湖南省農(nóng)村人群狂犬病暴露及其影響因素調(diào)查

楊浩，李碧霞，羅塏煒，孫倩萊，張恒嬌，趙善露，曾舸，戴志輝,劉子言，肖潔華，高立冬，胡世雄

1.湖南省疾病預防控制中心，湖南 長沙 410005；2.醴陵市疾病預防控制中心

狂犬病又名恐水癥，是由狂犬病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人獸共患傳染病。人狂犬病通常由攜帶狂犬病病毒的動物以咬傷方式傳播。目前尚無特殊的治療方法，病死率幾乎是100%。全球每年因狂犬病死亡的人數(shù)高達5.5萬人[1]。自1998年以來，我國狂犬病發(fā)病率開始慢慢回升[2]，2007年達到高峰之后發(fā)病率總體呈平穩(wěn)下降趨勢[3]。湖南省是我國狂犬病的高發(fā)地區(qū)之一[4]，每年狂犬病報告發(fā)病人群分類統(tǒng)計顯示農(nóng)民病例數(shù)最多，可見農(nóng)村人口是狂犬病的高發(fā)人群，應該作為防控的首要目標人群。

目前國內(nèi)對狂犬病暴露情況及其影響因素的研究較少，湖南省在2010年[5]和2014年[6]對項目縣進行了相關(guān)研究，2014年湖南省農(nóng)村地區(qū)狂犬病暴露率為1.28次/100人·年[6]。為掌握湖南省農(nóng)村地區(qū)狂犬病暴露率變化，研究暴露及其影響因素，為今后農(nóng)村狂犬病防控工作的開展提供科學依據(jù)，筆者于2018年再次開展了湖南農(nóng)村地區(qū)狂犬病暴露處置情況及其影響因素調(diào)查?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 調(diào)查對象、內(nèi)容與方法

1.1調(diào)查方法和對象 采用多階段抽樣方法，調(diào)查抽取4個縣4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的4個行政村，第一階段按照單純隨機抽樣方法在湖南省128個縣(市、區(qū))中隨機抽出4個縣；第二階段按照單純隨機抽樣方法在目標縣(市、區(qū))中抽取1個鄉(xiāng)鎮(zhèn)；第三階段按照單純隨機抽樣方法在目標鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機抽取1個行政村。村內(nèi)所有村民為調(diào)查對象，包括調(diào)查家庭的常住人口(2018年以來曾居住在該村，且連續(xù)居住時間超過30天的所有成員)以及非家族成員(如親戚、保姆等其他人)。

1.2研究內(nèi)容 通過調(diào)查問卷了解暴露人員的暴露情況和就診情況(如一人多次暴露，則調(diào)查最近一次暴露)。此次調(diào)查中，狂犬病暴露是指調(diào)查對象2018年在居住地縣內(nèi)被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔黏膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、黏膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織。不包括《狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范(2009版)》中的Ⅰ級狂犬病暴露。

1.3資料整理與分析 采用EpiData 3.1進行調(diào)查資料的錄入，Excel 2007、SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，對相關(guān)因素進行單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以差異有統(tǒng)計學意義的影響因素進行多因素Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

1.4質(zhì)量控制 調(diào)查人員由省、市、縣疾控中心專業(yè)人員組成，開展調(diào)查前統(tǒng)一培訓，明確每個問題的問法和標準。調(diào)查前充分熟悉問卷，確保調(diào)查過程流暢。

2 結(jié) 果

2.1一般情況

2.1.1調(diào)查對象情況 本次共調(diào)查1 533戶5 636人，其中，漢壽縣332戶1 430人，衡東縣278戶1 289人，藍山縣515戶1 571人，邵陽縣408戶1 346人；男性2 871人，女性2 765人；調(diào)查對象年齡中位數(shù)45歲(最小1歲，最大100歲)；15歲及以下1 232人(21.86%)，>15～65歲3 257人(57.79%)，65歲以上1 147人(20.35%)；職業(yè)分布中，農(nóng)民和民工3 677人(65.24%)、學生986人(17.49%)、工人172人(3.05%)、其他801人(14.21%)。

2.1.2養(yǎng)犬情況 1 533戶中，有399戶養(yǎng)犬，共養(yǎng)犬641只。其中，放養(yǎng)犬454只，拴養(yǎng)犬68只，圈養(yǎng)犬119只。犬只密度為11.37只/100人，其中放養(yǎng)犬密度8.06只/100人，拴養(yǎng)犬密度1.21只/100人，圈養(yǎng)犬密度2.11只/100人。641只犬中，46只在2018年接種了獸用狂犬病疫苗，接種率為7.18%。

2.2狂犬病暴露情況

2.2.1狂犬病暴露率 調(diào)查5 636人，總計4 860人·年，有狂犬病暴露103人，其中暴露1次100人，暴露2次3人，總計106次，樣本人群2018年狂犬病暴露率為2.18次/100人·年。

2.2.2性別年齡標化暴露率 人口性別和年齡結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)來源于“中國疾病預防控制信息系統(tǒng)”，依據(jù)本次調(diào)查所得的性別年齡組狂犬病暴露率進行標化，漢壽縣、衡東縣、藍山縣和邵陽縣農(nóng)村地區(qū)標化后狂犬病暴露率分別為0.58、0.95、1.88和1.91次/100人·年。湖南省農(nóng)村地區(qū)標化后狂犬病暴露率為 1.63次/100人·年。

2.2.3暴露行為 對103例暴露人員進行調(diào)查，除了1例未知外，被調(diào)查的村民共105次暴露，動物傷人原因有路過無其他行為(以下簡稱路過)、激惹動物、嬉逗動物和喂食，分別占44.76%、26.67%、23.81%、4.76%。在自家以嬉逗動物(39.29%)為主，在別人家以路過(66.67%)為主。犬傷人共90例，其中犬傷人以路過(51.09%)、激惹動物(23.91%)為主，其次為嬉逗(19.57%)和喂食(5.43%)，貓傷人共13例，其中嬉逗動物占53.85%、激惹動物46.15%。

2.4暴露相關(guān)因素的單因素分析 將包括人口學因素(年齡、性別、文化程度、職業(yè))、家庭養(yǎng)犬養(yǎng)貓情況、居住時間、居住地所在縣等相關(guān)因素作為自變量，以暴露(有無暴露分類)為因變量進行單因素分析，見表1。結(jié)果顯示，年齡、文化程度、家庭養(yǎng)犬養(yǎng)貓情況、居住時間和居住地所在縣等方面差異具有統(tǒng)計學意義，見表2。

表1 狂犬病暴露可能影響因素與賦值

表2 影響湖南省農(nóng)村地區(qū)狂犬病暴露的單因素分析

2.5暴露相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，進一步做多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、居住地所在縣、家庭養(yǎng)犬養(yǎng)貓情況3個變量與狂犬病暴露有關(guān)聯(lián)，見表3。

表3 影響湖南省農(nóng)村地區(qū)狂犬病暴露的多因素Logistic回歸分析

2.6暴露后就醫(yī)相關(guān)因素的單因素分析 對103例暴露人員最近一次暴露后就醫(yī)情況開展問卷調(diào)查，共收到有效調(diào)查問卷100份，有76人暴露后就診，就診率為76.0%。將人口學因素(年齡、性別、文化程度、職業(yè))、新農(nóng)合參保情況、報銷政策知曉情況和狂犬病知識知曉情況等相關(guān)因素作為自變量，以就醫(yī)(是否分類)為因變量進行單因素分析，見表4。結(jié)果顯示，報銷政策知曉情況和狂犬病知識知曉情況方面差異具有統(tǒng)計學意義，見表5。

表4 暴露后就醫(yī)可能影響因素與賦值

表5 影響湖南省農(nóng)村地區(qū)狂犬病暴露后就醫(yī)的單因素分析

2.7暴露后就醫(yī)相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，進一步做多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，報銷政策知曉情況與狂犬病暴露后是否就診有關(guān)，見表6。

表6 影響湖南省農(nóng)村地區(qū)狂犬病暴露后就醫(yī)的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

湖南省是我國狂犬病的高發(fā)地區(qū)，報告病例數(shù)位居全國前列[7-8]，并且有報道顯示農(nóng)村地區(qū)狂犬病發(fā)病數(shù)多于城鎮(zhèn)[9]。此次調(diào)查結(jié)果顯示，漢壽縣和衡東縣農(nóng)村人群2018年狂犬病暴露率分別為0.58次/100人·年和0.95次/100人·年，低于羅平等[6]2014年在湖南省衡東縣和漢壽縣調(diào)查的農(nóng)村狂犬病暴露率(1.28次/100人·年)，可能與湖南省農(nóng)村犬、貓的密度和飼養(yǎng)率下降有關(guān)。

狂犬病暴露與諸多因素有關(guān)，環(huán)境中有犬、貓等狂犬病宿主動物是發(fā)生暴露的前提。單因素研究顯示家庭養(yǎng)犬、養(yǎng)貓是暴露的危險因素，說明生活和工作環(huán)境中犬、貓密度越大，發(fā)生暴露的風險可能會越高。目前要控制和減少狂犬病暴露率，關(guān)鍵在于減少養(yǎng)犬、養(yǎng)貓數(shù)量，加強犬的拴養(yǎng)管理。暴露也與犬的自然繁殖周期有關(guān)，犬在發(fā)情時攻擊性較高，致使狂犬病暴露的風險較高，這時人從旁路過、喂食而無激惹嬉逗行為占動物傷人的主要原因。從行為看，動物傷人原因中激惹和嬉逗動物占 50.48%。此次調(diào)查結(jié)果顯示，居住時間越長、文化程度越低，暴露風險越高，體現(xiàn)出“知識影響行為，行為導致暴露，時間累積風險”，因而健康教育可降低人群暴露風險。年齡分組中，老人和小孩(>65歲和≤15 歲)是當前湖南省農(nóng)村狂犬病暴露的高危人群，這和他們“文化程度低，自我防護意識差” “幼兒、兒童尤其是男孩喜歡逗弄激惹犬、貓” “老年人在村內(nèi)時間長”等有關(guān)。這些家庭如果養(yǎng)犬養(yǎng)貓，暴露的風險則更大。

狂犬病是一種古老的人獸共患病，一旦患病，幾乎100%死亡[10]。暴露后及時進行規(guī)范的傷口處置、疫苗接種和必要時使用被動免疫制劑，可防止發(fā)病[11]。然而，完全依賴暴露后使用免疫制劑并不能阻斷狂犬病在動物間傳播及動物傳人[11]，因而還需要采取防控措施以減少狂犬病暴露的發(fā)生，其中加強狂犬病宿主動物犬和貓的管理與免疫是最重要的措施之一[12]。此次調(diào)查距上次調(diào)查過去了5年，但湖南省農(nóng)村犬和貓的拴養(yǎng)密度與免疫率均低于2014年[6]，因此，加強農(nóng)村家養(yǎng)犬貓管理和規(guī)范犬貓免疫刻不容緩?？袢”┞逗笞钪饕胧┦乔巴?guī)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)接種狂犬病疫苗[13]。而就醫(yī)接種受多種因素影響，包括暴露者人口學因素、暴露因素、家庭因素等。經(jīng)單因素分析后發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合報銷政策和狂犬病防治知識知曉情況與暴露后是否就醫(yī)有關(guān)，知曉報銷政策的人群就診率高于不知曉的人群，答對5～7題的人群就診率高于答對1～2題的人群，多因素Logistic回歸分析顯示新農(nóng)合報銷政策的知曉情況為暴露后是否就醫(yī)的獨立因素，提示狂犬病防治知識知曉情況較低和不知道狂犬病處置費用已納入農(nóng)合報銷范圍政策的人群暴露后不就診風險更大。因此，應加強對農(nóng)村人群狂犬病防治知識的宣傳教育，提高新農(nóng)合的參保率并推進新農(nóng)合報銷政策普及，從而提高暴露后的就診率，降低狂犬病發(fā)病水平。