神經(jīng)外科患者腰椎穿刺術(shù)后最佳臥床時(shí)間的循證實(shí)踐

王曉艷，李牧玲，謝亭平，莊卓洵，何水秀，鄭曉霞，祝靜雯，陸云濤，周宏珍

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院a.神經(jīng)外科；b.護(hù)理部，廣東 廣州510515）

腰椎穿刺術(shù)(lumbar puncture,LP) 是將針頭引導(dǎo)到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)留取腦脊液(cerebrospinal fluid,CSF)后進(jìn)行腦部病理學(xué)診斷的技術(shù)[1]，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病應(yīng)用中尤為廣泛。 雖然腰椎穿刺術(shù)相對(duì)安全,但會(huì)發(fā)生一些不良反應(yīng),如頭痛、出血、局部疼痛和感染。腰椎穿刺后頭痛（post-lumbar puncture headache,PLPH）是其中最常見的并發(fā)癥[2]。為了有效降低穿刺后并發(fā)癥的發(fā)生率， 患者常規(guī)被要求術(shù)后去枕平臥6 h[3]。 但指南[1]提出腰椎穿刺術(shù)術(shù)后臥床休息時(shí)間與腰椎穿刺術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的增加沒有明顯關(guān)系，且其他證據(jù)建議[4-5]應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況及醫(yī)院診療水平綜合考慮縮短臥床休息時(shí)間， 減少患者身心的不適感， 及時(shí)有效避免其他并發(fā)癥的發(fā)生以提高患者的舒適度。 既往腰椎穿刺術(shù)后患者臥床休息時(shí)間遵循傳統(tǒng)知識(shí)的指導(dǎo)， 基于最佳證據(jù)的腰椎穿刺術(shù)后臥床休息方案鮮有報(bào)道。 本研究通過檢索證據(jù)形成縮短腰椎穿刺術(shù)后患者臥床休息時(shí)間的循證護(hù)理方案，并運(yùn)用于臨床實(shí)踐，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者資料 2019 年6 月—2020 年5 月，選取廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)外科病房作為研究場(chǎng)所， 證據(jù)應(yīng)用前后共納入122 例住院并接受腰椎穿刺術(shù)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；（2）無認(rèn)知障礙；（3）患者手術(shù)使用同一廠家同一批貨號(hào)的腰椎穿刺包；（4）對(duì)本項(xiàng)目知情同意，并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）擬行腰椎穿刺術(shù)的患者當(dāng)天使用過鎮(zhèn)靜劑；（2）自發(fā)性腦脊液漏的患者；（3）意識(shí)不清、近期有過癲疒間、視乳頭水腫或懷疑為腦疝的患者。

1.1.2 護(hù)士資料 責(zé)任護(hù)士48 名為審查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）持有護(hù)士資格證；（2）神經(jīng)外科工作≥3 年。

1.2 方法 遵循JBI 的證據(jù)應(yīng)用模式，包括證據(jù)應(yīng)用前基線審查、 證據(jù)應(yīng)用及證據(jù)應(yīng)用后再審查3 個(gè)階段。

1.2.1 證據(jù)應(yīng)用前基線審查

1.2.1.1 確定臨床問題 腰椎穿刺術(shù)后患者最佳臥床休息時(shí)間的策略是什么？ 與臨床實(shí)踐是否存在差異？

1.2.1.2 成立證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目小組 證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目小組成員共9 人， 其中接受系統(tǒng)性循證實(shí)踐培訓(xùn)人員4 名，負(fù)責(zé)審查指標(biāo)的設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析；副主任醫(yī)師1 名，為神經(jīng)外科脊髓脊柱亞?？平M長，科護(hù)士長1 名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的指導(dǎo)和實(shí)踐過程中的質(zhì)量控制；責(zé)任護(hù)士3 名，負(fù)責(zé)人員溝通、數(shù)據(jù)收集整理、臨床審查及措施整改等。

1.2.1.3 獲取證據(jù) 檢索Cochrane 圖書館、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、 英國衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署 （National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse,NGC）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，匯總腰椎穿刺術(shù)后患者臥床時(shí)間的最佳證據(jù)。 英文檢索策略：“Lumbar Puncture OR Spinal Puncture OR Spinal Tap*”AND “Bed Rest*”； 中文檢索策略：“腰椎穿刺/腰穿/脊柱穿刺”AND “臥床”。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：腰椎穿刺術(shù)相關(guān)的指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息手冊(cè)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：灰色文獻(xiàn)、會(huì)議文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為建庫至2019 年2 月3 日。 初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)821 篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余489 篇；通過瀏覽標(biāo)題和摘要剔除研究類型不符合的文獻(xiàn)176 篇、 研究內(nèi)容不相關(guān)的文獻(xiàn)270 篇、 無法獲取全文文獻(xiàn)9 篇后獲得文獻(xiàn)34 篇；經(jīng)全文閱讀后排隊(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究過程不詳盡的文獻(xiàn)10 篇、其他語言5 篇及研究結(jié)論重復(fù)13 篇。最終獲得1 篇指南[1]，1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[6]，2篇證據(jù)匯總[5，7]，2 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[8-9]，由2 名研究者獨(dú)立根據(jù)JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）進(jìn)行證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別的劃分[10]，意見不一致時(shí)， 由神經(jīng)外科臨床醫(yī)療專家及護(hù)理專家參與討論， 并最終形成一致結(jié)論。 最終選取了6 項(xiàng)證據(jù)，在此基礎(chǔ)上制定了6 條質(zhì)量審查指標(biāo)（見表1），并對(duì)審查指標(biāo)從可行性、適宜性、臨床意義和有效性4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

表1 最佳證據(jù)及臨床實(shí)踐審查標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.4 基線資料審查 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，于2019 年8—12 月選取62 例擬行腰椎穿刺術(shù)患者進(jìn)行基線資料審查。（1）指標(biāo)1 主要由成員制作并攝制腰椎穿刺圍術(shù)期健康教育海報(bào)及小視頻， 針對(duì)腰椎穿刺患者術(shù)前進(jìn)行心理疏導(dǎo)， 普及腰椎穿刺術(shù)中體位、 注意事項(xiàng)及術(shù)后體位管理及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥表現(xiàn)等知識(shí)講解， 緩解患者對(duì)于手術(shù)的恐懼和焦慮情緒以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。（2）指標(biāo)2 采用現(xiàn)場(chǎng)觀察法： 由證據(jù)應(yīng)用小組成員現(xiàn)場(chǎng)查看腰椎穿刺術(shù)中操作是否符合審查標(biāo)準(zhǔn)。 （3）指標(biāo)3—5 均采用護(hù)理記錄查詢法： 由證據(jù)應(yīng)用小組成員通過查看護(hù)理記錄單的方式， 查看科室有無開展針對(duì)擬行腰椎穿刺術(shù)患者圍術(shù)期的正確管理及評(píng)估； 同時(shí)證據(jù)應(yīng)用小組自行設(shè)計(jì)《腰椎穿刺術(shù)術(shù)后患者臥床休息時(shí)間情況調(diào)查表》，包括患者的疾病情況、人口學(xué)資料、頭痛史，下床活動(dòng)前15 min 內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行臥床期間舒適度及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（4）指標(biāo)6 采用護(hù)理記錄及電話隨訪法：術(shù)后連續(xù)5 d，每24 h 評(píng)估1 次腰椎穿刺后頭痛及腰背部疼痛，若患者5 d 內(nèi)已出院，則采取電話隨訪的方式進(jìn)行評(píng)估直至隨訪期結(jié)束。

1.2.2 證據(jù)應(yīng)用 在該階段， 本研究根據(jù)基線審查結(jié)果， 證據(jù)小組團(tuán)隊(duì)共同討論分析證據(jù)實(shí)施過程中可能的障礙因素，并提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略。

障礙因素1： 腰椎穿刺術(shù)后患者臥床休息時(shí)間依舊沿用傳統(tǒng)的臥床6 h， 并未根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。應(yīng)對(duì)策略：由科室住院總醫(yī)師及護(hù)理教學(xué)組長負(fù)責(zé)組織開展腰椎穿刺術(shù)圍術(shù)期患者專題證據(jù)解讀及討論，包括閱讀和分析相關(guān)指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念；成立以護(hù)士長為核心的質(zhì)量控制小組， 根據(jù)本科室腰椎穿刺術(shù)后患者的疾病特征， 確定出符合神經(jīng)外科腰椎穿刺術(shù)圍術(shù)期患者臥床休息時(shí)間的管理方案。

障礙因素2： 護(hù)士對(duì)于腰椎穿刺術(shù)圍術(shù)期的證據(jù)缺乏認(rèn)知， 科室培訓(xùn)文件中相關(guān)的培訓(xùn)資料未及時(shí)更新。 應(yīng)對(duì)策略：開展科室內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，利用每周例會(huì)時(shí)間閱讀相關(guān)資料，進(jìn)行提問及考核，加強(qiáng)對(duì)證據(jù)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)； 同時(shí)將腰椎穿刺術(shù)圍術(shù)期相關(guān)資料整理為“專題匯編”放于科室培訓(xùn)文件中，對(duì)新入職人員進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)與考核， 以確保培訓(xùn)的持續(xù)有效。

障礙因素3： 醫(yī)護(hù)之間溝通缺乏及時(shí)性及有效性。在整個(gè)循證實(shí)踐中，腰椎穿刺術(shù)后患者進(jìn)行評(píng)估后， 醫(yī)生未能及時(shí)更改術(shù)后臥床休息時(shí)間的醫(yī)囑對(duì)本次實(shí)踐造成了阻礙。 應(yīng)對(duì)策略： 建立醫(yī)護(hù)合作團(tuán)隊(duì)，建立微信工作群；在晨會(huì)中由循證小組成員，神經(jīng)外科脊髓脊柱亞?？平M長對(duì)此次循證項(xiàng)目的意義及要求進(jìn)行傳達(dá)； 護(hù)士術(shù)前提醒手術(shù)醫(yī)生對(duì)患者身心情況進(jìn)行評(píng)估， 術(shù)后護(hù)士及時(shí)觀察患者是否有術(shù)后并發(fā)癥，并對(duì)醫(yī)生進(jìn)行及時(shí)溝通，下達(dá)臥床休息時(shí)間的醫(yī)囑。

1.2.3 證據(jù)應(yīng)用后的再審查 2020 年1—5 月，采用與基線審查一致的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取60 例擬行腰椎穿刺術(shù)患者進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用后的審查。 證據(jù)應(yīng)用前后2 組患者腰椎穿刺術(shù)術(shù)中體位相同，行腰椎穿刺術(shù)器材相同。證據(jù)應(yīng)用前62 例患者年齡（34.39±14.26）歲，證據(jù)應(yīng)用后60 例患者年齡（37.50±14.55）歲，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 證據(jù)應(yīng)用前男性患者34 例，女性28 例，證據(jù)應(yīng)用后男性40 例，女性20 例，2 組患者性別間前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）患者舒適度比較：舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire,GCQ）[11]是美國舒適護(hù)理專家Kolcaba 在舒適理論的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的[12]，我國學(xué)者對(duì)此量表進(jìn)行漢化，制定出了符合我國國情的中文版舒適狀況量表， 內(nèi)容效度為0.86，Cronbach α 為0.92，信效度良好，具有良好的內(nèi)部一致性，可以很好地反映患者的舒適度狀況。共30 個(gè)條目，4 個(gè)維度，每個(gè)條目均采用1～4 分計(jì)分方法，1 表示非常不同意，4 表示非常同意，得分越高，表明舒適感越高。本次項(xiàng)目研究中，責(zé)任護(hù)士在患者下床活動(dòng)前15 min 內(nèi)對(duì)其進(jìn)行舒適度評(píng)估。 （2）患者術(shù)后頭部疼痛、腰背部疼痛評(píng)分的比較：采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale, VAS）評(píng)價(jià)患者術(shù)后疼痛程度，評(píng)分0～10 分，0 分代表無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分代表無法忍受的劇烈疼痛，評(píng)分越高說明疼痛越強(qiáng)烈。對(duì)術(shù)后患者連續(xù)5 d，每24 h 進(jìn)行疼痛評(píng)估，如已出院則采取電話隨訪的方式，并咨詢其疼痛的特征，協(xié)助醫(yī)生分析其頭痛的原因， 確定是否為腰椎穿刺術(shù)引起。（3）患者術(shù)后壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，從感覺、潮濕、活動(dòng)力、移動(dòng)力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力6 個(gè)方面評(píng)估發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn), 被美國壓瘡預(yù)防指南推薦應(yīng)用, 已廣泛應(yīng)用于成年人的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，且有較高的敏感性與特異性[13]。 摩擦力和剪切力分為3 個(gè)等級(jí)，分值1～3 分，其他4 個(gè)項(xiàng)目分為4 個(gè)等級(jí)，分值1～4 分，總分6～23 分，得分越低，壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)性越高。 循證小組討論確定，于患者下床活動(dòng)前15 min 內(nèi)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 （4）護(hù)士對(duì)于基于循證的各項(xiàng)審查指標(biāo)的執(zhí)行情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)輸入SPSS 24.0， 采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后腰椎穿刺術(shù)后患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)及護(hù)士知識(shí)考核得分的比較 證據(jù)應(yīng)用后患者腰椎穿刺術(shù)后舒適度得分高于證據(jù)應(yīng)用前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；證據(jù)應(yīng)用前后患者頭部疼痛和腰背部疼痛得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.302，P=0.933）；證據(jù)應(yīng)用后患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高于證據(jù)應(yīng)用前，壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005），見表2。

表2 證據(jù)應(yīng)用前后腰椎穿刺術(shù)后患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較（±S，分）

項(xiàng)目證據(jù)應(yīng)用前證據(jù)應(yīng)用后n 62 60 tP舒適度75.77±7.47 86.58±4.49 9.643＜0.001頭部疼痛1.40±1.19 1.04±0.95 2.109 0.302腰背部疼痛1.08±0.89 1.07±0.94 0.084 0.933壓瘡風(fēng)險(xiǎn)20.26±1.02 21.27±1.36 4.657 0.005

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后基于循證的各項(xiàng)審查指標(biāo)執(zhí)行情況比較 6 項(xiàng)指標(biāo)中，除指標(biāo)1—2 在證據(jù)應(yīng)用前執(zhí)行率已為100%，其余指標(biāo)證據(jù)應(yīng)用后的執(zhí)行率均顯著高于證據(jù)應(yīng)用前（P＜0.001），見表3。

3 討論

3.1 患者腰椎穿刺術(shù)后最佳臥床時(shí)間的循證實(shí)踐有助于提高患者舒適度、減少壓瘡風(fēng)險(xiǎn) 本研究結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用后腰椎穿刺術(shù)后患者舒適度評(píng)分高于證據(jù)應(yīng)用前（P＜0.05），說明腰椎穿刺術(shù)后患者縮短臥床休息時(shí)間至2～4 h 能夠有效改善患者住院時(shí)的舒適體驗(yàn)。 究其原因可能是由于， 患者長時(shí)間臥床不起導(dǎo)致身體肌肉酸痛僵硬，對(duì)于生活中飲食及排便也會(huì)帶來不便，這些原因都可能引起患者的不適感。 相關(guān)證據(jù)也顯示[5]，腰椎穿刺術(shù)后患者縮短絕對(duì)臥床休息時(shí)間可提高患者的舒適度。 本研究結(jié)論同時(shí)指出，證據(jù)應(yīng)用后的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高于證據(jù)應(yīng)用前（P＜0.05），由此可見縮短患者腰椎穿刺術(shù)后臥床休息時(shí)間，可降低壓瘡產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。 推測(cè)原因可能是因?yàn)?，常?guī)腰椎穿刺術(shù)后患者絕對(duì)臥床休息6 h 始終保持去枕平臥位，對(duì)骶尾部骨隆突處的皮膚刺激較大，進(jìn)而增加壓瘡產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)[14]。 因此，本研究基于循證的方法， 通過最佳臥床時(shí)間的循證實(shí)踐，有助于患者獲得更佳的舒適體驗(yàn)，有效降低壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 縮短腰椎穿刺術(shù)后臥床休息時(shí)間的循證實(shí)踐對(duì)于患者并發(fā)癥無不良影響 本研究結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用后腰椎穿刺術(shù)后患者頭痛及腰背部疼痛評(píng)分與證據(jù)應(yīng)用前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 這與國外的相關(guān)研究結(jié)論相似， 其中提到腰椎穿刺術(shù)后臥床休息與即刻下床活動(dòng)之間， 頭痛率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6，15]。 可見，長時(shí)間臥床休息并不能減少頭痛或者腰背痛的發(fā)生率， 臨床中不推薦術(shù)后患者在醫(yī)生評(píng)估生命體征穩(wěn)定后繼續(xù)長時(shí)間臥床休息，可鼓勵(lì)其下床活動(dòng)。

3.3 最佳證據(jù)的臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化項(xiàng)目提高了護(hù)士執(zhí)行力和管理能力 本研究發(fā)現(xiàn)， 證據(jù)應(yīng)用后護(hù)士各審查指標(biāo)執(zhí)行率得到了顯著提高， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐活動(dòng)中，培養(yǎng)了護(hù)士循證護(hù)理思維方式。 通過臨床循證實(shí)踐活動(dòng)， 護(hù)士對(duì)于縮短神經(jīng)外科腰椎穿刺術(shù)后患者臥床休息時(shí)間的管理能力及項(xiàng)目實(shí)施后的執(zhí)行率均有了大幅提高。 基于循證的臨床實(shí)踐，優(yōu)化了科室護(hù)士對(duì)于腰椎穿刺術(shù)圍術(shù)期患者的評(píng)估流程，豐富了健康教育內(nèi)容，改善了護(hù)士工作中的行為操作， 為逐漸形成系統(tǒng)化和標(biāo)準(zhǔn)化的管理體系奠定了基礎(chǔ)。 因此，基于證據(jù)的臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化項(xiàng)目能夠有效提高護(hù)士的執(zhí)行力和管理能力[16]。