基于互聯(lián)網(wǎng)認知行為療法對產(chǎn)婦負性情緒干預效果的Meta分析

徐思英，黃瑩，劉麗華，胡雅

（1.湖南師范大學醫(yī)學院 護理系，湖南 長沙410006；2.韶關(guān)學院醫(yī)學院，廣東 韶關(guān)512026）

產(chǎn)后稱作第四妊娠期，對女性而言是一個極具挑戰(zhàn)、充滿壓力并處于情感脆弱階段的母性適應(yīng)期[1-2]。有研究顯示，產(chǎn)后12 個月內(nèi)，約有10%～15%的產(chǎn)婦罹患焦慮癥或抑郁癥[3]；高達10%的婦女對分娩有嚴重創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，3%的婦女在分娩后出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[4]；將近64%的新媽媽在產(chǎn)后感到疲勞，產(chǎn)生壓力[5]。 如果不及時干預，將會嚴重危害女性健康，影響新生兒發(fā)展。 基于互聯(lián)網(wǎng)認知行為療法是以認知行為療法為理論基礎(chǔ)，借助互聯(lián)網(wǎng)，幫助患者識別、評估和改變由認知功能失調(diào)引起的情緒困擾和適應(yīng)性不良行為的一種心理治療形式[6]，具有方便、實時、快捷、一對多、時間地點靈活、實現(xiàn)匿名等特點[7-8]。 互聯(lián)網(wǎng)認知行為療法通過改變患者對疾病歪曲的認知，培養(yǎng)解決問題和應(yīng)對問題的技能，幫助其重建正確的認知，從而放棄不良的行為模式，以達到打破惡性循環(huán)，建立良性循環(huán)的目的，以緩解不良情緒，提高其社會適應(yīng)能力。 國外雖有該主題的系統(tǒng)評價[9]，但所納入文獻較少。 本研究在此基礎(chǔ)上納入較多的文獻分析并在結(jié)局指標中增加悲痛感評分、干預總有效率及治療依從性的分析。因此，本研究通過分析產(chǎn)婦應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)認知行為療法的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），探討互聯(lián)網(wǎng)認知行為療法改善產(chǎn)婦負性情緒的療效和治療依從性的情況， 為國內(nèi)開展該療法的臨床實踐提供循證依據(jù)。

1 方法

1.1 檢索策略 計算機檢索中英文數(shù)據(jù)庫，全面收集互聯(lián)網(wǎng)認知行為療法干預產(chǎn)婦的隨機對照試驗，檢索時限為數(shù)據(jù)庫建庫至2020 年2 月。 中文數(shù)據(jù)庫包括：萬方、維普、中國知網(wǎng)和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，檢索詞為：產(chǎn)后/產(chǎn)褥期/流產(chǎn)/早產(chǎn)/分娩、認知行為療法/認知行為治療/策略/治療/干預、互聯(lián)網(wǎng)/在線/遠程醫(yī)療/移動醫(yī)療/網(wǎng)絡(luò)。 英文數(shù)據(jù)庫包括：Web of Science、Cochrane Library、PubMed、Embase、CINAHL、Wily online library、PsycInfo； 檢索詞為：postpartum period/puerperium/ abortion/ premature labour/ after childbirth、cognitive behavior therapy/CBT/ cognit/ behavio/therapy/ strat/ treatment/ intervention、Internet/online/computer/mobile/website/electronize。同時輔以手工檢索和文獻追溯法收集更多相關(guān)文獻。 具體檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）研究類型：隨機對照試驗，語言限制為中文和英文。 （2）研究對象：年齡≥18 歲，有計算機或互聯(lián)網(wǎng)接入的產(chǎn)后1 年內(nèi)患心理障礙的女性，排除精神疾病、雙向情感障礙、有藥物濫用或依賴、已接受心理治療以及嚴重抑郁或自殺傾向者。 （3）干預措施：觀察組采用基于互聯(lián)網(wǎng)的認知行為治療，對照組采用傳統(tǒng)面對面認知行為療法或延遲治療。 （4）結(jié)局指標：主要結(jié)局指標包括產(chǎn)后抑郁、焦慮評分；次要結(jié)局指標：壓力評分、依從性、悲痛感評分。

1.2.2 排除標準 （1）研究類型為綜述、非臨床研究、Meta 分析等；（2）無法獲取全文；（3）重復發(fā)表的文獻；（4）除認知行為療法外，存在其他心理干預；（5）無法獲得可用指標數(shù)據(jù)，文獻質(zhì)量評估等級為C 的文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價 由2 名研究者根據(jù)Cochrane Handbook 推薦的隨機對照試驗偏倚風險評估工具從6 個項目對文獻進行質(zhì)量評估并分級，包括隨機分配的方式、是否分配隱藏、是否采用盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整、 是否選擇性報告研究結(jié)果和有無其他偏倚來源。評估者需對每個項目用“偏倚風險低”、“偏倚風險高”和“不清楚”作答。若全部滿足，提示發(fā)生偏倚可能性小，質(zhì)量等級為A；部分符合，提示發(fā)生偏倚可能性為中度，質(zhì)量等級為B；全部不符合，提示發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量等級為C[10]。

1.4 文獻資料提取 由2 名研究者根據(jù)納入和排除標準， 獨立對文獻進行逐級篩選， 如遇意見不一致，由雙方共同討論解決，必要時咨詢第3 名更高一級研究者意見。對最終符合納入標準的文獻，按照設(shè)計的數(shù)據(jù)表格進行資料提取，主要內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、研究地區(qū)、研究對象的健康狀況、樣本量、干預措施、干預時間和結(jié)局指標等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.3 對資料進行統(tǒng)計分析。（1）對連續(xù)性資料，如果變量采用相同的測量工具， 采用加權(quán)均數(shù)差（Weighted Mean Difference，WMD）和95%CI 分析；如果對相同的變量使用不同的測量工具， 則采用標準化均數(shù)差（Standard Mean Difference,SMD）和95%CI 分析；對分類資料采用相對危險度（Relative Risk，RR）值及95%CI 表示。 （2）各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗，I2判斷異質(zhì)性的大小，若P≥0.1，I2≤50%，可認為各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型（fixed effect model） 進行Meta 分析；若P＜0.1，I2＞50%，可認為各研究間異質(zhì)性較大，臨床上判斷各組間具有異質(zhì)性需要合并時， 則采用隨機效應(yīng)模型（random effect model）計算合并量，并對可能導致異質(zhì)性的因素進行亞組分析， 必要時對結(jié)果進行敏感性分析，以判斷結(jié)果的穩(wěn)定性。 若P≤0.1 且無法判斷異質(zhì)性的來源， 則不進行Meta 分析， 采用描述性分析。（3）使用漏斗圖分析納入研究的發(fā)表偏倚情況。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果和質(zhì)量評價 初步檢索得到文獻663 篇，經(jīng)查重及閱讀標題、摘要，排除明顯不相關(guān)的634 篇， 再通過閱讀全文， 剔除不符合納入標準，數(shù)據(jù)不完整、文獻質(zhì)量低、結(jié)局指標不相符等文獻，最終納入10 篇文獻進行Meta 分析[11-20]。 文獻基本特征詳見表1。 同時對文獻進行方法學質(zhì)量評價，所納入文獻質(zhì)量等級均為B 級。 其中，10 篇文獻均描述了具體隨機的方法：計算機隨機[11-18]、隨機數(shù)字表[20]、洗牌卡[19]；均報道分配隱藏：中心網(wǎng)絡(luò)分配[11-18，20]、密封的信封[19]；1 項研究在盲法上[19]，有具體描述。其它3 個條目的質(zhì)量評價結(jié)果詳見表2。

表1 納入研究的基本資料

續(xù)表1

表2 納入文獻質(zhì)量評估

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 產(chǎn)后抑郁癥狀評分 共納入9 項研究[11-14，16-20]，各研究結(jié)果間同質(zhì)性較好（I2=0%，P=0.54），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示：觀察組改善產(chǎn)后抑郁癥狀于對照組[SMD=-0.66，95%CI（-0.79，-0.54），P＜0.01]，差異有統(tǒng)計學意義，見圖2。

圖2 觀察組與對照組產(chǎn)后抑郁癥狀評分的比較

2.2.2 產(chǎn)后焦慮癥狀評分 共納入8 項研究[11-16，18，20]，各研究結(jié)果間同質(zhì)性較好（I2=3%，P=0.40），采用固定效應(yīng)模型分析。 結(jié)果顯示：觀察組改善產(chǎn)后焦慮癥狀的效果優(yōu)于對照組[SMD=-0.41，95%CI（-0.56，-0.26），P＜0.01]，差異有統(tǒng)計學意義，見圖3。

圖3 觀察組與對照組產(chǎn)后焦慮癥狀評分的比較

2.2.3 亞組分析 為探究更多有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)認知行為療法干預產(chǎn)婦的效果， 對主要結(jié)局指標根據(jù)控制條件、評價量表和干預療程進行的亞組分析，見表3。結(jié)果顯示，未發(fā)現(xiàn)明顯的亞組差異。個別亞組中只有1 項研究，因此，無法合并數(shù)據(jù)進行Meta 分析，但其結(jié)局指標包括抑郁或焦慮評分， 在上述分析中已納入Meta 分析，所以未排除。

表3 基于互聯(lián)網(wǎng)的認知行為治療對產(chǎn)婦療效的亞組分析

2.2.4 次要結(jié)局指標 7 篇文獻報道了治療依從性的情況[11，13，16-20]，由于統(tǒng)計指標描述方式的差異性，其中2 篇文獻統(tǒng)計了療程完成時長的均值和標準差[11，19]，研究間異質(zhì)性較大（I2=64%，P=0.02），采用隨機效應(yīng)模型進行分析后顯示，2 組間差異有統(tǒng)計學意義[SMD=0.59，95%CI（0.09，1.09），P=0.02]，對比分析，異質(zhì)性來源可能與干預療程、治療時長不一致有關(guān)。5 篇 文 獻 分 別 對 療 程 完 成 率 進 行 描 述[13，16-18，20]，研 究間異質(zhì)性較?。↖2=34%，P=0.19），故采用固定效應(yīng)模型分析，2 組間差異無統(tǒng)計學意義，提示基于互聯(lián)網(wǎng)的認知行為療法不能顯著提高治療的依從性。 對悲痛感、壓力評分的合并分析結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），表明互聯(lián)網(wǎng)的認知行為治療在減輕壓力、悲痛感方面優(yōu)于對照組，詳見表4。

表4 次要指標Meta 分析結(jié)果

2.3 敏感性分析 對主要結(jié)局指標采取逐一剔除納入的單個研究， 對剩余的研究進行Meta 分析，結(jié)果顯示各研究的合并效應(yīng)量未見顯著變化， 說明本研究Meta 分析結(jié)果比較穩(wěn)定可靠。

2.4 發(fā)表偏倚 對主要結(jié)局指標的合并結(jié)果進行漏斗圖繪制，結(jié)果顯示兩側(cè)分布基本對稱，無明顯發(fā)表偏倚。 見圖4、圖5。

圖4 基于互聯(lián)網(wǎng)的認知行為療法干預產(chǎn)后抑郁所納入研究的漏斗圖

圖5 基于互聯(lián)網(wǎng)的認知行為療法干預產(chǎn)后焦慮所納入研究的漏斗圖

3 討論

3.1 互聯(lián)網(wǎng)認知行為療法可緩解產(chǎn)婦抑郁焦慮情緒 最近1 項薈萃分析結(jié)果顯示[21]，產(chǎn)后并存焦慮癥狀和輕至重度抑郁癥狀的患病率為8.2%，說明產(chǎn)后共病抑郁癥狀和焦慮癥狀很普遍， 與本研究納入對象健康狀況相似[11,12,14,16]。 本研究Meta 分析結(jié)果顯示，基于互聯(lián)網(wǎng)認知行為療法在改善產(chǎn)后抑郁焦慮癥狀的效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。國外多個研究證明， 互聯(lián)網(wǎng)認知行為療法在治療產(chǎn)后抑郁焦慮方面，具有方便、時間地點靈活、高效益、高可及性、有效性和可負擔性的優(yōu)點[22-25]，且患者更勇于暴露自我[26]。 在改善抑郁情緒上，與1 項評價成人抑郁癥的研究結(jié)果一致[27]，后者影響范圍為0.74，可能與納入研究對象和選取認知行為療法的具體措施不一樣有關(guān)。 在改善焦慮情緒上，本研究與最近2項Meta 分析結(jié)果有差異，Rooksby 等[28]研究互聯(lián)網(wǎng)認知行為療法干預兒童焦慮癥的效果， 影響范圍為0.69，Olthuis 等[29]研究互聯(lián)網(wǎng)認知行為療法干預成人焦慮癥，影響范圍為0.79。原因可能有：（1）研究對象的致發(fā)因素不同有關(guān)；（2）納入本研究罹患產(chǎn)后焦慮癥狀的女性不能完全排除產(chǎn)前焦慮癥狀， 當產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)變， 擔憂因素更為復雜會導致產(chǎn)后焦慮癥狀加重；（3）還可能與本研究納入研究對象的健康狀況不同有關(guān)。 但所納入的文獻只有Milgrom 等[12]表明，有79%患者在接受互聯(lián)網(wǎng)認知行為療法的婦女不再符合抑郁癥診斷標準，這與Newby 等[30]和Jolstedt等[31]的結(jié)果一致。因此，對于基于互聯(lián)網(wǎng)認知行為療法是否降低產(chǎn)后抑郁癥狀，需要更多高質(zhì)量、多中心隨機對照試驗進行驗證。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)認知行為療法可減輕產(chǎn)婦壓力 6 篇文獻報道了產(chǎn)婦壓力評分[12-15，18，20]，其效應(yīng)大小為0.76。這與Kuester 等[32]研究互聯(lián)網(wǎng)認知行為療法治療創(chuàng)傷后應(yīng)激壓力的結(jié)果相符合。 本研究納入對象的健康狀況包括早產(chǎn)[15]、產(chǎn)后抑郁[12，14]、創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙[13]和流產(chǎn)[18，20]，這些事件會給產(chǎn)婦帶來巨大的精神壓力和情緒壓力，同時，壓力的增加又是抑郁和焦慮的重要相關(guān)因素。 認知行為壓力管理是認知行為療法中的一種， 通過網(wǎng)絡(luò)可讓患者在自覺舒適的狀態(tài)下，鼓勵其傾訴壓力的來源和發(fā)泄不良的情緒，并加強壓力的應(yīng)對技巧和緩解策略， 包括漸進性肌肉放松、腹式呼吸和冥想以及自我暗示等[33]，以提高自我效能, 增加社會支持。 反之，傳統(tǒng)面對面認知行為療法可因自我暴露而增加壓力感[34]。 同時壓力大和情緒差，在一定程度上又會影響再孕。 因此，在線工具是減輕產(chǎn)后精神、情緒壓力的理想實施載體。

3.3 互聯(lián)網(wǎng)認知行為療法可減輕產(chǎn)婦悲痛感 本研究共納入2 篇文獻[18，20]，報道了互聯(lián)網(wǎng)認知行為療法減輕產(chǎn)后悲痛感情況，2 組間差異有統(tǒng)計學差異[SMD=-0.59，95%CI（-0.82，-0.37），P＜0.01]。 Wagner等[35]也報告了類似的研究結(jié)果。 因流產(chǎn)、新生兒死亡、 死胎或胎兒異常而終止妊娠被視為創(chuàng)傷性生活事件， 可引起婦女長時間悲傷或出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙， 而這類創(chuàng)傷經(jīng)歷往往具有強烈的恥辱感和內(nèi)疚感[36]。 互聯(lián)網(wǎng)認知行為療法能輕松地控制和調(diào)節(jié)溝通的方式， 鼓勵患者揭露痛苦的經(jīng)歷或說出可恥的想法，以減輕悲痛感。 Knaevelsrud 等[37]研究表明，互聯(lián)網(wǎng)認知行為療法是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的可行、 替代治療方案，具有較大的作用范圍和持續(xù)的治療效果，可通過互聯(lián)網(wǎng)建立穩(wěn)定和積極的在線治療改善這種心理障礙。但本研究僅納入了2 篇文獻進行Meta 分析，且對照組均采用延遲治療，沒有與基于相同原則的面對面認知治療作比較，需辯證看待此結(jié)論，今后需要更多高質(zhì)量、多中心隨機對照試驗進行驗證。

3.4 互聯(lián)網(wǎng)認知行為療法對產(chǎn)婦治療依從性影響本研究結(jié)果分析顯示， 觀察組的治療依從性與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義[RR=1.07，95%CI（0.97，1.18），P=0.17]，與Kerstin 等[18，20]、Nieminen 等[13]的 研究結(jié)果一致。其原因可能是所納入文獻Kerstin 等[18，20]的對照組采用延遲治療，部分患者在等待治療期間，積極尋求其他支持或因治療方案暴露和癥狀有所減輕而放棄治療。 其次，治療師支持發(fā)揮著重要作用，無治療師支持的自助計劃會導致較高的自然減員率，這與其他在線治療試驗結(jié)果一致[28，38]，這些試驗提供的支持較少或沒有，其依從性為1%～37%。 自助為主是互聯(lián)網(wǎng)認知行為療法其中一種治療形式，治療師通過評估診斷后， 會提供患者使用該程序的說明，但在治療期間，治療師的參與度小；另一種形式，是最小接觸治療，在治療過程中，有受過專業(yè)訓練的人員協(xié)助，通過電子郵件等形式聯(lián)系，定期提供反饋和指導，治療師的參與度較高[39]。 本研究中Sheeber等[19]采用的是自助為主的治療形式，其流失率為37%，O’Mahen 等[16]采用的是最小接觸治療形式，其流失率為10%。 此外，治療依從性還可能與收入的高低、治療時間的長短、療程次數(shù)、互聯(lián)網(wǎng)接入是否穩(wěn)定和有無分娩后并發(fā)癥等影響有關(guān)。 因此在治療過程中應(yīng)適時調(diào)節(jié)干預的方式，患者應(yīng)加強自我管理訓練，以提高依從性。

4 本研究局限及展望

本研究存在一定的局限：（1）所納入文獻的研究對象大部分是通過網(wǎng)絡(luò)或媒體公開招募參與研究，因此難以對受試者和研究者施盲， 故存在實施偏倚風險；（2）只有1 篇文獻對結(jié)果評價者施盲[19]，其余研究未提及，故存在測量偏倚風險；（3）受語種局限，納入文獻均來自非中國地區(qū)，不排除存在一定的選擇偏倚，影響結(jié)論的外部真實性；（4）所納入研究評價產(chǎn)后抑郁、焦慮及壓力使用的量表種類較多，量表計分方法使用不一致，故采用標準化均數(shù)差作為合并統(tǒng)計量，但標準化均數(shù)差是一個沒有單位的值，因而對本研究中標準化均數(shù)差分析結(jié)果的解讀應(yīng)加以審慎；（5）在檢索過程中，不排除仍有符合標準的文獻未被納入；（6）部分次要結(jié)局指標所納入的文獻較少，合并效果會受到一定的影響。 本研究分析結(jié)果顯示：基于互聯(lián)網(wǎng)的認知行為療法可有效改善產(chǎn)后抑郁、焦慮和壓力癥狀，并降低悲痛感，但在治療依從性方面缺乏證據(jù)支持。 因此，在臨床上可推薦有治療師支持的互聯(lián)網(wǎng)認知行為療法干預產(chǎn)婦。 未來也有待開展高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機對照試驗加以驗證。