，王建南，張濤，等.胃腸漿肌層端端吻合和二層吻合的臨床比較[J].臨床外科雜志，2006，14（10）：677-679.

[4] 黃從云，彭淑牖，張濤，等.小腸漿肌層端端吻合術(shù)：附45例報(bào)告[J].中國普通外科雜志，2008，17（1）：102-103.

[5] 寧寧，李松巖，滕達(dá)，等.腹腔鏡輔助下直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后出血患者1例[J].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4（3）：104-105.

[6] Basilico V，Griffa B，Radaelli F，et al.Anastomotic leakage following colorectal resection for cancer：How to define，manage and treat it[J].Minerva Chir，2014，69（5）：245-252.

[7] Krarup PM，Nordholm-Carstensen A，Jorgensen LN，et al.Anastomotic leak increases distant recurrence and long-term mortality after curative resection for colonic cancer：A nationwide cohort study[J].Ann Surg，2014，259（5）：930-938.

[8] Bruce J，Krukowski ZH，Al-Khairy G，et al.Systematic review of the definition and measurement of anastomotic leak after gastrointestinal surgery[J].Br J Surg，2001，88（9）：1157-1168.

[9] Sun Z，Yu X，Wang H，et al.Factors affecting sphincter-preserving resection treatment for patients with low rectal cancer[J].Experimental&Therapeutic Medicine，2015，10（2）：484-490.

[10] Gessler B，Eriksson O，Angenete E.Diagnosis，treatment，and consequences of anastomotic leakage in colorectal surgery[J].Int J Colorectal Dis，2017，32（4）：549-556.

[11] Boccola MA，Buettner PG，Rozen WM，et al.Risk factors and outcomes for anastomotic leakage in colorectal surgery：A single-in-stitution analysis of 1576 patients[J].World J Surg，2011，35（1）：186-195.

[12] Graham BD，Jetmore AB，F(xiàn)oote JE，et al.Topical 5-fluorouracil in the management of extensive anal Bowen′s disease：A preferred approach[J].Dis Colon Rectum，2005， 48（3）：444-450.

[13] 周燦，陳武科，何建軍，等.國內(nèi)直腸癌術(shù)后吻合口漏危險(xiǎn)因素的Meta分析[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010（31）：115-121.

[14] Jung SH，Yu CS，Choi PW，et al.Risk factors and oncologic impact of anastomotic leakage after rectal cancer surgery[J].Dis Colon Rectum，2008，51（6）：902-908.

[15] Mirnezami A，Mirnezami R，Chandrakumaran K，et al.Increased local recurrence and reduced survival from colorectal cancer following anastomotic leak：Systematic review and meta-analysis[J].Ann Surg，2011，253（5）：890-899.

[16] Boccola MA，Buettner PG，Rozen WM，et al.Risk factors and outcomes for anastomotic Leakage in colorectal surgery：A single-institution analysis of 1576 patients[J].World J Surg，2011，35（1）：186-195.

[17] 王錫山.直腸癌保肛系列問題探討[J].實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2006，20（6）：480-483.

[18] 黃從云，彭淑牖.胃腸道吻合的沿革[J].中華胃腸外科雜志，2005，8（6）：545-547.

[19] 黃從云，彭淑牖.腸道吻合愈合研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分，2005（32）：114-119.

[20] Witte MB，Barbul A.Repair if full-thickness bowed injury[J].Crit Care Med，2003（31）：538-546.

[21] Gottrup F.Oxygen，wound healing and the development of infection[J].Eur J Surg，2002（168）：260-263.

[22] Topcu O，Karaday K，Kuzu MA，et al.Enteral and intraluminal short-chain fatty acids inproves ischemic left colonic anastomotic healing in the rat[J].Int J Colorectal Dis，2002（17）：171-176.

[23] Sheridan WG，Lowndes RH，Young HL.Tissue oxygen tension as a predictor of colonic anastomotic healing[J].Dis Colon Rectum，1987（30）：867-871.

[24] 朱曉峰，凌亞非.回結(jié)腸漿肌層吻合與二層吻合的臨床研究[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，6（18）：643-645.

[25] 張騫，陳慶民，王錫山.預(yù)防性回腸造口在低位直腸癌中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（4）：469-471.

[26] Walker KG，Bell SW，Rickard MJ，et al.Anastomotic leakage is predictive of diminished survival after potentially curative resection for colorectal cancer[J].Ann Surg，2004，240（2）：255-259.

[27] Jestin P，Phlman L，Gunnarsson U.Risk factors for anastomotic leakage after rectal cancer surgery：A case-control study[J].Colorectal Dis，2008，10（7）：715-721.

[28] Hayden DM，Mora PMC，F(xiàn)rancescatti AB，et al.Patient factors may predict anastomotic complications after rectal cancer surgery：Anastomotic complications in rectal cancer[J].Ann Med Surg（Lond），2015，4（1）：11-16.

[29] 鄒科見，周衛(wèi)平，李仁峰，等.腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏危險(xiǎn)因素的Meta分析[J].中華消化外科雜志，2014，13（7）：539-544.

[30] Telem DA，Chin EH，Nguyen SQ，et al.Risk factors for anastomotic leak following colorectal surgery：A case-control study[J].Arch Surg，2010，145（4）：371-376.

[31] Yeh CY，Changchien CR，Wang JY，et al.Pelvic drainage and other risk factors for leakage after lective anterior resection in rectal cancer patients：A prospective study of 978 patients[J].Ann Surg，2005，241（1）：9-13.

[32] 姚宏偉，張忠濤.經(jīng)腹及經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)吻合口漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素[J].中華胃腸外科雜志，2018，21（4）：378-383.

[33] Kang CY，Halabi WJ，Chaudhry OO，et al.Risk factors for anastomotic leakage after resection for rectal cancer[J].JAMA Surg，2013，148（1）：65-71.

[34] Trencheva K，Morrissey KP，Wells M，et al.Identifying important predictors for anastomotic leak after colon and rectal resection：Prospective study on 616 patients[J].Ann Surg，2013，257（1）：108-113.

[35] Hakkarainen TW，Steele SR，Bastaworous A，et al.Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk for anastomotic failure：A report from washington state′s surgical care and outcomes assessment program（scoap）[J].JAMA Surg，2015，150（3）：223-228.

[36] Johnson LB，Jorgensen LN，Adawi D，et al.The effect of preoperative radiotherapy on systemic collagen deposition and postoperative infective complications in rectal cancer patients[J].Dis Colon Rectum，2005，48（8）：1573-1580.

（收稿日期：2020-04-08）