基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案在急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運中應(yīng)用效果的Meta 分析

陸涵，趙媛，朱曉麗，林惠仙，史婷婷

（1.大理大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，云南 大理671000；2.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，云南 大理671000；3.云南省第三人民醫(yī)院 護(hù)理部，云南 昆明650000）

改良早期預(yù)警評分現(xiàn)在已廣泛應(yīng)用于臨床，如病情評估、急診分診以及患者院內(nèi)外轉(zhuǎn)運等，這在一定程度上提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率、 減少了意外事件的發(fā)生[1-2]。 而我國對于轉(zhuǎn)運工作目前還未建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)， 本研究收集了基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案在急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運中應(yīng)用效果的隨機(jī)對照試驗和類實驗性研究進(jìn)行Meta 分析，旨在把多項研究結(jié)果進(jìn)行定量合成， 檢驗基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案在急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用效果， 為臨床工作中控制意外事件和降低醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入文獻(xiàn)

1.1.1 納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn) （1）研究設(shè)計：隨機(jī)對照試驗及類實驗性研究；（2）研究對象：年齡在18 歲及以上需要院內(nèi)轉(zhuǎn)運，為急診、ICU 或其他科室經(jīng)評估確定為急、危、重癥的患者。 （3）干預(yù)措施：干預(yù)組在院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中使用基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案，對照組采取常規(guī)轉(zhuǎn)運方案。 （4）結(jié)局指標(biāo)：包含護(hù)理不良事件發(fā)生率（任何影響轉(zhuǎn)運有效性的不良事件，包括心博驟停、窒息、管道脫落、墜床、搶救器材及藥品準(zhǔn)備不足或不能正常使用， 醫(yī)療糾紛， 送錯部門等），患者及家屬滿意度，接受科室滿意度，轉(zhuǎn)運時間。

1.1.2 排除文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn) （1）文獻(xiàn)信息不全，所需數(shù)據(jù)不完整或缺失。 （2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 在中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CMB）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（Wanfang Database）、PubMed、EMbase、OVID、EBSCO 和Cochrane 圖書館檢索已發(fā)表的中文文獻(xiàn)和英文文獻(xiàn)， 檢索時限均從2001 年7 月至2020 年8 月。 英文檢索詞包括MEWS/modified early warning score/early warning system，transport/transfer/convey/escort/hierarchical transport mode。 中文檢索詞包括改良早期預(yù)警評分/預(yù)警系統(tǒng)/預(yù)警分級，轉(zhuǎn)運/轉(zhuǎn)送/護(hù)送/分級轉(zhuǎn)運。以PubMed 檢索為例，其詳細(xì)檢索策略如圖1。 檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，計算機(jī)檢索和手動檢索相結(jié)合，同時通過滾雪球的方式，檢索相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)?；疑墨I(xiàn)通過追蹤相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)和手動檢索來搜索。

圖1 PubMed 數(shù)據(jù)庫檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2 名經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的研究組成員獨立進(jìn)行檢索數(shù)據(jù)庫、篩選文獻(xiàn)、資料提取， 雙方進(jìn)行交叉核對， 當(dāng)雙方意見不一致時，由第三方（本文第4 作者）評定解決。參照循證醫(yī)學(xué)PICO 原則自制資料提取表進(jìn)行提取， 主要內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)方法、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評價 本研究中的文獻(xiàn)質(zhì)量評價均是由2名經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的研究組成員獨立完成。 采用JBI2016-RCT 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評價隨機(jī)對照試驗，JBI2016-QES 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評價類實驗性研究[3-4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用RevMan 5.3 對資料進(jìn)行Meta 分析。 不良事件發(fā)生率、患者及家屬滿意度及接收科室滿意度均為二分類變量資料， 采用比值比（Odds ratio, OR）及其95%可信區(qū)間（CI）表示；轉(zhuǎn)運時間為連續(xù)性變量， 采用加權(quán)均數(shù)差（Weighted mean difference, WMD）及其95%可信區(qū)間（CI）表示。 通過χ2檢驗判斷異質(zhì)性大小， 若P＞0.1，I2＜50%則認(rèn)為研究結(jié)果間同質(zhì)性較高，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P＜0.1，I2≥50%則認(rèn)為研究結(jié)果間異質(zhì)性較大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)568 篇，其中中文文獻(xiàn)412 篇，英文文獻(xiàn)156 篇。 經(jīng)過剔除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀題目、摘要和全文后，根據(jù)文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)質(zhì)量評價的結(jié)果，最終納入19 篇文獻(xiàn)[5-23]，其中18 篇為中文文獻(xiàn)[5-18，20-23]，1 篇為英文文獻(xiàn)[19]。文獻(xiàn)篩選流程見圖2。 納入文獻(xiàn)的一般情況見表1。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入研究的一般情況

續(xù)表1

2.2 納入研究的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評價 納入研究的19 篇文獻(xiàn)中，隨機(jī)對照試驗為6 篇[10-15]，類實驗性研究為13 篇[16-28]。 6 篇隨機(jī)對照試驗中有2篇采取了隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組[10，15]，其余僅在字面上提及“隨機(jī)”，未具體描述隨機(jī)化的方法[11-14]，6 項隨機(jī)對照試驗均未提及分配隱藏和盲法[10-15]，由于實驗過程中需要醫(yī)務(wù)人員對干預(yù)組患者實施基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案，干預(yù)的實施者清楚知曉自身所在的組別，故本研究將干預(yù)者盲法均評價為“否”。13 篇類實驗性研究中僅有2 項提及對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行干預(yù)前、后的測量[16，26]，但未具體描述；其余評價指標(biāo)完成情況均較好。 具體評價指標(biāo)和結(jié)果見表2、表3。

表2 納入隨機(jī)對照試驗文獻(xiàn)質(zhì)量評價

表3 納入類實驗性研究文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案對不良事件發(fā)生率的影響 6 項隨機(jī)對照試驗和11 項類實驗性 研 究 報 道 了 患 者 及 家 屬 滿 意 度[5-10，12-19，21-23]，均 顯示基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案對減少不良事件發(fā)生率有良好的效果，共19 273 例患者，其中干預(yù)組9 661 例，對照組9 612 例。 異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P=0.03，I2=42%， 采用固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示， 基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案減少不良事件發(fā)生率的效果優(yōu)于常規(guī)轉(zhuǎn)運方式， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.27，95%CI（0.24，0.30），P＜0.01]，見圖3。

圖3 基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案對不良事件發(fā)生率影響的Meta 分析

2.3.2 基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案對患者及家屬滿意度的影響 4 項隨機(jī)對照試驗和4 項類實驗性 研 究 報 道 了 患 者 及 家 屬 滿 意 度[6-8，10-11，13-14，18]，均 顯示基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案對提高患者及家屬滿意度有良好的效果，共2 270 例患者，其中干預(yù)組1 148 例，對照組1 122 例。 異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P=0.78，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案對提高患者及家屬滿意度的效果優(yōu)于常規(guī)轉(zhuǎn)運方式， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=3.91，95%CI（2.79，5.49），P＜0.01]，見圖4。

圖4 基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案對患者及家屬滿意度影響的Meta 分析

2.3.3 基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案對接收科室滿意度的影響 2 項隨機(jī)對照試驗和2 項類實驗性研究報道了接收科室滿意度[5-6，11，14]，均顯示基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案對提高接收科室滿意度有良好的效果，共1 338 例患者，其中干預(yù)組684 例，對照組654 例。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示P=0.72，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示， 基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案對提高接收科室滿意度的效果優(yōu)于常規(guī)轉(zhuǎn)運方式，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=4.72，95%CI（2.87，7.77），P＜0.01]，見圖5。

圖5 基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案對接收科室滿意度影響的Meta 分析

2.3.4 基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案對轉(zhuǎn)運時間的影響 1 項隨機(jī)對照試驗和4 項類實驗性研究報道 了 轉(zhuǎn) 運 時 間[9，16，20，22-23]，同 質(zhì) 性 檢 驗 存 在 異 質(zhì) 性（P＜0.1，I2=98%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。 其中2 項研究報道了平均轉(zhuǎn)運時間[MD=-6.85，95%CI（-7.55，-6.14），Z=19.10，P＜0.01]，3 項研究報道了轉(zhuǎn)運到檢查科室所用時間[MD=-2.00，95%CI（-2.23，-1.77），Z=17.20，P＜0.01]，結(jié)果顯示，基于改良早期預(yù)警評分轉(zhuǎn)運方式可以縮短轉(zhuǎn)運時間，見圖6。

圖6 基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案對轉(zhuǎn)運時間影響的Meta 分析

2.4 發(fā)表偏倚和敏感性分析 本研究將不良事件發(fā)生率作為結(jié)局指標(biāo)并采用漏斗圖評估發(fā)表偏倚，肉眼可見漏斗圖兩側(cè)分布不均， 提示可能存在輕度發(fā)表偏倚，可能是由于研究間的異質(zhì)性造成的，見圖7。對不良事件發(fā)生率和轉(zhuǎn)運時間2 個指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，依次剔除每項研究后合并分析，僅發(fā)現(xiàn)在剔除全慧君等[10]、萬林等[17]該項研究后轉(zhuǎn)運時間指標(biāo)的平均轉(zhuǎn)運時間組I2變化較大，故全慧君等[10]、萬林等[17]可能存在選擇性報道，予以剔除。

圖7 基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案對不良事件發(fā)生率影響的漏斗圖

3 討論

3.1 應(yīng)用基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案降低不良事件發(fā)生率 基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案在降低急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運期間不良事件發(fā)生率的效果優(yōu)于常規(guī)轉(zhuǎn)運方式。 其原因可能是：一方面，改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)可以根據(jù)生理指標(biāo)預(yù)測性地將患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行量化評分， 使得醫(yī)務(wù)人員能夠?qū)颊叩奈Ｖ爻潭茸龀鰷?zhǔn)確的評估， 治療資源和監(jiān)護(hù)措施與改良早期預(yù)警評分得分相匹配， 根據(jù)病情提前預(yù)案來規(guī)避轉(zhuǎn)運風(fēng)險， 可以提高不良事件的處置成功率[24]。 另一方面，常規(guī)轉(zhuǎn)運方式中，低年資護(hù)士需要獨立負(fù)責(zé)部分急危重患者的轉(zhuǎn)運工作，但急危重癥患者病情多變， 低年資護(hù)士由于工作經(jīng)驗不足，一旦處理不當(dāng)容易發(fā)生不良事件[25-26]，基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案可以根據(jù)患者病情合理安排轉(zhuǎn)運人員，避免盲目轉(zhuǎn)運。

3.2 應(yīng)用基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案提高患者及家屬、接收科室的滿意度 本次通過Meta 分析顯示基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案提高急危重癥患者及家屬滿意度、接受科室滿意度的效果優(yōu)于常規(guī)轉(zhuǎn)運方式。 其原因可能是：常規(guī)轉(zhuǎn)運方式大多憑借醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗來判斷病情，且轉(zhuǎn)運人員的專業(yè)性難以保證，在準(zhǔn)備急救藥品和儀器、處理突發(fā)情況時容易存在不足[27]。 改良早期預(yù)警評分利用心率、血壓、呼吸頻率、意識、體溫5 項基本生理指標(biāo)將患者的病情嚴(yán)重程度量化分級，醫(yī)務(wù)人員能夠從病情評估、預(yù)案選擇、用物準(zhǔn)備等方面規(guī)范醫(yī)療護(hù)理工作[28]，相對于常規(guī)轉(zhuǎn)運方式來說具有程序性、嚴(yán)謹(jǐn)性等特點，提高接收科室的滿意度。 同時，通過為患者提供優(yōu)質(zhì)、完善的轉(zhuǎn)運服務(wù)，可實現(xiàn)患者及家屬對轉(zhuǎn)運工作的認(rèn)可。

3.3 應(yīng)用基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案縮短轉(zhuǎn)運時間 本研究結(jié)果顯示基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案能縮短轉(zhuǎn)運時間。其原因可能是：實施基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案后， 護(hù)士能迅速根據(jù)患者的病情分級準(zhǔn)備需要的藥品和儀器， 不同的分級配備相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員， 在轉(zhuǎn)運途中能安全有效地處理突發(fā)事件；同時，基于改良早期預(yù)警評分護(hù)送方案地實施也使得醫(yī)護(hù)人員能系統(tǒng)、 快速的掌握患者病情資料，使得后續(xù)轉(zhuǎn)運交接過程有序運行，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)人員的高效轉(zhuǎn)運。