360例臨床輸血病歷質(zhì)量分析與探討

王潔

（江西省婦幼保健院，江西南昌330006）

輸血醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展緊密相關(guān),在醫(yī)藥科學(xué)中有著不可替代的重要地位和作用[1]。臨床輸血病歷詳細(xì)記錄了整個(gè)輸血過(guò)程的各種相關(guān)數(shù)據(jù),對(duì)于規(guī)范臨床安全合理的用血具有重要意義[2]。為進(jìn)一步加強(qiáng)臨床輸血管理，保障輸血安全，我院輸血科按照衛(wèi)生部頒布施行的輸血相關(guān)法律法規(guī)的要求，制定了臨床輸血病歷質(zhì)量考核辦法[3]。每月隨機(jī)抽查60份臨床輸血病歷，根據(jù)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核并撰寫質(zhì)量控制簡(jiǎn)報(bào),對(duì)各科室及臨床醫(yī)師個(gè)人的用血情況進(jìn)行排名、上報(bào)及公示，并聯(lián)合醫(yī)務(wù)科制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施,以此不斷加強(qiáng)對(duì)臨床輸血病歷的管理,進(jìn)一步提高臨床輸血病歷的質(zhì)量。本文調(diào)查分析了2019年1-6月共360例臨床輸血病歷，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2019年1月-2019年6月，每月隨機(jī)抽取本院住院患者輸血病歷60份，共計(jì)360份病歷資料。同時(shí)抽取2018年1月-2018年6月本院住院患者輸血病歷每月60份，共計(jì)360份病歷資料進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2 方法 按照我院輸血科制定的臨床輸血病歷質(zhì)量綜合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，包括輸血前檢查與評(píng)估、輸血治療知情同意書、輸血醫(yī)囑、輸血記錄單、護(hù)理記錄、輸血病程記錄、輸血后療效評(píng)價(jià)、麻醉輸血記錄、手術(shù)輸血記錄及術(shù)后病程記錄、輸血合理性十個(gè)方面，對(duì)這360份輸血病歷進(jìn)行調(diào)查分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,應(yīng)用卡方檢驗(yàn)將2019年1月到6月已進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)的輸血病歷質(zhì)量數(shù)據(jù)與2018年1月到6月未進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)的輸血病歷質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 臨床輸血病歷綜合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

輸血前檢查與評(píng)估：包括ABO,RH血型初篩與確認(rèn)，不規(guī)則抗體篩查，輸血前四項(xiàng)檢查，血常規(guī)、凝血功能檢查，心、肝、腎功能檢查?；颊咔闆r評(píng)估包括血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積，需要緩解的臨床癥狀，預(yù)防患者死亡與病情惡化等輸血支持性因素,擇期手術(shù)患者術(shù)中備血,輸血等評(píng)估與輸血治療方案是否記錄在術(shù)前討論中[4]。

輸血治療同意書：是否簽署同意書,特殊情況下緊急輸血是否履行報(bào)批手續(xù),輸血同意書填寫是否規(guī)范、準(zhǔn)確,輸血同意書是否在病歷里。

輸血醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑（包括血液品種、血型、劑量）是否記錄準(zhǔn)確[5]。

輸血記錄單：輸血配血單在病歷中存檔是否完整；相應(yīng)的血液條碼粘貼是否完整；輸血配血單上取血者簽名是否完整；輸血配血單上發(fā)血者與復(fù)核者簽名是否完整；血液輸注前是否有兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)簽字。

護(hù)理記錄：是否記錄輸血方式、品種、劑量、血型、輸血起止時(shí)間、輸注過(guò)程監(jiān)測(cè)、輸血反應(yīng)處理及回報(bào)。

輸血病程記錄:是否按規(guī)定執(zhí)行輸血前告知義務(wù)、并記錄在病歷中；記錄是否準(zhǔn)確、完善（輸血指針、目的、方式、血液品種、劑量、血型、輸血起止時(shí)間、輸血過(guò)程監(jiān)測(cè)、輸血反應(yīng)處理及回報(bào)、療效評(píng)估）。

輸血后療效評(píng)價(jià)：是否記錄輸血后患者臨床癥狀改善評(píng)價(jià)和輸血后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)價(jià)。

麻醉輸血記錄：術(shù)中輸血是否記錄失血量、輸血方式、品種、劑量（自體輸血量）、血型、輸血起止時(shí)間、輸血過(guò)程監(jiān)測(cè)、輸血反應(yīng)處理及回報(bào)。

手術(shù)輸血記錄及術(shù)后病程記錄：麻醉、手術(shù)、術(shù)后病程記錄中是否記錄失血量、輸血方式、輸血品種、血型，計(jì)量是否一致，與發(fā)血量是否一致[6]。

合理性評(píng)估：輸血是否合理。

2 結(jié)果

表1 2019年和2018年1-6月各360例臨床輸血病歷合格情況統(tǒng)計(jì)

3 討論

目前，由于血液不能生產(chǎn)，血液資源依然是非常寶貴而稀缺的一種資源。正確、合理、及時(shí)、恰當(dāng)?shù)剌斪⒒颊咝枰某煞盅瑢?duì)于治療某些疾病、搶救母嬰生命、增強(qiáng)抗病能力、恢復(fù)母嬰健康等方面具有藥物不可替代的重要作用[7]。而臨床輸血病歷的書寫質(zhì)量，關(guān)系到規(guī)范臨床用血，提高科學(xué)合理用血水平,因此必須給予足夠重視。本文通過(guò)對(duì)比分析我院2019年和2018年1月到6月各360例臨床輸血病歷可知,持續(xù)有效的監(jiān)測(cè)臨床輸血病歷能顯著地提高臨床輸血病歷的合格率。在分析臨床輸血病歷的過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)主要存在輸血前檢查不完整、輸血病程記錄不完整、無(wú)輸血后療效評(píng)價(jià)、輸血時(shí)間記錄不符、術(shù)中輸血無(wú)詳細(xì)病程記錄等問(wèn)題。其中，不合格率占比最高（65.5%）的項(xiàng)目是輸血病程記錄不完整,輸血病程記錄主要包括輸血指針、目的、方式、血液品種、劑量、血型、輸血起止時(shí)間、輸血過(guò)程監(jiān)測(cè)、輸血反應(yīng)處理及回報(bào)、療效評(píng)估等項(xiàng)目。臨床醫(yī)師在填寫輸血病程記錄時(shí)，主要存在未記錄輸血起止時(shí)間,輸血過(guò)程監(jiān)測(cè)不完整，輸血反應(yīng)處理未及時(shí)上報(bào)等問(wèn)題，輸血診療是一項(xiàng)非常慎重的工作,臨床醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)真對(duì)待并如實(shí)詳細(xì)的記錄整個(gè)輸血過(guò)程的各項(xiàng)數(shù)據(jù),在今后的工作中,輸血科將加強(qiáng)對(duì)不合格輸血病歷的抽查力度,督促臨床醫(yī)師嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)書寫病歷和執(zhí)行輸血相關(guān)診療活動(dòng)。其次，出現(xiàn)問(wèn)題較多的項(xiàng)目是輸血時(shí)間記錄不符和無(wú)輸血后療效評(píng)價(jià)。輸血時(shí)間記錄常常與發(fā)血時(shí)間或護(hù)理記錄時(shí)間不符,主要是因?yàn)榕R床醫(yī)生在書寫病歷時(shí)未進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)，還有未撰寫輸血后療效評(píng)價(jià)，今后應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，書寫需認(rèn)真仔細(xì)，避免一些人為的錯(cuò)誤。占比較少的不合格項(xiàng)目有輸血前檢查不完整,輸血前檢查關(guān)系著輸血安全,應(yīng)嚴(yán)格按照制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)完善；還有術(shù)中輸血無(wú)詳細(xì)病程記錄的問(wèn)題，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)主要存在麻醉醫(yī)生與病人的主管醫(yī)生未明確由誰(shuí)來(lái)撰寫臨床輸血病歷的問(wèn)題,今后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管與溝通,明確職責(zé)，嚴(yán)格實(shí)施臨床輸血管理流程，科學(xué)合理地制定輸血方案，嚴(yán)格把握輸血指針，降低輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率,真正做到科學(xué)、合理、安全的使用血液[8]。在抽查臨床輸血病歷的過(guò)程中我們體會(huì)到,首先臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)輸血安全及輸血相關(guān)知識(shí)具有深刻的認(rèn)識(shí)，其次，對(duì)于臨床輸血病歷的書寫應(yīng)有足夠的重視,輸血科也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床用血科室的監(jiān)管力度,聯(lián)合醫(yī)務(wù)科加大對(duì)臨床用血科室的獎(jiǎng)懲力度,并定期對(duì)臨床科室進(jìn)行輸血相關(guān)知識(shí)及新技術(shù)的培訓(xùn)[9]。通過(guò)對(duì)臨床輸血病歷的持續(xù)監(jiān)測(cè)不斷提高臨床輸血病歷的書寫質(zhì)量,進(jìn)一步提高臨床安全、科學(xué)、合理用血水平[10]。

表2 2019年和2018年1-6月各360例臨床輸血病歷不合格情況統(tǒng)計(jì)