針灸治療神經(jīng)根型頸椎病的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta 分析＊

楊世寧 ,高 翔 ,姚 勇 ,王 瑋 ,馬潤(rùn)霞

（1.白銀市第三人民醫(yī)院，甘肅 白銀 730900；2.甘肅省會(huì)寧縣中醫(yī)院，甘肅 會(huì)寧 730700）

神經(jīng)根型頸椎病（Cervical Spondylotic Radiculopathy，CSR）主要是由于頸椎椎間盤退變、突出，椎體周圍骨贅形成以及運(yùn)動(dòng)節(jié)段的不穩(wěn)定等原因，在椎管內(nèi)或椎間孔處刺激和壓迫頸部神經(jīng)根，導(dǎo)致受累神經(jīng)根支配區(qū)域內(nèi)一定程度的麻木、疼痛，感覺(jué)缺失和功能障礙的綜合征，是頸椎病中最常見的類型之一[1]。神經(jīng)根型頸椎病在中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)無(wú)對(duì)應(yīng)的名稱,相應(yīng)描述散見于“痹證”“項(xiàng)強(qiáng)”“頭痛”“頸筋急”“頸肩痛”“項(xiàng)痹病”等范疇。雖然，目前沒(méi)有關(guān)于神經(jīng)根型頸椎病的詳細(xì)流行性病學(xué)數(shù)據(jù)，但一項(xiàng)歐洲的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)在5 992 名神經(jīng)根型頸椎病患者中有80 人接受手術(shù)治療，即每10 萬(wàn)人中有1.6人因神經(jīng)根型頸椎病進(jìn)行手術(shù)治療。隨著我國(guó)人口老齡化，CSR 患者也在逐年增多，且嚴(yán)重影響人們的日常生活[2]。

神經(jīng)根型頸椎病的治療目的主要是緩解疼痛，提高生活質(zhì)量[3]，針灸作為傳統(tǒng)而又廣泛使用的治療方法,具有溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、散寒止痛的功能。大量臨床研究報(bào)道針灸對(duì)神經(jīng)根型頸椎病的頸肩和上肢麻木、疼痛都有很好的療效。目前，缺乏有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持上述觀點(diǎn)。本研究納入針灸治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析,以評(píng)估針灸對(duì)神經(jīng)根型頸椎病患者的臨床療效，為將來(lái)針灸治療神經(jīng)根型頸椎病臨床指南的制定提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 研究資料及方法

1.1 檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)CNKI、Wangfang database、VIP、PubMed database、Embase database、Web of science及Cochrane library 中，2020 年5 月以前有關(guān)電針治療神經(jīng)根型頸椎病臨床研究的文獻(xiàn)。中文檢索詞包括：頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、頸肩痛、針灸、針刺、電針、電針治療、臨床研究、隨機(jī)等；英文檢索詞：cervical spondylosis、cervical spondylotic radiculopathy、nerve root cervical vertebrasickness 和acupuncture、needle、electro-acupuncture、electro-acupuncture therapy、clinical trial、randomized controlled trial 等。

1.2 文獻(xiàn)篩選

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）疾病診斷明確，神經(jīng)根型頸椎病的定義符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]或2015 神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化研究專家組共識(shí)[5]；2）治療組的干預(yù)方式以針灸為主，包括單純針刺、電針、溫針，對(duì)照組不包括針灸治療；3）屬于臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究；4）觀察指標(biāo)至少包括視覺(jué)疼痛評(píng)分量表（VAS）；5）數(shù)據(jù)完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）交叉隨機(jī)設(shè)計(jì)或隨機(jī)方案不正確；2）綜述類文獻(xiàn)；3）研究無(wú)法提取數(shù)據(jù)；4）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn)；5）非中文或英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法

由兩名評(píng)價(jià)員按照Cochrane 手冊(cè)RCT 臨床實(shí)驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具[6]評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。主要從以下6 個(gè)方面進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)：①隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法；②是否進(jìn)行隨機(jī)化隱藏；③是否使用盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；⑤是否選擇性報(bào)告結(jié)果；⑥其他偏倚可能。不一致的地方由雙方協(xié)商取得一致意見，無(wú)法取得一致時(shí)由第3 位評(píng)價(jià)者仲裁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane 國(guó)際協(xié)作組織提供的Review Manager 5.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（Relative Risk，RR），計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（Weighted Mean Difference，WMD），兩者均以95%可信區(qū)間（Confidence Intervals，CI）表示。本研究采用Cochrane Q 檢驗(yàn)異質(zhì)性，I2<50%時(shí)，表示異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型（Fixed Effects Model）進(jìn)行Meta 分析；I2>50%時(shí)，表示異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型（Random Effects Model）進(jìn)行Meta 分析，并亞組分組分析異質(zhì)性原因。采用倒漏斗圖（Funnel Plot）分析潛在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)4 929 篇。其中，CNKI 數(shù)據(jù)庫(kù)檢索出2 239 篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)檢索出1 555 篇，維普（VIP）數(shù)據(jù)庫(kù)檢索出535 篇，PubMed 檢索出286篇，Cochrane library 檢索出186 篇,Embase 檢索出114 篇，Web of Science 檢索出14 篇。通過(guò)Endnote軟件查重，閱讀題目、摘要及全文，共剔除4 886 篇不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)或療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、隨機(jī)方法錯(cuò)誤、組間不均衡、一稿兩投等文獻(xiàn)，最后納入43 篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)[7-49]，其中中文文獻(xiàn)41 篇，英文文獻(xiàn)2篇，共納入觀察對(duì)象3 207 例，其中治療組1 614例，對(duì)照組1 593 例。檢索流程如圖1 所示。

圖1 檢索流程圖

2.2 納入研究的基本特征

所有納入研究均為隨機(jī)對(duì)照研究，報(bào)告基線平衡，納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表1

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入研究均報(bào)道為隨機(jī)對(duì)照研究，除1 項(xiàng)研究對(duì)隨機(jī)分組情況描述模糊外，其他研究均對(duì)隨機(jī)分組情況做了詳細(xì)描述，所有的研究未實(shí)施隨機(jī)隱藏或描述不清，基本上所有研究未實(shí)行盲法過(guò)程，同樣，所有納入研究均為報(bào)道臨床注冊(cè)情況，故無(wú)法判斷結(jié)局報(bào)道是否存在偏倚，結(jié)果如圖2 所示。

圖2 各納入研究偏倚情況

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 VAS 評(píng)分結(jié)果

共納入43 個(gè)研究，包含3 207 例患者，針灸組與非針灸組VAS 評(píng)分[50-51]如圖3 所示。這43 個(gè)RCT 研究結(jié)果之間異質(zhì)性較大（I2=96.6%,P<0.000 01）?？紤]可能與對(duì)照組治療方法的不同有關(guān)，按照對(duì)照組的治療方法不同分為三個(gè)亞組比較，即針灸與推拿手法亞組比較、針灸與牽引亞組比較和針灸與藥物亞組比較，三組亞組的異質(zhì)性分別為（I2=37%,P=0.03）、（I2=0%,P=0.99）、（I2=0%,P=0.99）。根據(jù)固定效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示針灸組與對(duì)照組在改善VAS評(píng)分的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=-0.98；95%CI（-1.06，-0.91 ）］。在進(jìn)行亞組分析時(shí)，針灸對(duì)推拿手法比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果為 ［SMD=-1.01；95%CI（-1.10，-0.92 ）］，針灸與牽引亞組比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果為［SMD=-0.47；95%CI（-0.65，-0.29）］，針灸與藥物比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果為［SMD=-1.55；95%CI（-1.77，-1.34 ）］。結(jié)果表明針灸療法對(duì)神經(jīng)根型頸椎病患者的VAS 分?jǐn)?shù)改善優(yōu)于非針灸組。

圖3 VAS 評(píng)分森林圖

2.4.2 功能評(píng)分結(jié)果

根據(jù)日本學(xué)者田中靖久提出的癥狀體征和功能狀態(tài)積分量表對(duì)患者的病情進(jìn)行綜合評(píng)定[52],共納入4 個(gè)研究，包含254 例患者，其中治療組120 例，對(duì)照組134 例。針灸組與非針灸組功能評(píng)分Meta 分析如圖4 所示,四項(xiàng)RCTs 研究結(jié)果之間異質(zhì)性較大（I2=78%,P=0.003）。因研究數(shù)較少，無(wú)法進(jìn)行亞組分析，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Meta 分析顯示針灸組與對(duì)照組在改善功能評(píng)分的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD=1.12；95%CI（0.85，1.39）］，提示針灸療法對(duì)神經(jīng)根型頸椎病患者的功能改善優(yōu)于非針灸組。

圖4 田中靖久評(píng)分森林圖

2.5 發(fā)表偏倚

納入的研究對(duì)象漏斗圖提示基本呈對(duì)稱分布，因本研究進(jìn)行了深入細(xì)致的檢索，將中文碩士，博士論文庫(kù)符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文章也納入研究，發(fā)表偏移可能性較低，如圖5 所示。

圖5 發(fā)表偏倚漏斗圖

2.6 敏感性分析

本研究采取逐一替換的方式進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)逐一替換后不影響Meta 分析結(jié)果。更換統(tǒng)計(jì)模式后，Meta 分析結(jié)果穩(wěn)定，說(shuō)明敏感性低，分析結(jié)果穩(wěn)定可靠。

3 討論

本研究共納入43 篇隨機(jī)對(duì)照研究，并對(duì)所有研究進(jìn)行了納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的篩選，所有的文獻(xiàn)均描述為隨機(jī)對(duì)照研究，但仍有部分文獻(xiàn)未對(duì)隨機(jī)分組方法及隨機(jī)隱藏進(jìn)行詳細(xì)描述。幾乎所有的研究均未實(shí)行盲法過(guò)程，分析可能與針灸研究本身的特點(diǎn)有關(guān)，所有的針灸操作均為醫(yī)生患者1 對(duì)1進(jìn)行，且在操作過(guò)程中需詢問(wèn)患者感受，因此，增加了盲法難度，需在今后研究中改進(jìn)研究設(shè)計(jì)方案，提高證據(jù)等級(jí)。因?yàn)樗械呐R床研究均未提前進(jìn)行臨床研究注冊(cè)，本研究無(wú)法判斷是否充分報(bào)告了結(jié)局指標(biāo)以及是否進(jìn)行了選擇性報(bào)告，提示在今后的臨床研究中應(yīng)注重臨床研究注冊(cè)。

此次研究所納入文獻(xiàn)量是所有進(jìn)行神經(jīng)根型頸椎病Meta 分析中最多的，且本研究按照對(duì)照組治療方式的不同進(jìn)行了亞組分析，為臨床提供了更為可靠的循證資料。研究結(jié)果表明在保守治療神經(jīng)根型頸椎病中，針灸療法在改善患者疼痛、提高患者功能方面對(duì)比非針灸療法有顯著的優(yōu)勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)既往也有學(xué)者對(duì)針灸治療神經(jīng)根型頸椎病進(jìn)行了系統(tǒng)綜述及Meta 分析[53]，但納入研究文獻(xiàn)較少，所涉結(jié)局指標(biāo)僅僅為有效率，且對(duì)照組治療方法單一，異質(zhì)性較高；研究納入研究文獻(xiàn)量大，漏斗圖提示基本對(duì)稱，發(fā)表偏倚可能性較小，在進(jìn)行異質(zhì)性分析時(shí)，依據(jù)對(duì)照組治療方法的不同采用亞組分析，發(fā)現(xiàn)在亞組中分析時(shí)異質(zhì)性很低，為效應(yīng)量的合并提供了充分的證據(jù)。研究中未將整體治療效果及有效率評(píng)價(jià)作為結(jié)局指標(biāo)，因在篩選文獻(xiàn)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)對(duì)整體評(píng)價(jià)效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，且評(píng)價(jià)過(guò)程描述不清，故未將整體治療效果評(píng)價(jià)作為結(jié)局指標(biāo)。

本研究將視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）及田中靖久評(píng)分作為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析。疼痛評(píng)價(jià)涉及患者主觀感受，客觀評(píng)價(jià)較為困難。目前，大量的臨床研究均將VAS 評(píng)分量表作為衡量患者疼痛標(biāo)準(zhǔn)的方法。研究認(rèn)為如果量表評(píng)分在治療后降低20%或以上,即具有臨床意義[54]。神經(jīng)根型頸椎病主要表現(xiàn)為頸項(xiàng)及肩背上肢的麻木和疼痛，因此對(duì)疼痛的緩解是醫(yī)生和患者共同面對(duì)的訴求[55]。

大量研究表明，針灸通過(guò)刺激頸部組織能夠降低神經(jīng)末梢的興奮性，放松緊張痙攣的肌肉；同時(shí)，擴(kuò)張周圍血管以改變局部微循環(huán)缺血缺氧的病理狀態(tài)，緩解局部組織的炎癥和水腫，從而恢復(fù)頸部正常的生物力學(xué)平衡狀態(tài)，減輕頸肩部痛患者的癥狀，改善患者的功能活動(dòng)[56]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[57]證明，針灸通過(guò)提高神經(jīng)組織內(nèi)5 羥色胺的含量來(lái)提高痛閾從而緩解疼痛。本研究所納入的43 個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照研究通過(guò)對(duì)比針灸療法與非針灸療法（推拿手法、牽引療法、藥物治療），證明針灸治療可以明顯改善神經(jīng)根型頸椎病患者的VAS 評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與之前的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果相一致，表明針灸療法可以有效緩解神經(jīng)根型頸椎病患者的疼痛癥狀。

本研究將田中靖久評(píng)分作為神經(jīng)根型頸椎病功能評(píng)估的結(jié)局指標(biāo)，田中靖久功能量化評(píng)分表分別從臨床癥狀、工作和生活能力、體征試驗(yàn)、感覺(jué)、肌力、腱反射等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，能夠?qū)颊哂嗅槍?duì)性地進(jìn)行頸部功能、癥狀體征等方面評(píng)估，具有可靠性、實(shí)用性、一致性和有效性等特點(diǎn)。大量研究將其作為神經(jīng)根型頸椎病的評(píng)價(jià)指標(biāo)。通過(guò)Meta 分析本研究所納入的4 個(gè)研究表明：針灸治療在改善神經(jīng)根型頸椎病患者的功能方面明顯優(yōu)于非針灸療法組，提示針灸療法可以明顯改善神經(jīng)根型頸椎病患者頸肩部及上肢的功能狀態(tài)。

本研究所納入的文獻(xiàn)中，未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)的報(bào)道，說(shuō)明針灸療法治療神經(jīng)根型頸椎病具有較高的安全性。納入的43 篇文獻(xiàn)均缺乏對(duì)患者的長(zhǎng)期隨訪，部分文獻(xiàn)最長(zhǎng)的隨訪時(shí)間為半年，因此，尚無(wú)法判斷針灸治療神經(jīng)根型頸椎病的遠(yuǎn)期療效。所有納入的研究樣本量較少，且缺乏臨床注冊(cè)及盲法過(guò)程，提示在今后的研究中應(yīng)進(jìn)行大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，為針灸治療神經(jīng)根型頸椎病提供更加有力的循證證據(jù)。