自費(fèi)藥品價(jià)格趨勢(shì)分析和采購(gòu)管理優(yōu)化

何銳 王淑慶 路云

摘 要：針對(duì)上海市自費(fèi)藥品價(jià)格趨勢(shì)和使用情況，提出了可從建立價(jià)格聯(lián)動(dòng)、加強(qiáng)醫(yī)保引導(dǎo)、探索國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)三個(gè)方面進(jìn)行優(yōu)化的建議。

關(guān)鍵詞：自費(fèi)藥品;價(jià)格;使用;采購(gòu)

中圖分類號(hào)：F25???? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A????? doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2021.12.023

自費(fèi)藥品，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍之外的藥品，使用自費(fèi)藥品的費(fèi)用全部由患者承擔(dān)，醫(yī)保不進(jìn)行報(bào)銷。自費(fèi)藥品包括醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店使用的醫(yī)保目錄外藥品，及非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店使用的所有藥品。以研究目的為導(dǎo)向，本文僅對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保目錄外藥品進(jìn)行分析，下文所涉及的自費(fèi)藥品均為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保目錄外藥品。2015年2月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕7號(hào)），提出運(yùn)用“量?jī)r(jià)掛鉤、分類采購(gòu)”等方式來(lái)使虛高藥價(jià)回歸合理本位。2017年7月，上海市人力資源和社會(huì)保障局等聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自費(fèi)藥品采購(gòu)和使用管理的通知》（滬人社醫(yī)〔2017〕263號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱“上海自費(fèi)藥品管理通知”），提出加強(qiáng)上海市自費(fèi)藥品的采購(gòu)管理，對(duì)自費(fèi)藥品進(jìn)行全面監(jiān)控。本文借助上海市醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱“上海市陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)”）采購(gòu)數(shù)據(jù)，分析2017-2019年上海市自費(fèi)藥品的價(jià)格趨勢(shì)和使用情況，對(duì)上海市自費(fèi)藥品管理通知實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估，為完善自費(fèi)藥品采購(gòu)管理提供相關(guān)的政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

利用上海市陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)2017-2019年藥品采購(gòu)記錄，提取藥品統(tǒng)編代碼、通用名、劑型、規(guī)格包裝、采購(gòu)金額、采購(gòu)量等字段信息。以《2017年版上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)保目錄》為區(qū)分基準(zhǔn)，篩選出上海市2017-2019年發(fā)生采購(gòu)的自費(fèi)藥品，共涉及998個(gè)通用名藥品，各自然年份重合的自費(fèi)藥品通用名數(shù)量為476個(gè)。

1.2 數(shù)據(jù)分析

1.2.1 數(shù)據(jù)標(biāo)化

為了比較不同廠家、包裝、規(guī)格的藥品，便于計(jì)算和減少誤差，對(duì)藥品的包裝單位、規(guī)格信息進(jìn)行標(biāo)化，所有藥品的包裝單位統(tǒng)一為最小服用單位（片/支/瓶/袋），統(tǒng)一通用名藥品采購(gòu)量以含量為基準(zhǔn)折算至該通用名藥品最小含量。

1.2.2 價(jià)格指數(shù)

拉式價(jià)格指數(shù)計(jì)算公式為：

Lp=∑p1q0∑p0q0

拉式數(shù)量指數(shù)計(jì)算公式為：

Lq=∑q1p0∑q0p0

帕式價(jià)格指數(shù)計(jì)算公式為：

Pp=∑p1q1∑p0q1

帕式數(shù)量指數(shù)計(jì)算公式為：

Pq=∑q1p1∑q0p1

費(fèi)用指數(shù)計(jì)算公式為：

C=Pp×Lq=∑p1q1∑p0q1×∑q1p0∑q0p0=∑p1q1∑q0p0

其中，Lp、Lq、Pp和Pq分為拉氏價(jià)格指數(shù)、拉式數(shù)量指數(shù)、帕式價(jià)格指數(shù)及帕式數(shù)量指數(shù)，C為費(fèi)用指數(shù)，p0和q0分別為基期（本研究中基期為2017年）的藥品價(jià)格和相應(yīng)藥品的數(shù)量，p1和q1為計(jì)算期（本研究中計(jì)算期為2018-2019年）的藥品價(jià)格和相應(yīng)藥品的數(shù)量。

2 結(jié)果

2.1 上海自費(fèi)藥品價(jià)格趨勢(shì)和使用情況

以2017年為基期，分別計(jì)算2018年、2019年上海自費(fèi)藥品的總體拉氏價(jià)格指數(shù)及帕式價(jià)格指數(shù)（表1）。結(jié)果顯示，2017-2019年，上海市自費(fèi)藥品的總體拉氏價(jià)格指數(shù)和帕式價(jià)格指數(shù)均呈下降的趨勢(shì)，其中2017-2018年降價(jià)效果最為明顯。

對(duì)上海自費(fèi)藥品的總體拉氏數(shù)量指數(shù)及帕式數(shù)量指數(shù)進(jìn)行計(jì)算（表2），結(jié)果顯示，與價(jià)格指數(shù)趨勢(shì)相反，2017-2019年，上海自費(fèi)藥品的總體拉氏數(shù)量指數(shù)和帕式數(shù)量指數(shù)均呈上升的趨勢(shì)。

結(jié)合上述藥品的價(jià)格指數(shù)和數(shù)量指數(shù)的趨勢(shì)綜合分析，拉氏指數(shù)均高于帕式指數(shù)，且差異的幅度逐年拉大。對(duì)上海自費(fèi)藥品費(fèi)用指數(shù)進(jìn)行計(jì)算（表3），發(fā)現(xiàn)與2017年相比，2018年上海自費(fèi)藥品費(fèi)用顯著下降，之后呈現(xiàn)較為穩(wěn)定、略有增長(zhǎng)的趨勢(shì)。

2.2 醫(yī)保目錄新增藥品價(jià)格趨勢(shì)和使用情況

2019年8月，國(guó)家醫(yī)保局、人力資源社會(huì)保障部印發(fā)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱“19版國(guó)家醫(yī)保目錄”），在之前版本的基礎(chǔ)上新增部分藥品。標(biāo)記后發(fā)現(xiàn)，上海市自費(fèi)藥品共涉及56個(gè)醫(yī)保目錄新增藥品。對(duì)醫(yī)保目錄新增藥品的拉氏價(jià)格指數(shù)、拉式數(shù)量指數(shù)、費(fèi)用指數(shù)進(jìn)行計(jì)算，結(jié)果顯示，2017-2019年，上海自費(fèi)藥品中醫(yī)保目錄新增藥品價(jià)格逐年降低，用量顯著增加（表4）。與2017年相比，2018年費(fèi)用略有下降，2019年呈現(xiàn)上升趨勢(shì)（表5）。

2.3 不同價(jià)格區(qū)間下的藥物的價(jià)格趨勢(shì)和使用情況

以價(jià)格為劃分依據(jù)，將上海市自費(fèi)藥劃分至4個(gè)價(jià)格區(qū)間（表6），對(duì)上海各價(jià)格區(qū)間自費(fèi)藥品的拉式價(jià)格指數(shù)、拉式數(shù)量指數(shù)進(jìn)行計(jì)算。

如表7所示，與2017年相比，2018年各價(jià)格區(qū)間藥品的價(jià)格整體呈現(xiàn)降低的趨勢(shì)。與2018年相比，2019年價(jià)格區(qū)間位于（0，5]和（5，20]的藥品價(jià)格略有增長(zhǎng)，價(jià)格區(qū)間位于（20，100]及（100，+∞）的藥品價(jià)格仍呈現(xiàn)降低狀態(tài)。對(duì)比各價(jià)格區(qū)間的降價(jià)幅度可見(jiàn)，價(jià)格區(qū)間位于（200，+∞]的藥品，價(jià)格下降幅度最大，與2017年相比，2019年藥品降價(jià)幅度達(dá)40.45%。

各價(jià)格區(qū)間的自費(fèi)藥品使用情況如表8所示，2017-2019年，價(jià)格區(qū)間位于（0，5]、（5，20]及（20，100]的藥品用量逐年減少。而價(jià)格區(qū)間位于（100，+∞）的藥品用量在2017-2019年呈持續(xù)上升趨勢(shì)。

為探究?jī)r(jià)格區(qū)間位于（100，+∞）的藥品用量上升是否導(dǎo)致自費(fèi)藥品費(fèi)用增加。本文對(duì)價(jià)格區(qū)間位于（100，+∞）的藥品費(fèi)用進(jìn)行進(jìn)一步分析（表9）。以2017年為基期進(jìn)行計(jì)算，2018年和2019年上海市自費(fèi)藥品的費(fèi)用指數(shù)分別為79.71%、95.64%。與2017年相比，雖然自費(fèi)藥品用量上升，但整體費(fèi)用呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。

3 結(jié)論

3.1 上海自費(fèi)藥品管理效果較好

通過(guò)對(duì)上海市自費(fèi)藥品價(jià)格趨勢(shì)的分析發(fā)現(xiàn)，2017-2018年，自費(fèi)藥品價(jià)格顯著下降，之后呈現(xiàn)較為穩(wěn)定的態(tài)勢(shì)。與上海自費(fèi)藥品管理通知發(fā)布時(shí)間契合，可見(jiàn)該通知對(duì)于降低上海市自費(fèi)藥品虛高價(jià)格極為有效。此外，2017-2019年，價(jià)格區(qū)間位于（0，5]、（5，20]及（20，100]的藥品用量逐年減少，價(jià)格區(qū)間位于（100，+∞）的藥品用量上升，但費(fèi)用下降。符合上海自費(fèi)藥品管理通知的使用管理目標(biāo)，減少不必要的自費(fèi)藥品采購(gòu)和使用，促進(jìn)臨床合理用藥，減輕參保人員自費(fèi)藥品負(fù)擔(dān)。當(dāng)前上海市已有的自費(fèi)藥品管理相關(guān)政策具有較好的效果。

3.2 醫(yī)保目錄納入準(zhǔn)則具有科學(xué)性

對(duì)2019版國(guó)家醫(yī)保目錄新增藥品進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，2017-2019年，這部分藥品用量顯著增加，總體費(fèi)用呈上升趨勢(shì)。在醫(yī)保基金可承受的前提下，將這類臨床需求大的藥品納入醫(yī)保目錄，可有效提高基本醫(yī)保藥品保障能力和水平。同時(shí)，納入醫(yī)保前對(duì)價(jià)格高昂的藥品進(jìn)行醫(yī)保準(zhǔn)入談判，可進(jìn)一步降低這部分藥品的價(jià)格，減少費(fèi)用，切實(shí)提高了患者的可獲得性和可負(fù)擔(dān)性，體現(xiàn)了醫(yī)保目錄新增的科學(xué)性。

3.3 藥品使用與價(jià)格呈負(fù)相關(guān)

拉氏指數(shù)大于帕式指數(shù)成立的一般條件是所考察的價(jià)格指數(shù)與數(shù)量指數(shù)之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。從上海自費(fèi)藥品總體的價(jià)格指數(shù)及數(shù)量指數(shù)看，拉氏指數(shù)均高于帕式指數(shù)，且差異的幅度逐年拉大，可見(jiàn)，藥品價(jià)格與使用呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，說(shuō)明上海市在自費(fèi)藥使用上越來(lái)越傾向于選擇價(jià)格低的藥品。同時(shí)，不同價(jià)格區(qū)間自費(fèi)藥品的價(jià)格趨勢(shì)和使用情況顯示，在其他價(jià)格區(qū)間用量逐步下降的趨勢(shì)下，價(jià)格區(qū)間位于（100，+∞）的藥品用量明顯增加。其原因可能為原本過(guò)高的價(jià)格降低了這部分藥品可及性，在2017-2019年價(jià)格顯著降低后，用量增加。

4 啟示

基于上海市2017-2019年的藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)，對(duì)上海市自費(fèi)藥品的價(jià)格趨勢(shì)和使用情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前上海市自費(fèi)藥品的采購(gòu)和使用管理已取得較好的效果，醫(yī)保目錄準(zhǔn)入準(zhǔn)則具有科學(xué)性，藥品使用與價(jià)格呈負(fù)相關(guān)。結(jié)合實(shí)證研究結(jié)論，對(duì)完善我國(guó)自費(fèi)藥品采購(gòu)管理具有以下啟示。

4.1 建立外省市價(jià)格聯(lián)動(dòng)，完善采購(gòu)機(jī)制

基于本文研究結(jié)果顯示，上海市自費(fèi)藥品采購(gòu)和使用管理工作具有較好的效果，應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持、強(qiáng)化，建議將上海的優(yōu)秀做法擴(kuò)展至全國(guó)范圍內(nèi)的自費(fèi)藥品采購(gòu)管理工作中。針對(duì)自費(fèi)藥品采購(gòu)管理，上海提出自費(fèi)藥品的成交價(jià)不得高于同企業(yè)同品種在北京、天津、浙江、江蘇、廣東等省級(jí)藥品采購(gòu)平臺(tái)上的采購(gòu)價(jià)，對(duì)外省市價(jià)格信息定期更新、維護(hù)。該政策具有較好的控費(fèi)效果。建議建立全國(guó)自費(fèi)藥品價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制，各省共享其他省份自費(fèi)藥品采購(gòu)成果，進(jìn)一步降低藥品價(jià)格。

4.2 發(fā)揮醫(yī)保對(duì)藥品價(jià)格引導(dǎo)作用

2018年，國(guó)家醫(yī)療保障局成立，集藥品招標(biāo)采購(gòu)、價(jià)格管理與醫(yī)保支付三大職能于一身，醫(yī)保支付與藥品價(jià)格的聯(lián)系越來(lái)越緊密。2020年4月，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》中提出，建立完善動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上每年調(diào)整一次醫(yī)保目錄。建議加強(qiáng)自費(fèi)藥品價(jià)格趨勢(shì)和使用情況監(jiān)控，在確保醫(yī)?；鹂沙惺艿那疤嵯拢瑢⑴R床價(jià)值高、患者負(fù)擔(dān)重的部分藥品納入醫(yī)保目錄，充分利用醫(yī)保對(duì)藥品價(jià)格引導(dǎo)作用，加強(qiáng)控費(fèi)，從而實(shí)現(xiàn)降低患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)，更好地滿足廣大參保人的基本用藥需求，提升廣大人民群眾的獲得感。

4.3 積極探索自費(fèi)藥品的國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)

過(guò)高的藥品價(jià)格在一定程度上降低了藥品的可負(fù)擔(dān)性，對(duì)于患者需要大但價(jià)格高昂的藥品，需要積極探索有效的價(jià)格控制手段，增加藥品的可及性，提高患者的滿意度。2019年12月29日，《全國(guó)藥品集中采購(gòu)文件（GY-YD2019-2）》（以下簡(jiǎn)稱“聯(lián)采文件”）中，將部分自費(fèi)藥品納入帶量采購(gòu)品種目錄范圍，其中，安立生坦片中選平均價(jià)格與聯(lián)采文件中該品種的最高有效申報(bào)價(jià)相比，降價(jià)幅度達(dá)70.28%，降價(jià)效果顯著。此外，《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》中也提出，經(jīng)專家評(píng)審后，建議納入國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)的中選藥品，可省略提交藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等資料的過(guò)程，直接納入醫(yī)保目錄。該政策在一定程度上激勵(lì)了自費(fèi)藥品參與國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)。因此，對(duì)于臨床使用廣泛、用量較大、質(zhì)量有保證的藥品，可積極探索納入國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)，實(shí)現(xiàn)以量換價(jià)，發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，降低采購(gòu)成本，減緩患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

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作者簡(jiǎn)介：何銳（1995-），女，浙江杭州人，中國(guó)藥科大學(xué)碩士研究生在讀，研究方向：醫(yī)藥政策、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì);路云，女，博士，副教授（通訊作者）。