LDT聯(lián)合ADV治療尿毒癥合并失代償期乙肝肝硬化的價值分析

董稅田，王帥，王毅剛

（1.鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州450000；2.陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院，陜西 咸陽712000）

尿毒癥是指慢性腎衰竭終末期,其有效治療方法就是腎臟替代治療，目前臨床以維持性血液透析最為常用[1,2]。失代償期乙肝肝硬化是肝硬化終末期,它是由乙型肝炎病毒感染所致的疾病之一,臨床上多采用核苷類抗病毒藥物進行治療[3]。值得注意的是,尿毒癥合并失代償期乙肝肝硬化患者多需要在充分血液透析的基礎上改善肝功能,以延緩肝病進展[4]。目前臨床常用的核苷類抗病毒藥物有阿德福韋酯(ADV)、替諾福韋(TDF)、拉米夫定(LAM)、替比夫定(LDT)、恩替卡韋(ETV)等，這些藥物都是由腎臟代謝，有一定的腎毒性作用，因此選取對腎損傷較小的藥物十分重要[5]。研究顯示，慢性乙型肝炎患者治療方案中以ADV最為常用，LDT對腎功能具有一定的改善作用[6],所以本研究即探討LD T聯(lián)合ADV治療失代償期乙型肝炎肝硬化患者的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年6月-2017年12月在我院接受維持性血液透析治療的84例尿毒癥合并失代償期乙肝肝硬化患者作為研究對象。納入標準：⑴符合尿毒癥的診斷標準，在我院接受規(guī)范性維持性血液透析治療，每周2~3次；⑵失代償期肝硬化的診斷標準參考人民衛(wèi)生出版社《內科學》第七版中的診斷標準,患者臨床表現為如腹腔積液、食管靜脈曲張等,超聲檢查發(fā)現肝被膜增厚，肝臟表面不光滑，肝實質回聲增強，粗糙不勻稱，門脈直徑增寬，脾大，腹腔積液等表現；Child-Pugh分級B級或C級；⑶乙肝表面抗原（HBsAg）陽性、乙肝病毒DNA定量（HBV-DNA）≥104copy/ml；⑷本研究獲得醫(yī)學倫理委員會批準、研究對象知情同意。排除標準：⑴合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、全身感染性疾病、酒精性肝?。虎坪喜滩〔《靖腥?、巨細胞病毒感染；⑶并發(fā)肝性腦病。采用隨機數字表法將他們分為研究組和對照組各42例。研究組男25例、女17例；年齡44~68歲，平均55.8±6.2 歲；透析年限3~8年，平均4.9±1.1年；原發(fā)性疾病包括腎小球腎炎25例、糖尿病腎病9例、高血壓腎病5例、其他原因3例；Child-Pugh分級B級25例、C級17例。對照組男22例、女20例；年齡46~75歲，平均57.0±7.8歲；透析年限3~9年，平均5.1±1.3年；原發(fā)性疾病包括腎小球腎炎28例、糖尿病腎病7例、高血壓腎病3例、其他原因4例；Child-Pugh分級B級28例、C級14例。兩組研究對象基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法 所有患者在服用抗病毒藥物之前都需進行常規(guī)護肝治療，包括應用維生素B族、維生素C及能量合劑等。對照組在常規(guī)護肝基礎上給予ADV(江蘇正大天晴制藥有限公司)治療,ADV 10mg/次，口服，1次/天，總療程48周。觀察組在常規(guī)護肝基礎上給予ADV、LDT（北京諾華制藥有限公司)治療，ADV生產廠家、使用方法與對照組一致，LDT 600 mg/次，口服，1次/天，總療程48周。血液透析使用費森尤斯透析機4008S，有效表面積為1.5m2的聚砜膜F7透析器，透析液為碳酸氫鹽透析液，流量500ml/h，血流速200~250ml/min，4h/次，2~3次/周。

1.3 觀察指標 治療前、治療48周后采集患者靜脈血，檢測血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、總膽汁酸（TBIL）、白蛋白（ALB）、HBV-DNA、β2-微球蛋白（β2-MG）、甲狀旁腺激素（PTH）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr），以及血漿凝血酶原活動度（PTA）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數據處理，正態(tài)分布計量資料采用±s表示，組間計量資料比較采用成組設計t檢驗；P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者肝功能指標以及HBVDNA的比較 治療前,兩組患者血清ALT、AST、TBI L、ALB、HBV-DNA,血漿PTA比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療48周后，研究組血清ALT、AST、TBIL、HBV-DNA顯著低于對照組（P<0.05），血清ALB、血漿PTA顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 治療前后兩組患者腎功能指標的比較 治療前、治療48周后，研究組與對照組血清β2-MG、PTH、BUN、Cr比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

目前，全球尿毒癥患者數量逐年上升，但由于合適的腎源較少,且花費高昂，80%的尿毒癥患者均采取血液透析法來維持生命[7]。失代償期乙肝肝硬化是屬于終末期肝硬化,多由乙型肝炎病毒感染所致，常并發(fā)門靜脈高壓、腹腔及肺部感染、消化道出血等，嚴重危及患者的生命[8]。尿毒癥合并失代償期乙肝肝硬化患者體內存在著兩種重要器官功能的衰竭，對患者身體傷害巨大，且疾病都處于終末期，易產生并發(fā)癥，患者死亡率極高，臨床治療也是相當棘手[9]。

目前臨床治療尿毒癥合并失代償期乙肝肝硬化的主流方案是在患者進行維持性血液透析的基礎上，服用抗乙肝病毒藥物，防止肝病的進一步惡化[10]?？共《局委煂τ诟尾』颊哐泳彶∏橹陵P重要,研究顯示失代償期乙肝肝硬化患者體內只要血清HBV-DNA高于試劑盒最低檢測限,不管血清ALT水平多少,均應盡早開始服用核苷類抗病毒藥物進行治療[11]。目前我國常用的核苷類抗病毒藥物主要有ADV、LAM、LDT、TDF、ETV，單用或聯(lián)用均可以產生抗病毒功效,但是單藥長期治療會產生耐藥性造成乙肝病毒反彈,而且該類藥物全部經由腎臟代謝排泄，除LDT外的大部分單藥會對腎臟產生損害，因此目前多采用聯(lián)合用藥進行治療[12,13]。

本研究將84例研究對象隨機分成兩組，一組選擇ADV治療,另一組在ADV基礎上加用LDT治療,結果顯示兩組患者血清ALT、AST、TBIL、ALB、HBV-DNA,血漿PTA在治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療48周后,研究組血清ALT、AST、TBIL、HBV-DNA顯著低于對照組（P<0.05），血清ALB、血漿PTA顯著高于對照組（P<0.05）。這說明LDT聯(lián)合ADV有較好的抗病毒效果，能有效改善患者肝功能,其降低血清HBV-DNA載量的機制可能是LDT磷酸化產物可與HBV-DNA聚合酶競爭天然底物，從而抑制HBV-DNA聚合酶活性，從而使HBV-DNA復制受到限制[14]。通過比較兩組患者腎功能指標，結果顯示兩組患者在治療前后的血清β2-MG、PTH、BUN、Cr之間均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。這說明兩種治療方法對患者腎功能影響無差別,其原因可能是在血液透析基礎上進行抗病毒治療，血液透析可以加強超濾，充分清除血液毒素,減輕腎臟損害。此外，血液透析可以調節(jié)體內酸堿平衡,有利于減少核酸類藥物代謝產生的酸性物質水平[15]。

表1 治療前后兩組患者肝功能指標、HBV-DNA的比較（±s）

表1 治療前后兩組患者肝功能指標、HBV-DNA的比較（±s）

注：與對照組比較*P<0.05

時間 分組 TBIL（μmol/L） ALB（g/L） PTA（%） HBV-DNA（Lg IU/ml）治療前治療后研究組（n=42）對照組（n=42）研究組（n=42）對照組（n=42）ALT（U/L）163.8±27.4 159.2±25.8 43.6±9.5*51.7±12.0 AST（U/L）155.2±30.2 152.0±28.8 47.1±11.5*54.8±13.0 64.2±14.7 62.3±15.0 27.5±9.5*34.2±10.0 29.4±2.6 30.1±3.2 34.8±2.2*32.6±2.4 69.5±4.3 71.0±5.2 83.6±5.6*79.0±6.3 6.43±1.55 6.22±1.61 1.62±0.57*2.16±0.72

表2 治療前后兩組患者腎功能指標的比較（±s）

表2 治療前后兩組患者腎功能指標的比較（±s）

時間 分組 β2-MG（mg/L） PTH（ng/L） BUN（mmol/L） Cr（μmol/L）治療前治療后研究組（n=42）對照組（n=42）研究組（n=42）對照組（n=42）18.4±5.6 18.6±4.2 17.9±4.4 18.8±5.3 489.6±77.4 484.0±80.1 470.2±69.8 493.6±83.2 46.4±8.6 44.7±7.3 45.2±9.0 43.7±8.4 442.2±77.8 446.0±83.2 428.9±81.4 452.2±87.3

綜上所述，LDT聯(lián)合ADV治療尿毒癥合并失代償期乙肝肝硬化能顯著改善患者肝功能,降低乙肝病毒復制水平，同時不會加重對腎功能的損傷。