影響ICD-10編碼準確性的因素分析

楊華

【摘要】目的：研究分析ICD-10編碼準確性的影響因素。方法：根據(jù)ICD-10編碼方法，通過查閱有關資料對部分實例進行分析并進行編碼。結果：編碼人員編碼原則掌握情況、專業(yè)水平與綜合素養(yǎng)、工作態(tài)度與責任感及病案質量與ICD-10編碼準確性密切相關。結論：編碼人員要注意加強學習專業(yè)知識，掌握編碼規(guī)則，增強自身責任感，并積極與臨床醫(yī)師進行溝通，從而使ICD-10編碼準確性得到有效提升。

【關鍵詞】ICD-10編碼;準確性;因素

目前，我國醫(yī)院均依據(jù)國際疾病分類（ICD）標準中的相關規(guī)定進行疾病分類，該方法從2002年開始在我國廣泛應用后，即為ICD-10。ICD-10編碼主要包括四個部分的內容，即疾病部位、病理原因、臨床特點、病灶[1]。在臨床上應用ICD-10編碼能夠幫助醫(yī)務人員快速檢索患者病案，進行疾病管理，同時還能夠對醫(yī)學科學研究提供便利。但是，在實際的應用過程中病歷書寫方式等多個方面的因素均會對ICD-10編碼的準確性產(chǎn)生不良影響，從而阻礙相關臨床工作的順利開展[2-3]?；诖?，本文研究分析了ICD-10編碼準確性的影響因素，現(xiàn)報告如下。

1.實例分析

1.1骨質疏松、腰椎骨折的ICD-10編碼

僅針對骨質疏松或腰椎骨折一項疾病很容易找到相應的編碼，但是在實際病歷中若同時出現(xiàn)骨質疏松、腰椎骨折兩種疾病，則要對兩者是否屬于伴隨發(fā)生進行明確。若通過查看患者病歷發(fā)現(xiàn)是由骨質疏松引起的腰椎骨折，則不能對兩個疾病進行獨立編碼。正確的編碼方法為：主導詞：骨折-病理性-伴有骨質疏松癥M80.9。通過與一卷類目表進行核對得到的正確編碼即為M80.9。

1.2膀胱鹿角形結石的ICD-10編碼

單從膀胱鹿角形結石的名稱來看，該疾病的ICD-10編碼應該并不復雜，以主導詞結石為依據(jù)查找膀胱就可以得出相應的ICD-10編碼—N21.0。但是在與一卷類目表進行核對之后發(fā)現(xiàn)，鹿角形結石并不包含于N21.0膀胱結石中。通過對鹿角形結石的相關資料進行查閱后發(fā)現(xiàn)，膀胱鹿角形結石的形成與鹿角形腎結石存在密切關系，鹿角形腎結石的定義為位于腎盂、其分支進入腎盞的結石，即腎臟是形成鹿角形結石的主要場所，而結石經(jīng)由輸尿管進入膀胱后稱為膀胱鹿角形結石，因此在對該疾病進行編碼時應明確其產(chǎn)生部位為腎臟，正確的編碼方法為：主導詞：結石-腎N20.0。通過與一卷類目表進行核對得到的正確編碼即為N20.0。

1.3肩碰撞綜合征的ICD-10編碼

對于該疾病通過查詢主導詞“綜合征”、“病”，均無法查詢到相應的ICD-10編碼。查詢該疾病相關資料發(fā)現(xiàn)，肩碰撞綜合征的主要臨床癥狀為肩關節(jié)活動障礙、疼痛，又稱為肩部撞擊綜合征，病理狀態(tài)下的肱二頭肌長頭腱、肩袖等結構在摩擦、撞擊等因素的影響下發(fā)生一系列病理改變是引發(fā)該疾病的直接原因。因此，應以“肌腱端病”為主導詞進行查詢編碼：主導詞：肌腱端病-肩部-特指M75.8。通過與一卷類目表進行核對得到的正確編碼即為M75.8。

2.ICD-10編碼準確性的影響因素分析

2.1編碼原則掌握情況

疾病ICD-10編碼主要包括三個步驟：①對疾病主導詞加以確定;②在第三卷索引中對相應編碼進行確定;③在第一卷中對編碼進行核對。在以上三個步驟中第一步尤為重要，只有正確選擇主導詞才能夠保證編碼的準確性。若通過常規(guī)選擇的主導詞得出的ICD-10編碼有誤，則應對相關疾病的病、起源部位等進行深入的了解，并在此基礎上重新選擇主導詞進行查找。

2.2編碼人員的專業(yè)水平與綜合素養(yǎng)

ICD-10編碼工作涉及許多學科的知識，如臨床醫(yī)學、臨床流行病學等，因此作為編碼人員其自身的醫(yī)學知識要比較全面且扎實，平時要養(yǎng)成良好的閱讀和學習習慣，多向臨床醫(yī)師詢問相關疾病知識，從而避免發(fā)生不必要的錯誤。

2.3臨床醫(yī)生的工作態(tài)度與責任感

臨床醫(yī)師的診斷依據(jù)依然是進行ICD-10編碼工作的重要依據(jù)，因為患者是直接和醫(yī)生接觸，醫(yī)生更能了解病人的全部疾病狀況，疾病編碼工作只是對患者疾病的再加工，因此在開展編碼工作的過程中臨床醫(yī)生和相關編碼工作人員都要有高度的責任感和嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，需要對患者的病案內容進行全面、深入的了解，并對相關疾病的內涵進行準確把握，從而使編碼的準確性得到有效保證。

2.4病案質量

病案質量是導致部分疾病編碼錯誤的主要原因，對于這一現(xiàn)象編碼人員要注意平時多于臨床醫(yī)師交流相關問題，使其能夠對編碼內容進行全面、深入的了解，從而能夠規(guī)范書寫病案，提高病案質量。

3.提高ICD-10編碼準確性的策略

3.1提高編碼人員職業(yè)素養(yǎng)

加強ICD-10編碼人員的職業(yè)道德培訓，使其充分日認識到疾病ICD-10編碼工作在臨床工作中的價值與意義，增強其工作責任感，使編碼人員能夠以良好的態(tài)度規(guī)范開展日常編碼工作。通過對編碼人員開展職業(yè)道德培訓活動，能夠使其職業(yè)操守進一步加強，有利于減少ICD-10編碼錯誤，使ICD-10編碼質量得到有效提升。

3.2提高臨床醫(yī)生的工作態(tài)度與責任感

因為臨床醫(yī)師的診斷依據(jù)始終是進行ICD-10編碼工作的重要依據(jù)，所以提高臨床醫(yī)生的責任感和工作態(tài)度至關重要，定期對臨床醫(yī)生開展主要診斷選擇原則、ICD-10編碼原則以及DRG分組重要性的培訓，讓他們提高認識后在接觸病患時能全面、深入的了解患者病情，能對相關疾病的內涵進行準確把握，能夠準確選擇主要診斷和主要手術，從而使后期的編碼準確性能得到有效保證。

3.3進行ICD-10規(guī)范使用培訓

定期組織編碼人員開展ICD-10規(guī)范使用培訓，使其能夠對疾病編碼查找方法進行充分掌握，從而使編碼問題有效減少。同時，還要注意培養(yǎng)編碼人員的綜合素養(yǎng)，鼓勵其廣泛閱讀和學習臨床醫(yī)學、臨床流行病學及相關編碼知識，從而能夠高效率的進行ICD-10編碼工作。另外，還要對病案統(tǒng)計人員進行培訓，使其能夠對診斷結果進行正確解讀，并對診斷方法進行合理選擇，從而使ICD-10誤用情況得以有效避免。

4.討論

總而言之，ICD-10編碼準確性取決于編碼人員編碼原則掌握情況、臨床醫(yī)生的工作態(tài)度與責任感、專業(yè)水平與綜合素養(yǎng)等多種因素，在實際編碼工作中編碼人員要注意加強學習專業(yè)知識，掌握編碼規(guī)則，增強自身責任感，并積極與臨床醫(yī)師進行溝通，從而使ICD-10編碼準確性得到有效提升。

參考文獻：

[1]賈友波，宋憲錕. 醫(yī)院病案疾病診斷ICD編碼準確性影響因素分析與處理對策研究[J]. 當代醫(yī)學，2020，26（6）：117-120.

[2]嚴惠蓮，廖定軻，王潔容，等. ICD-10腫瘤編碼準確性影響因素和解決對策[J]. 中國醫(yī)藥科學，2019，9（20）：245-247.

[3]王培嘉，魏寧，侯英勇，等. 臨床醫(yī)生腫瘤診斷編碼填寫準確性影響因素分析：基于上海市某三級甲等綜合性醫(yī)院的實證研究[J]. 中國臨床醫(yī)學，2020，27（4）：662-665.