Uncut Roux-en-Y 與Roux-en-Y 消化道重建對遠端胃癌根治術后療效及安全性的Meta 分析＊

魯文君，程 平，周 興，馬國剛，聶 蓬

（甘肅省武威市腫瘤醫(yī)院消化病院區(qū)胃外科，甘肅 武威 733000）

在全球胃癌(Gastric Cancer，GC)是具有較高發(fā)病率及死亡率的惡性腫瘤之一，它是導致癌癥性死亡的第二位疾病，5 年生存率不足50%[1-2]。目前GC的治療仍然是以手術為主，放化療、分子靶向治療為輔的綜合治療，如何提高GC 患者術后生活質量，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，受到專業(yè)醫(yī)師越來越多的關注，其中消化道的重建方式的選擇成為焦點，其也是影響GC 患者術后生活質量的重要因素之一[3-4]。目前針對遠端胃癌(Distal Gastric Cancer，DGC)術后消化道的重建，在胃腸道領域存在較大的爭議[5]。國內外有多項研究比較了全腹腔遠端胃切除吻合術（Uncut Roux-en-Y）和膽總管囊腫空腸吻合術（Rouxen-Y）重建對DGC 的治療有效性及安全性的報道，但他們研究的結果不完全一致，為此，本研究旨在采用Meta 分析的方法對國內外研究結果進行系統(tǒng)評價，因相關隨機對照試驗較少，選擇病例對照試驗進行分析，以為臨床治療DGC 選擇胃腸道重建提供決策。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

全面檢索PubMed、EMBASE、The Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫、中國期刊全文數據庫（CNKI）、中文科技期刊數據庫，同時檢索在研研究和相關學術組織網站，檢索截止日期為2019 年12 月31 日，文獻語種限定為中文和英文，英文檢索詞為：“distal gastrectomy”“ radical gastrectomy”“ Uncut Roux-en-Y”“ Roux-en-Y”，中文檢索詞：“胃癌根治術”“遠端胃切除”“非離斷性Roux-en-Y”“ Roux-en-Y”，簡單檢索用布爾邏輯運算連接檢索詞，所有檢索策略通過多次預檢索后確定。

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）研究類型：Uncut Roux-en-Y 和Roux-en-Y 重建對DGC 的臨床病例對照試驗。（2）研究對象：經病理證實是DGC 的患者。（3）干預措施：試驗組：Uncut Roux-en-Y（U-RY）組，對照組：Roux-en-Y（RY）組。（4）測量指標：圍手術期指標（手術時間，術中出血量，術后住院時間）；術后并發(fā)癥（Roux 潴留綜合征、反流性胃炎，胃排空延遲，十二指腸殘端漏或吻合口瘺，吻合口出血、吻合口狹窄）。

排除標準：（1）摘要、病例報告、文獻綜述、專家意見、基礎研究及動物實驗。（2）無可用數據或無全文的研究。（3）包括全胃切除患者的研究。（4）包括胃良性疾病患者的研究。

1.3 資料提取

兩位研究者獨立閱讀所獲文獻題目和摘要，在排除明顯不符合納入標準的試驗后，對可能符合納入標準的試驗閱讀全文，以確定是否真正符合納入標準。兩位研究者交叉核對納入試驗的結果，對有分歧而難以確定其是否納入的試驗，通過討論或由第三研究者決定其是否納入。

1.4 質量評價

病例對照研究的方法學質量評價由兩名研究人員按照Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表，通過三大塊共8 個條目進行方法學質量評價[6]。NOS 對文獻質量的評價采用了星級系統(tǒng)的半量化原則，滿分為9 顆*，文獻評分0～4 顆* 為低質量，5～9 顆*為高質量的。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用STATA12.1 統(tǒng)計軟件進行Meta 分析。納入文獻之間是否存在異質性運用Q 檢驗進行，無異質性（P＞0.1，I2≤50%）選擇固定效應模型，如果存在異質性（P＜0.1，I2＞50%）則選擇隨機效應模型。計數資料采用優(yōu)勢比(Oddsratio，OR)作為療效分析統(tǒng)計量，計量資料采用加權均數差（Weighted Mean Difference，WMD）進行分析。各效應量以95% 置信區(qū)間（Confidence Interval，CI）表示。敏感性分析通過逐個剔除單個納入研究評估這一研究對合并效應量的影響。通過漏斗圖法（Funnel Plot）分析以及采用Egger 檢驗分析發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 研究資料的基本情況

最初共檢索到386 篇文獻，中文文獻232 篇，英文文獻154 篇。閱讀題目和摘要后排除不符合納入標準文獻224 篇，剩下難以判斷的通過查閱全文排除151 篇，最終納入11 篇文獻[7-17]，其中包括U-RY組523 例，RY 組416 例（見圖1）。納入文獻中有10篇研究對象為中國人群，有1 篇研究對象為韓國人群。有9 篇全腹腔鏡或腹腔鏡輔助下遠端胃癌根治術，有2 篇是開放遠端胃癌根治術。全文獻質量評價均為5 顆*以上，為高質量病例-對照研究，見表1。

圖1 文獻篩查流程圖

表1 納入文獻基本特征

續(xù)表

2.2 Meta 分析結果

2.2.1 圍手術期結果評價

手術時間：有9 篇文獻報道，共納入835 例患者，U-RY 組為474 例，RY 組為361 例。異質性分析顯示：各研究之間有統(tǒng)計學異質性（P=0.004，I2=64.3%），所得數據采用隨機效應模型進行Meta 分析。Meta 分析結果顯示：U-RY 組的手術時間較RY 組短，其差異有統(tǒng)計學意義[WMD：－0.27，95%CI，（－0.52,－0.03）P=0.026]。

術中出血量：有10 篇文獻報道，共納入839 例患者，U-RY 組為473 例，RY 組為366 例。異質性分析顯示：各研究之間有統(tǒng)計學異質性（P=0.000，I2=79.2%），所得數據采用隨機效應模型進行Meta 分析。Meta 分析結果顯示：U-RY 組的術中出血量較RY 組少，其差異有統(tǒng)計學意義[WMD：－0.39，95%CI，(－0.71,－0.06) P=0.020]。

住院時間：有11 篇文獻報道，共納入939 例患者，U-RY 組為523 例，RY 組為416 例。異質性分析顯示：各研究之間有統(tǒng)計學異質性（P=0.000，I2=91%），所得數據采用隨機效應模型進行Meta 分析。Meta 分析結果顯示：U-RY 組的住院時間較RY 組短，其差異有統(tǒng)計學意義[WMD：－0.20，95%CI，（－0.59,－0.20）P=0.333]。

2.2.2 術后并發(fā)癥結果評價

十二指腸殘端瘺和吻合口瘺：有2 篇文獻報道，共納入150 例患者，U-RY 組為80 例，RY 組為70 例，有3 篇文獻報道，共納入217 例患者，U-RY組為114 例，RY 組為103 例。異質性分析顯示：I2=0%，各研究之間無統(tǒng)計學異質性，所得數據采用固定效應模型進行Meta 分析，U-RY 組和RY 組在十二指腸殘端瘺發(fā)生率[OR：1.19，95%CI，（0.12,11.57）P=0.890]和吻合口瘺發(fā)生率[OR：2.24，95%CI，（0.35,12.25）P=0.372]上無差別，其差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

吻合口出血和吻合口狹窄：有4 篇文獻報道，共納入400 例患者，U-RY 組為253 例，RY 組為147例，有5 篇文獻報道，共納入501 例患者，U-RY 組為307 例，RY 組為194 例。異質性分析顯示：I2=0%，各研究之間無統(tǒng)計學異質性，所得數據采用固定效應模型進行Meta 分析，U-RY 組和RY 組在吻合口出血發(fā)生率[OR：2.22，95%CI，（0.70,7.08）P=0.176]和吻合口狹窄發(fā)生率[OR：1.17，95%CI，（0.34,4.02）P=0.802]上無差別，其差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 U-RY 組與RY 組短期并發(fā)癥的Meta 分析

Roux 潴留綜合征：有7 篇文獻報道，共納入715例患者，U-RY 組為408 例，RY 組為307 例。異質性分析顯示：各研究之間有統(tǒng)計學異質性（P=0.043，I2=53.9%），所得數據采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta 分析結果顯示：U-RY 組的RSS 的發(fā)生率較RY 組低，其差異有統(tǒng)計學意義[OR：13.81，95%CI，(3.91,48.79）P=0.000]。

胃排空延遲：有7 篇文獻報道，共納入728 例患者，U-RY 組為400 例，RY 組為328 例。異質性分析顯示：各研究之間有統(tǒng)計學異質性（P=0.053，I2=51.7%），所得數據采用隨機效應模型進行Meta 分析。Meta 分析結果顯示：U-RY 組的胃排空延遲發(fā)生率較RY 組低，其差異有統(tǒng)計學意義[OR：3.09，95%CI，(1.12,8.56）P=0.030]。

反流性胃炎：有8 篇文獻報道，共納入805 例患者，U-RY 組為444 例，RY 組為361 例。異質性分析顯示：各研究之間無統(tǒng)計學異質性（P=0.922，I2=0%），所得數據采用固定效應模型進行Meta 分析。Meta 分析結果顯示：U-RY 組和RY 組在反流性胃炎發(fā)生率上無差別，其差異無統(tǒng)計學意義[OR：1.66，95%CI，(0.90,3.04）P=0.103]。

2.3 發(fā)表偏移分析

針對各基因模型分別采用漏斗圖及Egger 回歸法進行量化分析，結果均未見發(fā)表偏移。其中U-RY組與RY 組的住院時間P 值為0.785，Egger 回歸圖如圖2 所示。

圖2 住院時間相關文獻Egger 回歸圖

3 討論

DGC 術后消化道重建經歷多年的發(fā)展，以最大限度的保留胃腸功能，減少并發(fā)癥為前提，重建方式得到不斷的改進、增多[18]。畢I（B-I）式及畢Ⅱ（B-Ⅱ）式吻合術是傳統(tǒng)的DGC 術后消化道重建方式[19]。B-I 式消化道重建制約因素較多，有一定的局限性，手術可控性、安全性認可度不高，適用于較早期的病例[20]。B-Ⅱ術消化道重建吻合后，胃腸道正常解剖關系發(fā)生了改變，術后胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率較高[21,22]。目前隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，手術器械不斷開發(fā)，對DCG 術后消化道重建有新的認識，傳統(tǒng)的Rouxen-Y 吻合和Uncut Roux-en-Y 吻合成為DGC 根治術術后消化道重建的兩種主要方式。本研究納入11篇病例對照研究對Roux-en-Y 吻合和Uncut Rouxen-Y 吻合的有效性及安全性進行Meta 分析。

本研究分析結果提示：（1）圍手術期指標：手術時間、術中出血量、住院時間結果分析，其中OR 值分別為：－0.27、－0.39、－0.20 均為負值小于1，P 值均小于0.05，這說明U-RY 組均優(yōu)于RY 組。在U-RY重建的手術過程中，不需要分離空腸系膜，處理腸系膜血管，并且不離斷只閉合近端空腸，保留了空腸的完整性[23]，這與RY 重建相比，手術步驟簡化，從而明顯降低出血的風險，減少出血量，手術時間也得到縮短[24]。由于U-RY 重建在術中保留了完整的空腸，也就是保留了腸道功能的完整性，術后進食半流質的時間也得到了縮短[25]，故住院時間較RY重建短?？梢妰山M的圍手術期指標方面差異是明顯的。（2）對十二指腸殘端瘺、吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄四個指標分析，U-RY 組與RY 組無明顯差別。一是U-RY 重建與RY 重建兩種消化道重建方式最終都是殘胃和空腸的吻合[26]，二是兩種重建方式很好地降低了吻合口張力及十二指腸殘端壓力[27]。這與Sun 等[28]的報道是相一致的。（3）對RSS、胃排空延遲、反流性胃炎三個指標分析，表明RSS、胃排空延遲U-RY 組均優(yōu)于RY 組，反流性胃炎在U-RY 組與RY 組無明顯差別。在以前的研究中[29]提到，保留十二指腸起搏電位傳導的連續(xù)性就可以防止RSS 發(fā)生，U-RY 重建不切斷空腸，空腸的神經、肌肉正常的電信號與十二指腸起搏電位保持著連續(xù)性，使腸道順向蠕動，減輕胃內容物的潴留，RY 吻合切斷了空腸，空腸出現異常電位，并且多數向十二指腸方向傳遞，導致Roux 腸袢逆向蠕動而引起胃排空延遲。針對反流性胃炎的發(fā)生，據U-RY重建與RY 重建兩種重建方式的特點，都能將十二指腸內容物直接進入空腸，減少進入殘胃的機會[30]，從而反流性胃炎的發(fā)生率在兩種重建方式中得到有效控制。

本研究與先前多個相關Meta 分析相比較，筆者全面檢索了中外文數據庫，納入的樣本量最大，故論證程度也較高。但本研究中有明顯的局限性，主要表現在：（1）納入研究均為病例對照研究，文獻質量相對較低，Meta 分析二次研究受限于原始研究固有的偏倚和缺陷。（2）納入的研究中主要是中國的文獻報道，只有一篇是韓國的研究，故本研究結果不適合其他國家。（3）納入的研究中給予的干預措施沒有統(tǒng)一的標準，可能會影響結果的內在真實性。（4）本研究所有的測量指標都受制于醫(yī)師的學習曲線及臨床經驗，大部分研究均未提及實施者是否熟練掌握了手術技術。

4 結論

DGC 根治術后U-RY 消化道重建手術時間短，術中出血量少、住院時間短RSS、胃排空延遲發(fā)生率低，本研究結果還需要大樣本、高質量的研究來證實。